第十九章 大皰性皮膚病
本組皮膚病的主要皮損為大皰或皰疹，病因不甚明了。由于免疫學、遺傳學和電子顯微鏡檢查的進展，已證實其中大部分屬于自身免疫病。本章僅介紹天皰瘡、大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎。
第一節(jié) 天皰瘡
天皰瘡（pemphigus)是以表皮棘層細胞間抗體沉積引起棘層細胞松解，表皮內水泡形成為特征的自身免疫性皮膚粘膜大皰病。中醫(yī)也稱本病為“天皰瘡”者。
【病因病機】
中醫(yī)認為，本病內因心火，脾濕蘊蒸，復感風熱暑濕之邪，致使火邪犯肺，不得疏泄，熏蒸不解，外越皮膚而發(fā)。亦有因濕熱內蘊，日久化燥，耗氣灼津，致使氣陰兩傷。
西醫(yī)對本病認識不很清楚，目前較多的證據(jù)表明它是一種自身免疫性疾�。孩倨p棘細胞間有免疫球蛋白沉積，即天皰瘡抗體存在。②血清中存在天皰瘡抗體，與臨床活動性平行。③血液透析除去天皰瘡抗體可獲短期臨床緩解。④尋常型天皰瘡母親所生的嬰兒有天皰瘡皮損，12周后可緩解，說明天皰瘡抗體可通過胎盤轉移。⑤高滴度天皰瘡抗體多次反復注射兔的皮內，可產(chǎn)生棘細胞松解。⑥天皰瘡抗體加入組織培養(yǎng)表皮皮片中，可產(chǎn)生棘細胞松解，其程度與抗體滴度相一致。⑦使用免疫抑制劑治療有明顯療效。天皰瘡的發(fā)病機理可能是由于抗表皮鱗狀細胞間質的自身抗體與細胞間質結合，表皮細胞的多種蛋白酶受到激活，后者分解細胞外被多糖引起表皮細胞粘合不良和棘層松解，從而導致表皮內裂隙和大皰形成。
【臨床表現(xiàn)】
天皰瘡分為四型：尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型。
（一)尋常型天皰瘡（pemphigus vulgaris)
是天皰瘡中最常見而又較嚴重的一個類型，皮膚及粘膜均易受損。多發(fā)生于中年人，兒童罕見。一般在無前驅癥狀情況下發(fā)病。約60%患者于皮膚損害之前數(shù)月出現(xiàn)口腔粘膜糜爛，經(jīng)久不愈，在病程中可累及咽、喉、食管、外陰和肛門等處。本病典型表現(xiàn)是在正常皮膚上出現(xiàn)大小不一的漿液性水皰和大皰，皰壁薄，松弛，易破，若以手指將皰輕輕加以推壓，可使皰壁擴展，水皰加大，或稍用力推擦或搔刮外觀正常的皮膚，亦可使表皮細胞松解而致表皮脫落或于搓后不久在搓處發(fā)生表皮內皰，叫做棘突松解征或尼氏征（Nikolsky"ssign)。本病開始可僅有少數(shù)水皰，一般在2月至半年遍發(fā)全身，情況嚴重。皰壁破后呈潮紅糜爛面，滲出漿液，漸凝成污穢痂殼，引起疼痛。若繼發(fā)感染，則有膿皰及膿痂。糜爛面常向周圍擴大，在其邊緣可見如領圈狀分離的表皮。病變常見于易受摩擦及受壓處，如背、腋、臀、下腿及外陰等處。大面積摩爛或滲液過多時，可使體液及蛋白質等喪失，又因口腔損害影響進食，使體質逐漸虛弱，而引起肺炎或敗血癥。最后可因全身衰竭，繼發(fā)感染或激素副作用等而致死。
（二)增殖型天皰瘡（pemphigus vegetans)
為尋常型的一個異型，極少見。常發(fā)生于免疫力較強或經(jīng)激素控制病情緩解的尋常型天皰瘡患者。發(fā)病年齡較輕，口腔損害出現(xiàn)較遲，病程進展緩慢。損害主要限于腋、股、臀溝、乳房下、臍、生殖器和肛周等處。早期損害與尋常型相似，皮損特點為松弛性水皰，潰破后形成糜爛面，逐漸形成肥厚性肉芽，表面有漿液，膿液滲出和小膿皰，結成污穢厚痂，有腥臭味。常伴有疼痛。陳舊性損害表面略干燥，呈乳頭瘤狀，可有裂隙。
