第十二章 活血化瘀藥
第一節(jié) 概述
一、中醫(yī)傳統(tǒng)理化
定義：活血化瘀藥是指具有疏通血脈、祛除瘀血作用，用以治療血瘀證的藥物。
功效：疏通血脈、祛除瘀血。
適應證：血瘀證。
按作用程度分為和血、活血、破血三類。和血類藥系指有養(yǎng)血、和血脈作用者，包括當歸、丹參、生地、雞血藤、赤芍等；活血類藥系指有作用者，包括川芎、蒲黃、紅花、牛膝、延胡索等；破血類藥系指有破血消瘀、攻堅作用者，包括水蛭、桃仁、土鱉蟲等。
二、血瘀證的本質(zhì)
1、按中醫(yī)的認識，血行應“如水之流”，“行有經(jīng)紀”，如血行失去了“如水之流”的正常之度，而變?yōu)椤把涣鳌被颉把鼊t不通”或失去了其“行有經(jīng)紀”的正常之度，而變?yōu)椤把粴w經(jīng)”或“離經(jīng)之血”都屬于血瘀證。在臨床上主要是以疼痛、腫塊、瘀斑為主要特征�；钛鼍褪鞘寡惺Ф然謴驼�。
中醫(yī)學認識：血在脈中循行，正常之度時或如水之流，或行有經(jīng)紀，當血瘀時或血凝而不流，血泣則不通，或血不歸經(jīng)，離經(jīng)之血。稱為血瘀證。
現(xiàn)代認識：研究表明血瘀證是一個與血液循環(huán)障礙有關(guān)的病理過程。
主要表現(xiàn)在以下幾個方面
1)血液流變學異常
血液流變學是一專門研究血液和其組成成分流動變形規(guī)律的科學。
血瘀證患者常有“濃、粘、凝、聚”的血液流變學異常。
濃：指血液的濃度增高，表現(xiàn)為血球壓積增加，血漿蛋白、血脂濃度增高。
粘：指血液粘稠，表現(xiàn)為全血及血漿粘度增加。
凝：指血液凝固性增加，表現(xiàn)為血漿纖維蛋白原含量增加，凝血速度加快。
聚：指血細胞聚集性增加，表現(xiàn)為紅細胞和血小板在血漿中電泳緩慢，血小板凝集性增高，紅細胞沉降率加快。
由于此種種變化，故血瘀證患者血液運行不暢，易致血栓形成，血管栓塞。
2)微循環(huán)障礙
微循環(huán)一般是指微動脈與微靜脈間的循環(huán)。主要功能是進行物質(zhì)交換。
現(xiàn)代研究表明：血瘀患者一般均有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如微血流緩慢和瘀滯，甚至血管內(nèi)凝血，微血管變形（管襻扭曲、畸形、頂端擴張等)；微血管周圍滲血和出血；微血管縮窄或閉塞等。
3)血流動力學異常：多表現(xiàn)為某器官或某部位的循環(huán)障礙，血管狹窄或閉塞，血流量降低。
三、主要藥理作用
1、改善血液流變學
血瘀證常有“濃、粘、凝、聚”的血液流變學異常，活血化瘀藥如丹參、川芎、紅花等均可調(diào)節(jié)血液流變性，改善血液的“濃、粘、凝、聚”的傾向等作用。
2、調(diào)節(jié)微循環(huán)zxtf.net.cn/jianyan/
1)改善微血流：表現(xiàn)為流動緩慢的血流加速，這可能是由于改善了血液流變學特性間接產(chǎn)生的。
2)改善微血管形態(tài)：表現(xiàn)為解除微血管痙攣，減輕微循環(huán)內(nèi)紅細胞的瘀滯和匯集，使微血管襻頂瘀血減少或消失，微血管輪廓清晰，形態(tài)趨向正常。
3)毛細血管通透性降低，微血管周圍滲血減少或消失。
3、改善血流動力學
活血化瘀藥一般都有擴張外周血管，增加器官血流量作用。各種活血化瘀藥擴張血管的主要部位不同。
破血散結(jié)類：穿山甲、水蛭、莪術(shù)、桃仁擴張股動脈作用最強。
養(yǎng)血活血類：川芎、紅花、當歸、赤芍、丹參、延胡索對冠脈擴張最為突出，具有增加冠脈血流量作用，抗心絞痛。
4、抗血栓形成
血栓形成過程，首先是血小板聚集形成血小板血栓，隨后啟動凝血機制，在各種凝血因子參與下，形成纖維蛋白，最終導致血栓形成。其主要步驟：
動脈管壁內(nèi)膜損害→血小板粘著→ADP釋放→血小板聚集→纖維蛋白形成→ 血栓
在血栓形成過程中，血小板聚集是關(guān)鍵。研究表明血小板聚集功能與環(huán)核苷酸系統(tǒng)、前列腺素系統(tǒng)均有密切關(guān)系。 5、其他：
1)抗動脈粥樣硬化
2)抗炎
3)鎮(zhèn)痛
4)加強子宮收縮
