心 律 失 常
第一節(jié) 概述
一、心臟傳導系統(tǒng)的解剖
二、心律失常的分類
1. 沖動形成異常
1.1 竇房結(jié)心律失常 竇性心動過速 過緩 竇性心律不齊 竇性停搏
1.2 異位心律 被動性異位心律 主動性異位心律
2. 沖動傳導異常
2.1 生理性 （干擾及房室分離，沖動傳至某處，適逢生理性不應期)
2.2 病理性 （非生理性不應期所致)
2.3 房室間傳導途徑異常
三、心律失常發(fā)生機制
1. 沖動形成異常
1.1自律性增高
1.2觸發(fā)活動
2. 沖動傳導異常
3. 折返（快速心律失常最常見的機制)
3.1 兩個部位傳導性與不應性各不相同的閉合環(huán)
3.2 其中一條發(fā)生單向阻滯
3.3 另一通道傳導緩慢，原阻滯通道有足夠時間復極
3.4 原阻滯通道再次激動，完成一次折返
四、心律失常的診斷
1. 病史 ；
2. 運動試驗；
3. 體格檢查；
4. 信號平均技術(shù)；
5. 心電圖檢查；
6. 臨床心電生理檢查；
7. 長時間心電圖如24小時動態(tài)心電圖；
8. 食管心電圖。
第二節(jié)竇性心律失常
一、正常竇性心律
1. 頻率60-100次/分；
2. p波在Ⅰ、Ⅱ、avf直立、avR倒置；
3. PR間期0.12-0.20秒
二、竇性心動過緩
1. p<60次/分
2. p波在Ⅰ、Ⅱ、avf直立、avR倒置
3. PR間期0.12-0.20秒
三、竇房傳導阻滯
1. 第一度竇房傳導阻滯 體表心電圖無法識別；
2. 第二度竇房傳導阻滯 分Ⅰ型、Ⅱ型；
四、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome)
1. 病因
1.1 竇房結(jié)病變；
1.2 竇房結(jié)周圍神經(jīng)或心房肌病變，竇房結(jié)供血減少；
1.3 迷走張力增高，某些藥物影響等。
2. 臨床表現(xiàn)
2.1 心、腦供血不足的表現(xiàn)：眩暈、黑蒙、乏力，嚴重者出現(xiàn)暈厥（阿-斯綜合癥：病人非麻醉狀態(tài)由于心率突然變化導至急性腦缺血發(fā)作)
2.2 異位心動過速發(fā)作時，出現(xiàn)心悸、心絞痛
3. 心電圖檢查
3.1 持續(xù)而嚴重的心動過緩；
3.2 竇房阻滯或竇性靜止
3.3 竇房阻滯與房室阻滯并存；
3.4 慢-快綜合征 （在緩慢竇性心律失常的基礎(chǔ)上發(fā)生快速性異位心律失常)。快速的異位心律可表現(xiàn)為房速、房撲、房顫、交界區(qū)心動過速、室性心動過速等
4. 心電生理與其它檢查
4.1 固有心率測定；
4.2 竇房結(jié)恢復時間與竇房傳導時間。
5. 治療
5.1 無癥狀不需冶療；
5.2 有癥狀植入永久性人工心臟起搏器；
5.3 慢快綜合癥者；起搏器加藥物治療
第三節(jié)房性心律失常
一、房性期前收縮
1.1 正常人；
1.2 器質(zhì)性心臟病。
2.1 提前出現(xiàn)P’波，形態(tài)與竇性P不同；
2.2 P’-R間期＞0.12s；
2.3 QRS波形態(tài)：多為室上性；無QRS波；差異傳導時QRS波畸形；
2.4 代償間歇不完全。
3.1 無癥狀不需治療
3.2 病因治療
3.3 鎮(zhèn)靜
3.4 β阻滯劑、鈣拮抗劑
二、房性心動過速
1. 自律性房性心動過速
1.1 病因：正常人；器質(zhì)性心臟�。凰幬镏卸净螂娊赓|(zhì)紊亂
1.2 臨床表現(xiàn)：心悸胸悶、頭暈；
1.3 心電圖與心電生理檢查
2. 折返性房性心動過速
3. 紊亂性房性行動過速
三、心房顫動
1. 病因
1.1 陣發(fā)性房顫：正常人；心肺疾�。�
1.2 持續(xù)性房顫：多見于器質(zhì)性心臟�。�
1.3 孤立性房顫（無心臟病變的中青年)；
1.4 快-慢綜合征（部分老年患者)。
2. 臨床表現(xiàn)：取決于心室率，易形成血栓→發(fā)生栓塞
3. 體征：心律絕對不齊、心音強弱不等、脈搏短絀
4. 房顫心律變規(guī)則
4.1 恢復竇律；
4.2 轉(zhuǎn)為房性心動過速；
4.3 心房撲動；
4.4 房室交界區(qū)或室性心動過速；
4.5 慢而規(guī)側(cè)，可能出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯。
5. 治療
5.1 急性房顫：初次發(fā)作且在24~48小時內(nèi)者，復律
5.2 慢性房顫：
5.2.1 陣發(fā)性（paroxysmal自行可復律)