（三)落葉型天皰瘡（pemphigus foliaceus)
本型早期損害常限于頭皮、面和軀干上部，而后迅速或緩慢地發(fā)展至身體的大部分或全身。因病變原發(fā)于棘層細胞上部，所以皰壁非常菲薄而脆弱，甚至有時難以形成水皰，即使形成亦較小并松弛易破。表皮剝脫面滲液不多，其脫屑層層粘連成疏松厚痂，在進行期可完全無水皰，脫屑更多似剝脫性皮炎，通常無口腔粘膜損害。預后較尋常型天皰瘡為佳，日光曝曬可使損害加重，有時能自行緩解。
（四)紅斑型天皰瘡（pemphigus erythematosus)
本型又稱Senear-Usher綜合征，較常見，有人認為本型為落葉型天皰瘡的局限性，為天皰瘡中的良性型。鼻及頰部常出現(xiàn)蝶形紅斑，表面被有角化及脂溢性鱗屑，類似紅斑狼瘡或脂溢性皮炎。胸、背、四肢等處可見在紅斑基礎上出現(xiàn)松弛性薄壁小皰，破后形成污褐色脂溢性鱗痂，不易脫落�？谇徽衬ず苌偈芮址浮Ｄ崾险麝栃�。病程慢性，水皰時愈時發(fā)，持續(xù)多年，偶可發(fā)展至全身，轉化為落葉性天皰瘡，但患者健康一般不受影響。有人認為極少數(shù)紅斑型天皰瘡是天皰瘡并發(fā)紅斑狼瘡。
【組織病理】
天皰瘡的基本病程變化是表皮棘細胞的棘突松解，細胞間失去粘連，受外力作用即形成表皮內裂隙和大皰。其位置的深淺對天皰瘡的分型及鑒別有重要意義。皰液中有些細胞體積大，球形，胞核大，深染，核周圍淡藍色暈，胞漿為嗜堿性，稱為棘突松解細胞或Tzank細胞，對診斷有價值。尋常型天皰瘡的裂隙發(fā)生在基底細胞上方，皰頂由表皮大部分組成，皰底為基底細胞，附于真皮乳頭上的基底細胞向表皮內腔隙突入，稱為絨毛。增殖型天皰瘡早期病理表現(xiàn)同尋常型以后絨毛形成，表皮突向下增殖，棘層肥厚和乳頭瘤樣增生較為突出，落葉型、紅斑型天皰瘡的棘突松解部位主要在顆粒層或棘層上部。
電鏡及免疫電鏡檢查：⑴電鏡檢查主要是棘層細胞間粘合質或糖被膜溶解、橋粒破壞、棘層松解。⑵免疫電鏡檢查發(fā)現(xiàn)IgG沉積在表皮細胞間隙內。
【診斷及鑒別診斷】主要依據(jù)有：①多有早期口腔粘膜損害。②在正常皮膚上發(fā)生水皰和大皰，尼氏征陽性。③ 組織病理改變都是伴有棘層細胞松解的表皮內水皰。④直接免疫熒光檢查見IgG沉積于表皮細胞間。應與以下疾病鑒別：
（一)大皰性天皰瘡
多見于老年患者，為張力性大皰，不易破裂，破裂后易愈合。尼氏征陰性。組織病理檢查，水皰位于表皮下。直接免疫熒光檢查基底膜帶有IgG和C3呈線狀沉積。
（二)皰疹樣皮炎
多形性皮疹，除水皰外尚有紅斑、丘疹、風團等多種損害，多聚集成群。水皰較小，排列呈環(huán)狀。病理組織檢查無棘層松解，水皰位于表皮下。直接免疫熒光檢查真皮乳頭有IgG和C3呈顆粒狀沉積。
（三)中毒性表皮壞死松解癥
發(fā)病急，發(fā)展迅速，全身癥狀重。皮損為大面積深紅色或暗紅色斑片上迅速出現(xiàn)松馳性大皰及大片表皮剝脫，似大面積燙傷，尼氏征陽性。
（四)剝脫性皮炎型藥疹
應與落葉型天皰瘡鑒別。常在發(fā)疹前有明確服藥史，一般在服藥后3周內發(fā)出皮疹。起病急，全身癥狀重，停藥后皮疹可漸減輕。
（五)重癥多形紅斑
