內(nèi)科學(xué)授課教案-第六篇 血液系統(tǒng)疾病:第十九章 彌漫性血管內(nèi)凝血

第十九章 彌漫性血管內(nèi)凝血

授課對(duì)象   臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)

授課內(nèi)容   第六篇 血液系統(tǒng)疾病  第十九章彌漫性血管內(nèi)凝血

授課時(shí)數(shù)   1學(xué)時(shí)

一、目的要求

(一)  詳細(xì)講解彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療

(二)  重點(diǎn)講解彌漫性血管內(nèi)凝血的診斷和鑒別診斷。

(三)  一般介紹彌漫性血管內(nèi)凝血病因、發(fā)病機(jī)制及病理生理。

二、教學(xué)重點(diǎn)

彌漫性血管內(nèi)凝血的診斷、鑒別診斷及治療

三、教學(xué)難點(diǎn)

彌漫性血管內(nèi)凝血的實(shí)驗(yàn)室檢查

四、教學(xué)方法

(一)利用臨床病例圖像進(jìn)行講授

(二)利用動(dòng)畫(huà)及多媒體課件顯示彌漫性血管內(nèi)凝血實(shí)驗(yàn)室檢查原理

(三)利用圖表講授疾病診斷的臨床思維過(guò)程

五、教具

多媒體課件、激光筆一支

六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配(40分鐘)

彌漫性血管內(nèi)凝血的定義 2

彌漫性血管內(nèi)凝血的病因及發(fā)病機(jī)制： 5

彌漫性血管內(nèi)凝血的病理和病理生理： 5

彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床表現(xiàn)： 12

彌漫性血管內(nèi)凝血的診斷和鑒別診斷： 10

彌漫性血管內(nèi)凝血的治療：  6

七、板書(shū)提綱

第七節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)

定義：

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation.DIC)是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征。
一、病因
（一)感染性疾�。�

細(xì)菌感染；

病毒感染；

立克次體感染；

其他感染。  

（二)惡性腫瘤：占DIC患者的24-34%，常見(jiàn)如急性早幼粒細(xì)胞白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌等。

 （三)病理產(chǎn)科：占DIC的4-12%，常見(jiàn)原因有羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、死胎滯留、重癥妊娠高血壓綜合癥等。
（四)手術(shù)及創(chuàng)傷：占DIC的1-5%，富含組織因子的器官如腦、前列腺、胰腺、子宮及胎盤(pán)等，可因手術(shù)或創(chuàng)傷釋放組織因子，大面積燒傷、嚴(yán)重積壓骨折及蛇咬傷，易誘發(fā)DIC。
（五)全身藥品數(shù)據(jù)各系統(tǒng)疾病：幾乎涉及各系統(tǒng)
二、發(fā)病機(jī)制
（一) 組織損傷：組織因子（TF)釋放入血，激活外源性凝血途徑。
（二)血管內(nèi)皮損傷：FXII激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。
 （三) 血小板損傷：多途徑促進(jìn)凝血反應(yīng)。
 （四)纖溶系統(tǒng)激活：致凝血-纖溶進(jìn)一步失調(diào)。
DIC發(fā)生過(guò)程中，凝血酶與纖溶酶的形成是兩大關(guān)鍵因素，為血管內(nèi)微血栓形成，凝血因子減少及纖溶亢進(jìn)等改變的重要機(jī)制。
DIC促發(fā)因素：
  1、單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)受抑制，見(jiàn)于重癥肝炎、大劑量使用糖皮質(zhì)激素等；
  2、纖溶系統(tǒng)活性降低；
  3、高凝狀態(tài)，如妊娠等；
  4、其他因素如缺氧酸中毒、脫水、休克等。
三、病理及病理生理
（一)微血栓形成：微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化。其發(fā)生部位廣泛，多見(jiàn)于肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、胃腸道及皮膚、粘膜等部位。主要為纖維蛋白血栓及纖維蛋白-血小板血栓。
（二)凝血功能異常：
  1、初發(fā)性高凝期：為DIC的早期改變。
2、消耗性低凝期：出血傾向顯著，PT顯著延長(zhǎng)，血小板及多種凝血因子水平低下。此期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常構(gòu)成DIC的主要臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查異常。
3、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：多出現(xiàn)在DIC后期。
（三)微循環(huán)障礙：毛細(xì)血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調(diào)、心功能受損等因素造成微循環(huán)障礙。

四、臨床表現(xiàn)

（一)出血傾向
發(fā)生率為84%～95%。特點(diǎn)為自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位可遍及全身，多見(jiàn)于皮膚、粘膜、傷口及穿刺部位；其次為某些內(nèi)臟出血，如咯血、嘔血、血尿、便血、陰道出血，重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。