5.2.2 持續(xù)性（persistent不能自行復律)
5.2.3 永久性（permanent通過復律與維持竇性心律治療無效)
5.3 治療措施
5.3.1 轉(zhuǎn)復為竇性心律 電轉(zhuǎn)復 藥物轉(zhuǎn)復
5.3.2 維持竇性心律
5.3.3 控制心室率
5.3.3.1 洋地黃類 對房室結(jié)是通過迷走神經(jīng)間接起作用，除非有收縮功能衰竭，否則不作首選
5.3.3.2β受體阻滯劑 可控制交感興奮時增快的心室率和運動狀態(tài)心室率。靜脈注射美托洛爾、艾思洛爾可使心室率迅速得到控制。心功能Ⅳ級禁用
5.3.3.3 鈣拮抗劑 直接延長房室結(jié)的不應期，β阻滯劑有禁忌時可選用
5.3.3.4 極快的心室率引起血流動力學改變應選電復律
5.3.3.5 預激綜合征的房顫病人不能用洋地黃、腺苷、鈣拮抗劑、β阻滯劑，應選用普羅帕酮或胺碘酮
5.3.3.6 快慢綜合征安裝起搏器后再服用控制心率藥物
5.3.3.7 預防栓塞：阿司匹林；
5.3.3.8 非藥物治療：外科迷宮手術(shù)、射頻消融手術(shù)。
第四節(jié)房室交界性心律失常
一、房室交界區(qū)性期前收縮
1. 心電圖
1.1 提前出現(xiàn)QRS波呈室上性
1.2 QRS 波前有逆行P波，PR間期少于0．12秒
1.3 QRS波前后無P波
1.4 QRS波后逆行P波，RP間期少于0．20秒
二、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速
三、房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過
1. 陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT，簡稱室上速)；
1.1 病因：多見于正常人，亦可見于器質(zhì)性心臟病 ；
1.2 臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生，突然終止；體查心律絕對整齊；發(fā)作時心悸胸悶、心絞痛、頭暈、甚至血壓下降；
1.3 心電圖檢查QRS波群為室上性型；
1.3.1頻率多在150-240次/分，絕對整齊；
1.3.2逆行P可見于QRS波之前、后，或不可見；
1.3.3可有繼發(fā)性ST-T改變；
1.4 心電生理檢查（心律失常折返發(fā)生機制)；
1.4.1兩個部位傳導性與不應性各不相同的閉合環(huán)；
1.4.2其中一條發(fā)生單向阻滯；
1.4.3另一通道傳導緩慢，原阻滯通道有足夠時間復；
1.4.4原阻滯通道再次激動，完成一次折返；
1.5房室結(jié)雙徑路：β（快)徑路；α（慢)徑路。
四、治療
1. 急性發(fā)作期
1.1 刺激迷走神經(jīng)
1.2藥物
1.2.1普羅帕酮；
1.2.2 鈣通道阻滯劑（維拉帕米)；
1.2.3 腺苷（ATP)；
1.2.4 洋地黃（毛花甙丙)；
1.2.5 升壓藥：高血壓、冠心病患者禁用；
1.2.6 其他藥物：β受體阻滯劑、膽堿脂酶抑制劑、胺碘酮
zxtf.net.cn/shiti/1.3 超速抑制
1.4 同步直流電復律
2. 預防復發(fā) 射頻消融治療 ，藥物預防不常用
五、預激綜合征（WPW綜合征)
1. 病因 ：正常人；先天性心臟病。
2. 臨床表現(xiàn)：無心動過速者少有癥狀；
3. 心電圖表現(xiàn)：PR間期少于0．zxtf.net.cn12秒；預激波；繼發(fā)性ST-T改變；
4. 治療：發(fā)作時同房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速，但不用洋地黃等
第五節(jié) 室性心律失常
一、室性期前收縮
1. 病因：正常人；各種心臟�。凰幬镏卸炯半娊赓|(zhì)紊亂。
2. 臨床表現(xiàn)
2.1可無自覺癥狀，亦可表現(xiàn)心慌、心悸感；
2.2 嚴重頻發(fā)的可誘發(fā)暈厥、心絞痛或低血壓
3. 室早Killip分級
3.1 Ⅰ級單源偶發(fā)室早；
3.2 Ⅱ級頻發(fā)室早；
3.3 Ⅲ級多源室早；
3.4 Ⅳ級A成對室早；
3.5 Ⅴ級B室速；
3.6 Ⅵ級RonT現(xiàn)象
4. 心電圖檢查
4.1 提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，其前后無相關(guān)P波，ST段與T波方向與QRS主波方向相反；
4.2 配對間期恒定；