5)影響結(jié)締組織代謝，使膠原組織疏松化
6)抗腫瘤
四、常用實驗方法
1、器官血流量和血流動力學
1)器官血流量：腦血流量 冠脈血流量 CO 腎血流量
電磁流量計法、多普勒超聲血流法、染料稀釋、放射微球法
2)心功能及血流動力學、心率、平均動脈壓（舒張壓+1/3脈壓
CO（心輸出量)、心指數(shù)=CO（L/min)/體表面積（m2)
總外周阻力=血壓/CO
dp/dtmax Wp WEDP（前負荷)
2、微循環(huán)觀察
指標：
微血管管徑：根據(jù)管徑的變化，可判斷血管擴張和收縮程度。
微血管流速
流態(tài)：反映了血流速度和紅細胞聚集狀態(tài)。分四級：0級為直線狀，Ⅰ級為虛線狀，Ⅱ級為粒狀，Ⅲ級為瘀滯狀。
血色：可反映缺氧及供氧情況，正常為鮮紅色，缺氧時暗紅色或紫紅色。
微血管周圍變化：主要觀察是否有滲出和出血現(xiàn)象，以反映微血管壁通透性和完整性。
*模型：
右旋糖酐造型法：家兔，靜脈注入10%高分子右旋糖酐等滲鹽水溶液15ml/kg，3分鐘內(nèi)推注完畢，10分鐘可形成微循環(huán)障礙及血液流變學異常，可維持12—24小時。
3、血液流變學
指標：
1)粘度：是液體粘性的量度（粘度計)
全血比粘度=全血粘度/水的粘度
2)紅細胞壓積（HCT)：一定體積的血液中紅細胞總體積除以血液體積稱為紅細胞壓積。
3)紅細胞沉降率（血沉)：紅細胞在一小時內(nèi)下沉的距離來表示紅細胞沉降的速度。
4)紅細胞電泳時間：紅細胞聚集和分散同其表面所帶負電荷的多少有關(guān)，提高紅細胞表面的負電荷密度，則紅細胞之間的同種負電荷靜電排斥力增大，紅細胞處于分散狀態(tài)。
紅細胞電泳技術(shù)是應用顯微鏡直接觀察懸浮于溶液中的細胞在外加直流電場作用的移動，并根據(jù)移動的方向（向正極或負極)來測定表面電荷的性質(zhì)。根據(jù)移動的速率來判斷細胞表面電荷密度的高低。細胞在外加電場的移動速度，一般用電泳時間來表示。電泳時間愈短，細胞表面電荷密度愈高，越不易聚集。
第二節(jié) 常用藥物
丹參
[傳統(tǒng)理論概述]
本品為唇形科鼠尾草屬植物丹參Salvia miltiorrhiza Bge的根。
性微寒、味苦，歸心、心胞、肝經(jīng)。
主要功效：活血化瘀、養(yǎng)血安神、涼血消癰、排膿生肌 古有“一味丹參，功同四物”之說。
[化學成分]
脂溶性：二萜醌類、丹參酮Ⅰ、丹參酮ⅡA*、丹參酮ⅡB、隱丹參酮*、羥基丹參酮ⅡA、丹參酸甲酯
[藥理作用]
1、對心血管系統(tǒng)的影響
1)擴張冠脈，開放側(cè)枝循環(huán)，抗心絞痛
機制：與阻滯內(nèi)流和抗鈣調(diào)蛋白作用有關(guān)。
2)改善微循環(huán)：對右旋糖酐所致微循環(huán)障礙家兔丹參注射液可顯著增加毛細血管網(wǎng)交點數(shù)，加速血流，從而嫌加局部循環(huán)的血液灌流。
成分：丹參素
2、對血液系統(tǒng)的作用
1)改善血液流變學
對冠心病患者可降低血漿粘度、紅細胞壓積，縮短紅細胞電泳時間，增加紅細胞變形能力。
2)抑制血小板聚集
丹參及成分丹參素、丹參酮ⅡA均能抑制ADP誘導的血小板聚集。
機理：抑制血小板內(nèi)磷酸二酯酶活性，使cAMP增加，減少了TXA2的合成與釋放。
3)溶栓作用：丹參具有激活纖溶酶原的作用，促進纖維蛋白轉(zhuǎn)化為裂解產(chǎn)物，產(chǎn)生溶栓作用。
3、抗菌、消炎作用
1)抗菌：體外抑菌試驗表明，對金黃色葡萄球菌及其耐藥菌，人型結(jié)核菌、皮膚真菌均有較強的抑制作用。
抗菌成分：隱丹參酮
2)抗炎：尤其是在炎癥早期，減少炎癥滲出。
4、中樞安定作用：丹參對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯抑制作用。實驗證明可抑制小鼠自發(fā)活動，延長環(huán)已巴比妥催眠時間。
5、耐缺氧：丹參酮ⅡA磺酸鈉可顯著延長或提高小鼠常壓、缺氧和低壓缺氧下的存活時間。
6、保肝作用：
丹參對急性肝損傷有明顯防治作用，可抑制或減輕肝細胞變性壞死及炎癥反應。其機理與改善肝內(nèi)微循環(huán)有關(guān)。
