內(nèi)科學(xué)講稿-循環(huán)系統(tǒng)疾病:心力衰竭

   心www.med126.com力衰竭（heart failure)

一、概述

1. 定義：有足夠靜脈回心血量情況下，各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官組織灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種臨床綜合癥

2.舒張性心力衰竭：心排血量正常，左室充盈壓高，肺靜脈回流受阻

3.充血性心力衰竭：伴有肺和/或體循環(huán)被動性充血

4.心功能不全或心功能障礙和心力衰竭：前者是更廣泛的概念。心功能不全分四級，心衰分三度。

二、病因

1. 原發(fā)心肌損害

1.1  缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血、心梗等

1.2  心肌炎和心肌�。�病毒性心肌炎、擴張型心肌病

1.3  心肌代謝障礙性疾�。�糖尿病、B1缺乏、淀粉樣變

2.心臟負(fù)荷過重

2.1  壓力負(fù)荷（后負(fù)荷、阻力負(fù)荷、收縮期負(fù)荷)：二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、高血壓病

2.2  容量負(fù)荷（前負(fù)荷、舒張期負(fù)荷)：1、心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液反流等。2、左、右心或動靜脈分流性先天性心臟病。3、全身血容量增多或循環(huán)血容量增多如甲亢、貧血。

3.誘因： 呼吸道感染；快速性或緩慢性心律失常；血容量增加（攝鈉、輸液)；過度勞累或情緒激動（妊娠、分娩)；治療不當(dāng)（洋地黃不足或過量)；原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾�。ü谛牟⌒墓！�風(fēng)心病風(fēng)濕活動)。

三、病理生理

當(dāng)基礎(chǔ)心臟病損及心功能時，首先發(fā)生多種代償機制，可使心功能在一定時間內(nèi)維持在正常水平，但代償機制均有負(fù)性效應(yīng)，到一定時候出現(xiàn)失代償。

1. 代償機制

1.1 Frank-Starling機制

1.1.1 正面效應(yīng)：前負(fù)荷增加→回心血量增加→舒張末容積增加→心室壁張力增加→心排量、作功增加

1.1.2 負(fù)面效應(yīng)：心臟擴大到一定程度→收縮力下降→靜脈壓升高→到一定高度出現(xiàn)體循環(huán)、肺循環(huán)淤血

1.2 心肌肥厚

1.2.1正面效應(yīng)：后負(fù)荷增加→心肌細(xì)胞肥大→室壁變厚→收縮力增加→排血量增加

1.2.2負(fù)面效應(yīng)：1、心肌肥厚心肌細(xì)胞數(shù)不增加，以心肌纖維增多為主。2、心肌肥厚增加心肌收縮力，但心肌順應(yīng)性差。3、心肌肥厚心肌供血不足，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死→心肌收縮力下降

1.3神經(jīng)體液代償機制液機（心房壓升高，啟動神經(jīng)體液機制)

1.4  交感神經(jīng)興奮增強

1.4.1正效應(yīng)：去甲腎上腺素增加→心率增加→收縮力加強

1.4.2負(fù)效應(yīng)：后負(fù)荷增加→耗氧增加

1.5  腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS)激活

1.5.1正效應(yīng)：心肌收縮力增強，周圍血管收縮→維持血壓；調(diào)節(jié)血液再分配，保證心腦等臟器供血；醛固酮分泌增加→水鈉豬留→前負(fù)荷增加；

1.5.2負(fù)效應(yīng)： ATⅡ使新的收縮蛋白增加→心肌肥厚；醛固酮刺激成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維→使心肌間質(zhì)纖維化；血管平滑肌細(xì)胞增生，管zxtf.net.cn/pharm/腔變窄，同時降低血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌NO→使血管舒張受影響；

這些改變稱為細(xì)胞和組織重構(gòu)，最終導(dǎo)致心力衰竭惡化→促進(jìn)死亡。

2.心力衰竭時各種體液因子的改變

2.1 心鈉素（心房肽、ANF)由心房合成和分泌，有很強的利尿作用，心衰早期ANF增多，排鈉利尿是機體對水鈉潴留的反饋效應(yīng)。嚴(yán)重心衰轉(zhuǎn)慢性，ANF反而下降，可能由于ANF被耗竭；

2.2 血管加壓素（抗利尿激素)有縮血管，抗利尿、增加血容量的作用（正效應(yīng))，過強導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥；