發(fā)病急劇，伴高熱、頭痛、關節(jié)痛等全身癥狀。皮損為水腫性紅斑、水皰、大皰等。粘膜損害廣泛、嚴重，口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛門及呼吸道粘膜可廣泛受累，發(fā)生大片糜爛及壞死。病理檢查表皮內和/或表皮下水皰，棘層松解征陰性。直接、間接免疫熒光檢查陰性。
【辨證】
天皰瘡多屬實證、熱證。大多數(shù)病人表現(xiàn)為全身大瘡，滲出結痂，熱則癢重，脈洪滑或弦滑，舌質紅，黃苔或黃膩苔。
（一)熱毒熾盛型
發(fā)病急驟，水皰迅速擴展或增多，糜爛面鮮紅。身熱口渴，便干溲赤，心煩易怒。舌質紅絳，苔少或黃，脈弦滑或數(shù)。
（二)心火熾盛型
口腔糜爛或瘡面色紅，遍身燎漿大皰，津液滲出不止，心煩口渴，小便短赤。舌質紅，苔黃或白，脈弦滑微數(shù)。
（三)濕熱蘊結型
糜爛面大或濕爛成片，口渴不欲飲或惡心嘔吐。舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
（四)脾虛濕蘊型
結痂，較厚而不易脫落，或皰壁緊張，潮紅不著，倦怠乏力，腹脹便溏。舌淡胖，苔白膩，脈沉緩。
（五)氣陰兩傷型
病程日久，已無水皰出現(xiàn)，汗出，口渴而不欲飲水，倦怠無力，氣短懶言，或五心煩熱。色質淡紅，舌體胖微，苔少或苔剝，脈沉細而數(shù)。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
⒈ 熱毒熾盛型 法宜清熱解毒，涼血清營。方用解毒涼血湯加減。高熱不退者加犀角粉0.5g;大便干燥者加大黃。
⒉ 心火熾盛型 法宜清心瀉火，清脾除濕。方用清脾除濕飲加減。高熱者加生玳瑁、生石膏；心火熾盛者加蓮子心、黃連；口腔糜爛者加金蓮花、金雀花；大便干燥者加大黃。
⒊ 濕熱蘊結型 治以清熱利濕為主。方用龍膽瀉肝湯加減。
⒋ 脾虛濕執(zhí)業(yè)護士網(wǎng)蘊型 治以健脾利濕為主。方用參苓白術散加減。
⒌ 氣陰兩傷型 法宜益氣養(yǎng)陰，清解余毒。方用解毒養(yǎng)陰湯加減。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 一般治療 補充蛋白質食物及多種維生素，注意血容量、每日出入液量及電解質平衡等。必要時輸血漿或鮮血。注意口腔和外陰衛(wèi)生，防止細菌和真菌感染。
皮質激素是目前治療本病的首選藥物。一經(jīng)確診，應及時足量地用藥。以強的松計算，每日60～80mg，分次服用。治療劑量主要視病人臨床類型及病情而定。用量是否足夠，可根據(jù)：①有無新發(fā)皮損及出現(xiàn)的速度。②糜爛面滲出是否減少。③尼氏征現(xiàn)象是否減輕。④血中天皰瘡抗體滴度的變化。待病情緩解并穩(wěn)定后非常緩慢地減少用藥量，避免加重及復發(fā)。
⒉ 免疫抑制劑 輕型病例可與皮質激素同時使用，重癥病例宜先用皮質激素控制活動后再加用免疫抑制劑。硫唑嘌呤，每次口服50mg，每日2次。環(huán)磷酰胺，以每日每公斤體重2mg計算，分次服用。每周應檢查白細胞總數(shù)，4×109/L以上方可使用。
⒊ 其它 不適用皮質類固醇及免疫抑制劑治療或病情控制不理想者，可用硫代蘋果酸金鈉或血漿除去法治療。