（二)休克或微循環(huán)衰竭
發(fā)生率約為30%～80%。為一過(guò)性或持續(xù)性血壓下降，早期即出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全，表現(xiàn)為肢體濕冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。
（三)微血管栓塞：
微血管栓塞分布廣泛，發(fā)生率40%～70%。
淺層栓塞：表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進(jìn)而發(fā)生壞死、脫落、多見(jiàn)于眼瞼、四肢、胸背及會(huì)陰部，粘膜損傷易發(fā)生于口腔、消化道、肛門(mén)等部位，呈灶性或斑塊狀壞死或潰瘍形成。
深部器官栓塞：；多見(jiàn)于腎、肺、腦等臟器，可表現(xiàn)為急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。
（四)微血管病性溶血：
可表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，貧血程度與出血量不成比例，偶見(jiàn)皮膚、鞏膜黃染。約見(jiàn)于25%的患者。
（五)原發(fā)病臨床表現(xiàn)

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷
（一)診斷標(biāo)準(zhǔn)
 1.臨床表現(xiàn)：
 ①存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。
 ②有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：
  A、多發(fā)性出血傾向；
  B、不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；
  C、多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；
  D、抗凝治療有效。
 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查
   同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：
  ①血小板＜100×109/L或進(jìn)行性下降(但肝病、白血病則要求血小板＜50×109/L＝

  ②血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進(jìn)行性下降（但白血病及其他惡性腫瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L或＞4g/L＝。
  ③3p試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞20mg/L（肝病時(shí)FDP＞60mg/L)，或D-二聚體水平升高或陽(yáng)性。
  ④PT縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化（肝病時(shí)延長(zhǎng)5秒以上)。
疑難病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上異常：
① FVIII：C降低，vWF：Ag升高，VIII：C/vWF：Ag比值降低；
② 血漿TAT濃度升高或F1+2水平升高；
③ 血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC)濃度升高；
④ 血（尿)FPA水平增高。
六、鑒別診斷
(一) 重癥肝炎 見(jiàn)附表2。

  （二) 血栓性血小板減少性紫癜（TTP) 

（三)原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)癥

七、治療
（一)治療基礎(chǔ)疾病及清除誘因
（二)抗凝治療：
抗凝治療是終止DIC病理過(guò)程，減輕器官功能損傷，重建凝血-抗凝平衡的重要措施。
   1. 肝素治療：5-10μ/ml/min 每日持續(xù)點(diǎn)滴12小時(shí)或用低分子量肝素0.3-0.4ml皮下注射，每12小時(shí)，適用于高凝期和消耗性低凝期。
   2. 其他抗凝及抗血小板藥物
  （1)復(fù)方丹參注射液 可單獨(dú)應(yīng)用或與肝素聯(lián)合應(yīng)用，具有療效肯定，安全，無(wú)須嚴(yán)密血液監(jiān)護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。劑量：復(fù)方丹參20～40ml，加入100～200ml葡萄糖液中靜脈滴注，每日2～3次，連用3～5日。
  （2)右旋糖酐:40500～100ml/d，3～5天。有輔助治療價(jià)值。
  （3)AT-III 與肝素合用:可減少肝素用量，增強(qiáng)療效，降低肝素停用后的血栓發(fā)生率。用量：每次1500～3000U，靜脈滴注，每天2～3次，可連用5～7天。
  （4)噻氯匹定為抗血小板藥物: 通過(guò)穩(wěn)定血小板膜抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。因血小板激活在DIC中有著重要作用，故可用于急性及慢性DIC治療。
用法：250mg，口服，每天2次，連續(xù)5～7天。雙嘧達(dá)莫500mg/d，置入200ml液體，靜脈滴注，每天1次，3～5天。
（三)補(bǔ)充血小板及凝血因子:
適用于有明顯血小板或凝血因子減少的證據(jù)和已進(jìn)行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制者。
  1. 新鮮全血 每次800～1500ml（20～30ml/kg)，每毫升加入肝素5～10U。全血輸注近已少用。
  2. 新鮮血漿 優(yōu)于全血，凝血因子含量較全血增加一倍。
  3. 血小板懸液 血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L，疑有顱內(nèi)出血或其他危及生命之出血者，需輸入血小板懸液。
  4. 纖維蛋白原 首次劑量2.0～4.0g靜脈滴注。24小時(shí)內(nèi)給予8.0～-12.0g，可使血漿纖維 白原升至1.0g/L。纖維蛋白原半衰期較長(zhǎng)，一般每3天用藥一次。
  5. VIII及凝血酶原復(fù)合物 偶在嚴(yán)重肝病合并DIC時(shí)考慮應(yīng)用。
（四)纖溶抑制藥物
  一般宜與抗凝劑同時(shí)應(yīng)用，適用于：
   1、DIC的基礎(chǔ)病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或控制；
   2、有明顯纖溶亢進(jìn)的臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；
   3、DIC晚期，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)已成為遲發(fā)性出血的主要原因。
（五)溶栓療法:
主要用于DIC后期、臟器功能衰竭明顯及經(jīng)上述治療無(wú)效者。可試用尿激酶或t-PA。
（六)其他治療
糖皮質(zhì)激素不作常規(guī)應(yīng)用，但下列情況可予以考慮：
1、基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素治療者；
2、 感染: 中毒性休克并DIC已經(jīng)抗感染治療者；
3、并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全者。
山莨菪堿有助于改善微特環(huán)及糾正休克，DIC早、中期可應(yīng)用，每次10～20mg，靜脈滴注，每天2～3次。