2.3 緩激肽（bradykinin)生成增多與RAS激活有關(guān)，血管內(nèi)皮細(xì)胞受緩激肽剌激后產(chǎn)生內(nèi)皮依賴舒張因子（NO)有強的擴血管作用；

3. 舒張功能不全

3.1 主動性舒張功能障礙：鈣不能及時被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外，兩種過程均需耗能，當(dāng)能量不足時會出現(xiàn)主動性舒張功能障礙。如冠心病心肌缺血等；

3.2   心肌順應(yīng)性減退或充盈障礙：主要由于心肌肥厚如高血壓、肥厚性心肌病、舒張功能不全均可出現(xiàn)在收縮功能不全之前

4. 心肌損害和心室重構(gòu)

原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使心臟受損，所引起心腔擴大或心肌肥厚等各種代償性變化，在此過程中心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，也就是心室重構(gòu)。各種基礎(chǔ)心臟疾病如果病因不能解除，引起心臟損害都可以代償?shù)绞Т鷥�，除了因為代償能力有一定限度外，各種代償機制的負(fù)面影響、心肌能量供應(yīng)不足或利用障礙導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、纖維化也是一個重要的因素。心肌細(xì)胞減少使心肌收縮力下降，纖維化又使順應(yīng)性下降，重構(gòu)更趨明顯形成惡性循環(huán)。

四、心衰的類型

1. 左心衰、右心衰和全心衰；

2. 急性心衰和慢性心力衰竭；

3. 收縮性心衰和舒張性心衰；

4. 心功能分級：NYHA1928年提出分四級，優(yōu)點簡單易行，缺點憑主觀感覺陳述，癥狀與客觀檢查有很大差距。1994年AHA進(jìn)行了修訂，采用并行兩種方案，在上述基礎(chǔ)上加上客觀。

慢性心力衰竭

一、流行病學(xué)

慢性心力衰竭稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病最終歸宿和主要死亡原因。隨著人口老齡化發(fā)病率逐年增加，我國現(xiàn)在也已冠心病高血壓心臟病為主要病因。

二、臨床表現(xiàn)

1. 左心衰竭（肺淤血及心排血量降低為主)

1.1 癥狀

1.1.1 呼吸困難：勞力性呼吸困難；端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難；急性肺水腫；

1.1.2 咳嗽、咳痰、咯血（肺泡支氣管粘膜淤血)；

1.1.3 乏力、疲倦、頭昏、心慌（心排量不足)；

1.1.4 少尿及腎功能損害（血液重分配，腎血流量減少)。

1.2 體征

1.2.1 肺部濕羅音（側(cè)臥位下垂側(cè)較多，如單側(cè)右側(cè)較多)；

1.2.2 心臟體征（除基礎(chǔ)心臟病固有體征外，有心臟擴大、P2亢進(jìn)、舒張期奔馬律)。

2. 右心衰竭（以體靜脈淤血為主要表現(xiàn))

2.1 癥狀

2.1.1 消化道癥狀

2.1.2勞力性呼吸困難  繼發(fā)于左心衰呼吸困難業(yè)已存在，單純右心衰為先心病或肺部疾病所致

2.2 體征

2.2.1 水腫  上行性

2.2.2 頸靜脈征

2.2.3 肝大

2.2.4 心臟體征（右室大、三尖瓣關(guān)閉不全)

3. 全心衰  右心衰繼發(fā)于左心衰而成，肺淤血癥狀相對減輕

三、實驗室檢查

1. X線檢查

1.1   心影大小及外形（心臟擴大的程度及動態(tài)改變間接反映心功能狀態(tài))

1.2 肺淤血的有無及程度直接反映心功能狀態(tài)

2. 超聲心動圖

2.1 準(zhǔn)確提供各心腔大小變化、心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能

2.2 估計心功能

2.2.1 收縮功能（ejectionfraction，EF值   正常EF值＞50％)

2.2.2 舒張功能（超聲多譜勒是臨床最實用的判斷舒張功能方法)

2.3 E/A比值＞1

2.4 二尖瓣口舒張早期流速和舒張晚期流速

3. 放射性核素檢查

3.1 核素心血池顯影：有助于判斷心室腔大小和計算EF值

3.2 記錄放射活性-時間曲線計算左室最大充盈速率反映心臟舒張功能

4. 心-肺吸氧運動試驗（運動狀態(tài)下測定患者對運動耐受量更能說明心功能狀態(tài))