4.3有完全性代償間歇，間位性室早無代償間歇；
4.4 室早可呈聯(lián)律
4.4.1 二聯(lián)律：一個竇性搏動跟一個期前收縮
4.4.2 三聯(lián)律：二個竇性搏動跟一個期前收縮
4.4.3 四聯(lián)律：以此類推
4.4.4 連續(xù)兩個室早為成對室早，三個以上為室速，形態(tài)相同為單形室早，形態(tài)不同為多形4.5室性并行心律（ventricular parasystole)
4.5.1 配對不恒定；
4.5.2 呈倍數(shù)關(guān)系；
4.5.3 可產(chǎn)生融合波
5. 治療：針對病因治療
5.1 無器質(zhì)性心臟�。号及l(fā)室早、無癥狀者不需治療；
5.2 急性心肌缺血 β受體阻滯劑、利多卡因；
5.3 慢性心臟病變 胺碘酮等。
二、室性心動過速
1.病因
1.1器質(zhì)性心臟病
1.2藥物中毒及電解質(zhì)紊亂
1.3原發(fā)性電生理紊亂
1.4偶見于無器質(zhì)性心臟病
2.臨床表現(xiàn)
2.1非持續(xù)性室速：發(fā)作時間少于30s，能自行終止；
2.2持續(xù)性室速：發(fā)作時間超過30s，伴有血流動力學變化，需藥物或電復律始能終止；
3.心電圖檢查
3.1 3個或3個以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn);
3.2 QRS波寬大畸形，ST-T方向與QRS主波相反;
3.3 心室率100-250次/分，心律規(guī)側(cè)，亦可略不規(guī)則;
3.4 P與QRS無固定關(guān)系（房室分離);
3.5 可有心室奪獲，或室性融合波;
4. 心電生理檢查
5. 治療
5.1 確定那些需要治療
5.1.1 無器質(zhì)心臟病非持續(xù)性室速無需治療；
5.1.2 持續(xù)性室速；首選電復律；
5.1.3 有器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性室速及持續(xù)性室速均需治療。
5.2 方法
5.2.1 終止發(fā)作：藥物如利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮； 電復律。
5.2.2 預防發(fā)作：β受體阻滯劑；胺碘酮；ICD。
三、特殊類型室速
1.加速性室性自主節(jié)律
2.尖端扭轉(zhuǎn)室速（Tdp)
3.心室撲動與心室顫動
第六節(jié) 心臟傳導阻滯
一、房室傳導阻滯
1. 病因
1.1 健康人
1.2 器質(zhì)性心臟病
1.3 藥物中毒及電解質(zhì)紊亂
1.4 先天性心臟病
2. 臨床表現(xiàn)
2.1一度為原發(fā)病表現(xiàn)
2.2二度有心慌、心悸、漏搏感
2.3三度取決于逸搏心率快慢
2.3.1心室率較快可無癥狀
2.3.2心室率慢可有乏力、頭暈、暈厥（阿-斯綜合征)、心絞痛、心力衰竭等
2.3.3突然發(fā)生的完全性房室傳導阻，無逸搏心律病人發(fā)生猝死
3. 心電圖表現(xiàn)
3.1 I度 P-R間期>0.2秒（相對性)
3.2 II度I型（Wenckbach block)
3.2.1 PR間期逐漸延長，至一個P波受阻不能下傳心室，受阻后的第一個PR間期恢復原PR間期時間，再周而復始發(fā)生
3.2.2 相鄰RR間期進行性縮短
3.3 II度II型（莫氏Ⅱ型)： PR間期恒定，QRS波群有規(guī)側(cè)脫落，可呈4：3、3：2或2：1等傳導；
3.4 III度（完全性房室傳導阻滯)
3.4.1 心房心室活動各互不相關(guān)，P與QRS無關(guān)；
3.4.2 心房率快于心室率；
3.4.3 阻滯位置在房室結(jié)結(jié)區(qū)以上，可產(chǎn)生結(jié)性逸搏心律，QRS波形態(tài)正常，心室率可40-60次/分；
3.4.4 阻滯位于希氏束以下，QRS波寬大畸形，心室率＜40次/分。
4. 治療
4.1 病因治療 激素、克分子乳酸鈉；
4.2 提高心室率；
4.3 起搏器 臨時或永久。
二、室內(nèi)傳導阻滯
1. 右束支傳導阻滯
2. 左束支傳導阻滯
思考題
1.心律失常中折返必須具備的條件是什么？
2.對于控制房顫病人的心室率常用的幾類藥物的機理是什么？
3.陣發(fā)性室上速心電圖特點是什么？
4.什么是持續(xù)性室速和非持續(xù)性室速，處理原則分別是什么？
5.三度房室傳導阻滯的臨床表現(xiàn)是什么？