⒋ 局部治療 對增殖性損害病例，還應注意局部清潔，防止繼發(fā)細菌感染，可用1:8000高錳酸鉀液或1:5000新潔爾滅清洗病灶，糜爛面外擦0.1%雷fo奴爾鋅氧油或10%紫草油�？�zxtf.net.cn/yaoshi/腔粘膜損害病例宜進軟食，可用3%硼酸液漱口。
（黃忠奎)
第二節(jié) 大皰性類天皰瘡
大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoid)是一種慢性泛發(fā)性表皮下大皰性皮膚病。其表皮基底膜帶有IgG和C3呈線狀沉積。中醫(yī)亦將本病為“天皰瘡”范疇。
【病因及發(fā)病機制】
目前認為本病是一種自身免疫性疾病，直接免疫熒光檢查可見IgG和補體C3沿基底膜帶沉積，約80%的患者可在血清中檢測到抗基底膜帶的IgG抗體，也常檢測到IgA和IgM抗體。本病發(fā)病機理可能是抗基底膜帶抗體沉積于基底膜帶與抗原結合，激活補體，繼發(fā)肥大細胞脫顆粒而釋放嗜伊紅白細胞化學轉化因子，吸引嗜伊紅白細胞到基底膜帶局部，嗜伊紅白細胞繼之脫顆粒，釋放出破壞組織的蛋白分解酶，導致基底膜帶透明板損傷而形成水皰。
中醫(yī)對本病的認識同天皰瘡。
【臨床表現(xiàn)】
多于老年發(fā)病，偶見于青壯年。起病時常先在肢體出現(xiàn)紅斑、丘疹或蕁麻疹樣損害，約數(shù)周后開始發(fā)生水皰，水皰多發(fā)生在紅斑基底上或正常皮膚上，呈球形，直徑約1～2cm至5～6cm，皰壁厚，緊張，飽滿，內含漿液。尼氏征陰性。損害常于1-2周內發(fā)展至全身，主要分布于四肢屈側、腹部、腰部、腋及腹股溝等處；有瘙癢及燒灼感。水皰一般不易破裂，破裂后的糜爛面較易愈合，留下色素沉著。少數(shù)可有粘膜受累。
本病通常無全身癥狀。實驗室檢查，白細胞增多。部分病例可自行緩解，但年老體弱而有繼發(fā)感染者亦可導致死亡。
【組織病理】
為表皮下水皰，皰頂為正常表皮，皰腔中為血清及纖維素凝結形成的網(wǎng)，其中有許多嗜酸性粒細胞，也有嗜中性白細胞及淋巴細胞。在大皰周圍乳頭頂部，有時可見嗜酸性白細胞為主的小膿瘍。電鏡檢查水皰發(fā)生于基底細胞漿膜和基底板之間的透明板內。直接免疫熒光檢查對本病的診斷較可靠�？贵w結合在皮損周圍的基底膜上，呈線狀免疫熒光，主要為IgG和C3。
【辨證】
參見天皰瘡。
【診斷】診斷要點：①起初損害為水皰或大皰，皰壁緊張，棘突松解征陰性。②組織病理見水皰發(fā)生在表皮下。③直接免疫熒光檢查見基底膜帶透明板中有IgG抗體和C3沉積，呈線形。④患者多見于老年人，全身癥狀輕。本病應與尋常型天皰瘡、皰疹樣皮炎、線狀IgA大皰性皮病等鑒別。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
參照天皰瘡治療。
（二)西醫(yī)治療
1. 皮質類固醇 為首選藥物，用強的松每日40～60mg，多數(shù)可控制病情。必要時可采用短期氫化可的松或氟美松靜脈點注。
2. 免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或氨甲蝶呤等。根據(jù)具體情況單獨或與皮質類固醇合并應用。
3. 局部治療 主要對癥治療和預防感染。
（黃忠奎)
第三節(jié) 皰疹樣皮炎
皰疹樣皮炎（dermatitis herptiformis)為一良性慢性復發(fā)性皮膚病。表現(xiàn)為紅斑、風團、丘疹、小皰、大皰等多形性皮疹，以水皰為主要損害，伴劇烈瘙癢。常反復發(fā)作。本病可能是一種對麩質及自身抗原的免疫功能異常性疾病。