4.1 最大耗氧量（VO2max，單位ml/min.kg)心功能正常，此值應(yīng)大于20

4.2 無氧閾值（即呼氣中CO2的增長超過氧增長，標(biāo)志無氧代謝出現(xiàn)，)此值愈低心功能愈差，心功能正時大于14ml/（min.kg)

5. 有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查（將導(dǎo)管插至肺小動脈，則定各部位的壓力及血液含氧量)

5.1 心臟指數(shù)（cardiac  index  CI)正常值CI＞2.5L/（min.m２)；

5.2 肺小動脈楔壓（PCWP)正常值PCWP＜12mmHg；

四、診斷及鑒別診斷

1. 診斷：綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出；

2.鑒別診斷

2.1 支氣管哮喘（異丙腎上腺素、氨茶堿)/心源性哮喘（嗎啡、氨茶堿)

2.2 心包積液、縮窄性心包炎

2.3 肝硬化腹水伴下肢水腫與右心衰

五、治療

1. 治療原則和目的

1.1 糾正心力衰竭的血流動力學(xué)異常、緩解癥狀的短期治療不能改善長期預(yù)后和降低死亡率，必須采取綜合治療措施，病因治療、調(diào)節(jié)心力衰竭代償機制、減少負(fù)面效應(yīng)如拮抗神經(jīng)體液因子過度激活等。

1.2 目的：1提高運動耐量，改善生活質(zhì)量。2、防止心肌損害進(jìn)一步加重。3、降低死亡率

2. 病因治療

2.1 基本病因治療：多數(shù)心力衰竭的病因都有針對病因的治療方法。很多患者滿足于短期治療緩解癥狀，最終發(fā)展為嚴(yán)重心衰而失去治療時機；

2.2  消除誘因如感染、心律失常、貧血等。

3. 減輕心臟負(fù)荷

3.1 休息

3.2 控制鈉鹽攝入

3.3 利尿劑的應(yīng)用（通過排鈉排水，緩解淤血癥狀)

 噻嗪類：抑制髓袢升支段皮質(zhì)釋稀段CI-Na交換

噻嗪類

潴鉀利尿劑：抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管Na的重吸收

袢利尿劑：抑制髓袢升支粗段CI-Na-k的交換

3.3.1 噻嗪類：氫氯噻嗪（雙氫克尿噻)作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的重吸收。副作用引起尿酸升高、干擾糖及膽固醇代謝

3.3.2 袢利尿劑：呋塞米（速尿)作用于髓袢升支，在排鈉同時也排鉀，為強利尿利

3.3.3保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通)作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮作用，保鉀排鈉，但利尿作用不強； 氨苯蝶啶直接作用于遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀 ；阿米諾利同氨苯喋啶，利尿作用強保鉀作用弱。

3.3.4 注意點：緩解癥狀較其它藥迅速；唯一可以控制體液潴留的藥物；不能單獨用；是其它藥物治療心衰的基礎(chǔ)，不能量小也不能過量；不良反應(yīng)為電解質(zhì)紊亂、低血壓、氮質(zhì)血癥。

4. 腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用

4.1  血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)

4.1.1 作用機制：抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS)；抑制緩激肽降解，前列腺素增多，血管擴張 ；降低心衰患者代償性神經(jīng)-體液的不利影響，最終可改善心室及血管的重構(gòu)。

4.1.2ACEI制劑種類：主要考慮半衰期長短，卡托普利；苯那普利（1/3經(jīng)肝排，腎功能損害較適用)； 培朵普利

4.1.3 注意點：小劑量開始，逐漸加量到一定程度可長期維持治療；定期檢測腎功能和血鉀。

4.1.4 副作用

4.1.4.1 與AngⅡ抑制有關(guān)的副作用：低血壓；腎功能惡化；鉀潴留，特別是糖尿病。

4.1.4.2 與激肽有關(guān)的副作用：咳嗽，輕咳應(yīng)堅持；血管水腫，發(fā)生可威脅生命，如有應(yīng)終生避免使用。

4.2 抗醛固酮制劑的應(yīng)用（抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后)