7、調(diào)節(jié)組織的修復與再生：一方面促進組織的修復與再生，另一方面對過度增生的纖維母細胞有抑制作用：如治療硬皮病。
[歸納總結(jié)]
丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng)、清心除煩之功效與抗心肌缺血、抗腦缺血、抗血栓、改善微循環(huán)、促進組織的修復與再生，以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等多種藥理作用有關(guān)。丹參的有效成分丹參酮、丹參素是其發(fā)揮藥理作用的重要物質(zhì)基礎。
[現(xiàn)代應用]
1、冠心病
2、腦缺血
4、肺心病
5、其他：結(jié)節(jié)性紅斑、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓閉塞性脈管炎、宮外孕等。
[不良反應]
[體內(nèi)過程]——丹參酮ⅡA
分布：全身分布，肝*、膽囊、并可透過血腦屏障
排泄：膽汁（70%)，部分從尿排出。
川芎
[傳統(tǒng)理論概述]
本品為傘形科植物川芎Ligusticum wallichii Franch的根莖。
味辛、性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)。
主要功效：活血行氣、祛風止痛、祛風燥濕。
主治中風頭痛、風濕痹證、血瘀氣滯、瘡瘍腫痛、月經(jīng)不調(diào)。
[化學成分]
揮發(fā)油、生物堿、酚性成分
生物堿：四甲基吡嗪（川芎嗪)
酚性成分：阿魏酸
[藥理作用]
1、對心肌收縮力的影響
對心臟作用——強心作用
機理：可能是通過交感神經(jīng)間接興奮β1受體。
2、擴張血管降血壓
擴張外周血管：實驗證明阿魏酸能有效地對抗腎上腺素動脈條的收縮作用，平均抑制率為88.3%，據(jù)推斷可能具有α受體阻斷作用。
3、抗心肌缺血
抗心絞痛：川芎及其有效成分（川芎嗪、阿魏酸)對緩解冠心病、心絞痛有較好的療效。
機理： 擴張冠脈，增加冠脈血流量及心肌營養(yǎng)血流量�？剐募∪毖s小梗塞范圍。
4、抗腦缺血
5、抑制血小板聚集，抗血栓形成
體外抗血栓形成——縮短血栓長度、干重↓、濕重↓
體內(nèi)抗血栓形成——血栓濕重↓、OT值延長。
有效成分：川芎嗪、阿魏酸
機理：抑制血小板聚集。川芎嗪抑制血小板聚集目前認為同下列因素有關(guān)：
①降低血小板表面活性：電鏡觀察川芎嗪減少擴大型血小板數(shù)，使血小板聚集數(shù)也明顯減少。
電鏡下：圓型：表面光滑，外圍完整的血小板。
樹型：邊緣不整，伸展出長短不一、粗細不勻、形態(tài)各異、數(shù)量不等的樹突狀偽足的血小析（這種樹型血小板相互接觸，或是與其他型血小板接觸，極易發(fā)生聚集，這種由兩個或兩個以上血小板邊緣相互融合有樹突狀偽足相互交聯(lián)而形成的血小板形態(tài)稱為擴大型。使血小板膜的結(jié)構(gòu)和形狀發(fā)生改變而形成粘著聚集狀態(tài)。)
②川芎嗪、阿魏酸能抑制磷酸二酯酶活性，提高血小板內(nèi)cAMP含量，抑制YXA2合成酶，TXA2合成減少。
③抑制紅細胞聚集，紅細胞電泳時間縮短，改善血液流變學。
6、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用
7、對平滑肌的解痙作用
川芎嗪、阿魏酸體內(nèi)、體外實驗都證明對子宮平滑肌有松弛作用。所以臨床用于調(diào)經(jīng)止痛。
8、延緩慢性腎損害
9、對免疫系統(tǒng)的影響
10、抗腫瘤
11、抗菌
[歸納總結(jié)]
川芎活血行氣、祛風止痛之功效是通過擴張血管，改善微循環(huán)，抗心肌缺血，抗腦缺血，抗血栓形成，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥理作用實現(xiàn)的。川芎的有效成分川芎嗪、阿魏酸是其藥理作用的重要物質(zhì)基礎。
[現(xiàn)代應用]
1、冠心病
2、血栓閉塞性脈管炎和缺血性腦病
3、呼吸系統(tǒng)疾病
4、泌尿系統(tǒng)疾病
5、其他
[不良反應]