【病因病機】
尚不明了。目前多傾向為一種與谷膠敏感性腸病密切相關的免疫介導性疾病。患者往往在遺傳基礎上發(fā)病。80～90%患者真皮乳頭部可見IgA和C3呈顆粒狀沉積，偶見IgM和IgG沉積，幾乎所有患者血循環(huán)中均有免疫復合物。約90%的患者經(jīng)組織學檢查證明小腸粘膜固有板有單一核細胞浸潤，絨毛萎縮，上皮細胞變扁平。臨床上20%患者有腹瀉，服無谷膠飲食后，可使腹瀉減輕。患者HLA-B8發(fā)生率高達8%，HLA-DRW3發(fā)生率高達90%，其發(fā)病機理可能為抗原通過胃腸道進入遺傳易感的宿主，引起免疫反應，從而導致胃腸損害并激發(fā)分泌性IgA抗全的產(chǎn)生。被吸收的小麥抗原形成小麥抗原IgA免疫復合物進入血循環(huán)并沉積于各種器官，包括皮膚和腎臟，激活替代補體途徑，產(chǎn)生炎癥并形成水皰。
中醫(yī)認為，本病多因脾失健運，脾虛濕盛，外感風邪，風濕相搏，郁久化熱，發(fā)于肌膚腠理而發(fā)病。
【臨床表現(xiàn)】
本病發(fā)生于青、中年人，偶見于兒童和老年人。皮損呈多形性，常有紅斑、丘疹、風團及水皰。而以水皰最為突出，偶見大皰。有時以抓痕、結痂為主，而原發(fā)疹卻不明顯。水皰常集簇成群，呈環(huán)形、不規(guī)則形分布，皰壁緊張，不易擦破，棘突松解征陰性，愈后留下色素沉著。皮損分布有特殊性，常對稱分布于四肢伸側，如膝、肘、臀�？谇徽衬O少見。有劇癢，常出現(xiàn)于皮損之前，亦可有燒灼和刺痛感。病情可反復加重與緩解，病程慢性，部分可自愈。
【病理變化】
1. 組織病理 早期皮損和水皰周圍皮膚的組織病理改變，常具有特征性。真皮乳頭頂端見嗜中性白細胞聚集并形成微膿腫。乳頭頂端與其上方表皮分離，形成表皮下皰。皰液中有嗜中性白細胞和少量嗜酸性白細胞及纖維蛋白。
2. 直接免疫熒光檢查 取無損害皮膚，可在80%病例中，于真皮乳頭頂部基底板之下，可見顆粒狀IgA及補體C3的沉積，為本病的特征。
【辨證】
全身有大小不等、形狀不定的紅斑水皰，反復發(fā)作，自覺劇癢，體溫不高，睡眠不好，食少，四肢沉重，舌苔白或膩，脈弦滑微數(shù)。辨證屬于脾虛濕盛，外感風邪，郁久化熱。
【診斷】
診斷依據(jù)：①多形性皮損的簇集性水皰最為突出。②分布于四肢伸側。③劇烈而持久的瘙癢。④病程較長，反復發(fā)作。⑤活體組織檢查示表皮下皰，皰內及真皮乳頭部有嗜中性白細胞。⑥直接免疫熒光檢查示真皮乳頭處有顆粒狀IgA沉積。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
法宜健脾除濕，疏風清熱。方用防風、生薏米、生枳殼、生白術、生黃柏、車前子、生地、丹皮、茯苓。發(fā)熱者加生石膏，脾虛明顯者加山藥。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 一般治療
⑴ 忌用含有谷膠如麥類制成的食物和含碘食物如海帶等。
⑵ 忌用含碘藥物。
⒉ 全身治療
⑴ 氨苯砜（DDS)是治療本病的首選藥物，一般每日口服100～150mg，病情緩解后可逐漸減至最低維持量。在治療過程中應注意紅細胞減少等副作用。
⑵ 皮質激素，每日口服20～40mg，對部分患者有效。
⑶ 抗組胺藥。
⒊ 局部治療
以止癢和防治繼發(fā)感染為主