5. 增加心排出量—洋地黃類

5.1作用機理：抑制鈉鉀泵ATP酶，增加心肌收縮力；抑制迷走的傳入纖維，減少來自中樞的交感神經(jīng)沖動；抑制腎臟鈉鉀泵ATP酶減少腎小管對鈉的重吸收，抑制腎臟腎素分泌；電生理作用：抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)抑制最明顯。大劑量提高心房、房室交界、心室自律性，當(dāng)血鉀過低時，更易發(fā)生各種快速心律失常。

5.2  洋地黃制劑的選擇：地高辛（digoxin)；洋地黃毒甙（digitoxin)；毛花甙丙（lanatoside  C ，西地蘭)；毒毛花甙K（strophanthin  K)。

5.3 洋地黃的適應(yīng)癥：各種急慢性心衰，特別伴快速房顫和室上性快速性心律失常；高排心衰如貧血，心肌病、心肌炎效果欠佳；肺心病缺氧應(yīng)慎用；肥厚型心肌病屬于禁用。

5.4 洋地黃中毒及其處理

5.4.1 影響洋地黃中毒的因素：心肌缺血、缺氧；水、電解質(zhì)紊亂特別是低鉀；腎功能不全；心血管病常用藥物如胺碘酮、維拉帕米；

5.4.2 洋地黃中毒表現(xiàn)

5.4.2.1 心律失常：室早二聯(lián)律和房室傳導(dǎo)阻滯最常見，其次為非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，房性期前收縮、房顫等；

5.4.2.2心電圖改變：洋地黃可引起心電圖ST-T改變（魚鉤狀)；

5.4.2.3胃腸道副作用   惡心 、嘔吐、食欲減退；

5.4.2.4中樞神經(jīng)癥狀   頭痛、視力模糊、黃視、綠視；

5.4.3 洋地黃中毒的處理

5.4.3.1 立即停用洋地黃；

5.4.3.2 快速性心律失常低鉀補鉀、補鎂，不低鉀用利多卡因；

5.4.3.3 禁用電復(fù)律（除非室顫)；

5.4.3.4 傳導(dǎo)阻滯、緩慢性心律失常可用阿托品等；

6．非洋地黃類正性肌力藥

6.1 腎上腺能受體興奮劑：多巴胺及多巴酚丁胺

6.2 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)及米力農(nóng)，對頑固性心衰有一定效果，但長期使用死亡率增加；

6.3 正性肌力藥短期應(yīng)用改善心衰癥狀效果是肯定的。由于心衰患者心肌處于血液或能量供應(yīng)不足狀態(tài)，過度或長期應(yīng)用正性肌力藥物將擴大能量供需的矛盾，使心肌損害更為加重，而導(dǎo)致死亡率反而升高。  

7. β阻滯劑的應(yīng)用

抑制心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)不良作用，開始小劑量，逐漸增加劑量，應(yīng)當(dāng)長期治療。告知病人、2-3個月才能看到臨床療效，減少心臟事件發(fā)生，降低死亡率從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后。副作用：體液潴留和心衰惡化；乏力，多數(shù)不需治療；心動過緩和傳導(dǎo)阻滯；低血壓。

8. 醛固酮受體拮抗劑

9. 血管擴張劑

9.1 靜脈擴張劑（減輕肺淤血不增加心排血量)：常用藥物為硝酸鹽制劑為主；

9.2 動脈擴張劑（周圍循環(huán)阻力下降，EF值及心排量提高)：常用藥物α1受體阻斷劑，直接舒張平滑肌制劑、鈣通道阻滯劑；

9.3  動、靜脈均擴張：硝普鈉（不用于排出受阻病變)

10. 舒張性心衰的治療

10.1 β受體阻滯劑

10.2 鈣通道阻滯劑

10.3 ACEI制劑

10.4 盡量維持竇性心律

10.5 對肺淤血明顯者可用靜脈擴張劑或利尿劑

10.6 無收縮功能障礙情況下，禁用正性肌力藥

11. 頑固性心力衰竭及不可逆心力衰竭治療

11.1 應(yīng)努力尋找潛在的原因，去除誘因，使用正性肌力藥

11.2 靜脈擴血管藥

11.3心臟移植

六、思考題：

1.心室重構(gòu)的發(fā)生機制？

2.夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生機理是什么？

3.洋地黃類藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、中毒表現(xiàn)是什么？

4.腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的分別作用機理是什么？