川芎或引起過敏反應。
大劑量可引起劇烈頭痛
益母草
[傳統(tǒng)理論概述]
本品為唇形科植物益母草Leonrus heterophyllus Sweet的全草。
性涼、味辛苦，
主要功效活血化瘀、調(diào)經(jīng)利水。
[化學成分]
生物堿，其中有益母草堿、益母草定、益母草寧
[藥理作用]
1、興奮子宮：
實驗研究證明：益母草對子宮有明顯的興奮作用�？墒棺訉m收縮頻率、幅度及張力增加，其作用稍弱于垂體后葉素。
有效成分為益母草堿
2、改善血流動力學、保護缺血心肌
1)對心臟作用：阻斷β受體，心率↓，心力↓，CO↓。
2)抗心肌缺血
3)抗心絞痛
3、改善血液流衛(wèi)生資格考試網(wǎng)變學、抗血栓形成：
機理：與抑制血小板聚集有關(guān)，抑制磷酸二酯酶活性，提高血小板內(nèi)cAMP含量。
改善微循環(huán)：可使微血流從粒狀變?yōu)榫�狀；閉鎖的毛細血管重新開放。
4、利尿及防治急性腎小管壞死
[歸納總結(jié)]
與益母草活血祛瘀，調(diào)經(jīng)，利水消腫功效相關(guān)的藥理作用為興奮子宮，改善血流動力學、保護缺血心�。灰种蒲“寰奂寡ㄐ纬�，改善微循環(huán)；利尿，防治腎小管壞死等作用。益母草主要有效成分是益母草堿。
[現(xiàn)代應用]
1、產(chǎn)后子宮出血和復舊不全
2、急性腎小球腎炎
3、冠心病、心絞痛
[不良反應]
較低，多服、久服未見不良反應。
延胡索
[傳統(tǒng)理論概述]
本品為罌杰科植物延胡索Coryalis yanhusuo W.T wang的干燥塊莖。主產(chǎn)浙江。
性涼、味辛苦。
主要功效：活血散瘀、理氣止痛。
[化學成分]
生物堿二十多種
原阿片堿型：
[藥理作用]
1、鎮(zhèn)痛作用：我國很早以前都已證明本品有良好的止痛作用。《本草綱目》“專治一身上下諸痛，用之是的，妙不可言”
特點：①一身上下諸痛均有效（頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳)
②對慢性鈍痛的作用優(yōu)于急性銳痛
④鎮(zhèn)痛同時有鎮(zhèn)靜作用，可消除患者疼痛時情緒反應
⑤無成癮性
⑥對呼吸中樞無明顯抑制
機制：研究證明，左旋四氫巴馬汀對腦內(nèi)多巴胺受體D1和D2亞型均有親和力。初步認為本品鎮(zhèn)痛作用與中樞多巴胺受體活動有關(guān)。左旋四氫巴馬汀可通過阻斷D1受體使腦內(nèi)紋狀體亮氨酸腦啡肽含量增加，而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。
2、鎮(zhèn)靜催眠
本品對皮層、皮層下電活動及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和下丘腦誘發(fā)電位均有抑制作用，而且還可阻滯腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的一些下行功能。
研究表明，其鎮(zhèn)靜催眠作用同噻嗪類安定藥有許多共同之處，即在深睡時，也易驚醒。與鎮(zhèn)靜催眠藥不同。
3、抗心肌缺血
抑制心臟：使心力↓，（負性肌力、負性頻率)
抗心絞痛：擴張?zhí)幹苎堋獕骸难酢?/p>
擴張冠脈→冠脈血流量↑→供氧↑
機理：初步認為Ca2+拮抗（阻滯Ca2+通道)
4、抑制胃酸分泌，抗?jié)?/b>
5、抗心律失常：對竇房結(jié)、房室交界處自律性下降
6、保護腦缺血再灌注損傷
7、松弛平滑肌
[歸納總結(jié)]
與延胡索活血、行氣、止痛功效相關(guān)的藥理作用主要是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠、抗心肌缺血、抑制胃酸分泌、抗?jié)兊茸饔谩Ａ硗�，尚有抗心律失常、松弛平滑肌、保護腦缺血再灌注損傷等藥理作用。延胡索主要有效成分是生物堿。
[現(xiàn)代應用]
1、各種疼痛
2、失眠
3、胃潰瘍
4、冠心病
[不良反應]
延胡索乙素常用量對心率、腎功能、血壓均無明顯影響，偶見眩暈、乏力、惡心，但大劑量可出現(xiàn)呼吸抑制，并見帕金森病等副作用。
