第五十八章 泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤
泌尿及男性生殖系腫瘤是臨床常見的腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于消化道、呼吸道、女性生殖系及乳腺癌腫。國內(nèi)有一組27.149例腫瘤標(biāo)本的統(tǒng)計(jì)中,泌尿、男性生殖系腫瘤占全部腫瘤的4.6%,而其中癌腫約占全部癌的9%。從臨床病例統(tǒng)計(jì)的數(shù)字來看，在泌尿、男性生殖系腫瘤中，又以膀胱癌發(fā)病率最高，其次為腎腫瘤、睪丸腫瘤、陰莖腫瘤、前列腺腫瘤。近年來我院臨床收治的病例中，膀胱癌和腎癌的病例均有逐年增多趨勢，而陰莖癌的發(fā)病率則有明顯下降。泌尿及男性生殖系腫痛中，絕大多數(shù)都是惡性的，治療方法目前雖然不少，但最終的治療效果往往不夠理想，預(yù)后不佳。泌尿及男性生殖系腫痛也和全身其它部位的腫瘤一樣，目前在病因?qū)W方面的了解尚不夠清楚，但部分病人似和吸煙、接觸染料化工毒物等有關(guān)。
第一節(jié) 腎臟腫瘤
腎臟腫瘤約占成人惡性腫瘤的1%左右。腎臟腫瘤絕大多數(shù)為惡性，常見的有腎癌、腎盂癌、腎母細(xì)胞瘤，良性腫瘤可來自腎臟的各種組織，如纖維瘤、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤以及各種組織來源的混合性錯(cuò)構(gòu)瘤等，但不及全部腎腫瘤的5%。
一、腎癌
腎癌為源于腎實(shí)質(zhì)的惡性腫瘤，又稱腎細(xì)胞癌，是腎臟最常見的腫瘤，約占腎腫瘤總數(shù)的75%～80%，發(fā)病年齡多在40歲～60歲，男多于女，約3～5∶1，兩側(cè)腎臟發(fā)病無明顯差異，同時(shí)發(fā)病者少見。
（一)病理
腎癌來源于腎小管上皮細(xì)胞，外有包膜，切面呈亮黃色，如瘤體伴有出血?jiǎng)t呈紅色、棕色或褐色，常有囊性變及中心壞死，如有鈣化，狀如皮革。顯微鏡下所見常有兩種類型，一種為透明細(xì)胞癌，癌腫主要由大的多角形細(xì)胞所組成，胞漿含有較多的膽固醇，由于在切片過程中膽固醇被溶解，因此細(xì)胞在鏡下呈透明狀，這類癌細(xì)胞分化較好；另一類為顆粒細(xì)胞癌，細(xì)胞較小，胞漿內(nèi)含有嗜酸性顆粒，此類細(xì)胞分化程度差，惡性程度也較高。
腎癌的臨床分期，目前一般按Robson分類法可分為Ⅳ期：
Ⅰ期：腫瘤局限于腎實(shí)質(zhì)
Ⅱ期：病變突破腎包膜進(jìn)入腎周脂肪囊、但腫瘤仍限制在Gerata’s筋膜內(nèi)。
Ⅲ期：癌栓進(jìn)入腎靜脈或下腔靜脈，癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
Ⅳ期：腫瘤侵及鄰近器官或腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
腎癌生長迅速，早期即可突破腎包膜而直接侵犯腎周圍組織或向腎盂、腎盞內(nèi)壓迫以致破潰，出現(xiàn)肉眼血尿。腎癌的轉(zhuǎn)移主要是通過血運(yùn)和淋巴二條途徑，癌細(xì)胞栓子逐漸長大進(jìn)入靜脈系統(tǒng)甚至波及右心房，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在病變?cè)缙�，主要是先轉(zhuǎn)移至腎門淋巴結(jié)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)，腎癌轉(zhuǎn)移至肺的機(jī)會(huì)最多，由肺經(jīng)血流再轉(zhuǎn)移至其它器官，其中以骨骼系統(tǒng)多見，肝腦等器官也有所見。
腎癌病人臨床發(fā)展及預(yù)后相差懸殊，但同腫瘤的臨床分期、病理組織學(xué)級(jí)別的高低密切相關(guān)，另外還同腫瘤大小、血沉快慢、病人性別、細(xì)胞DNA含量等因素也有一定關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后5年生存率臨床Ⅰ期患者為79%、Ⅱ期為40%、Ⅲ期為24%、Ⅳ期為8%，Ⅳ期病人1年生存不到50%。
（二)臨床表現(xiàn)
1、血尿：無痛性全程肉眼血尿常是病人就診的初發(fā)癥狀，常無任何誘因，也不伴有其它排尿癥狀。數(shù)次血尿后，常自行停止，再次發(fā)作后，病情逐漸加重。
2、腫塊：腫瘤長大后，可在肋緣下觸及包塊，包塊較硬，表面不平，如腫瘤和周圍組織粘連則因固定不隨呼吸上下活動(dòng)，雙手合診時(shí)，腎臟腫塊觸診更為清晰。
3、疼痛：腎癌早期，常無任何疼痛不適，因腎癌本身引起的疼痛僅占患者40%左右。病變晚期則可由于腫瘤包塊壓迫腎包膜或牽拉腎蒂而引起腰部酸脹墜痛，出血嚴(yán)重時(shí)偶可因血塊梗阻輸尿管引起絞痛。
4、其它：左腎腫瘤可伴繼發(fā)性左側(cè)精索靜脈曲張，癌栓侵及下腔靜脈時(shí)可出現(xiàn)下肢水腫，病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的癥狀，如肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)咳嗽、咯血，骨骼轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)病理性骨折等等。約有43%左右的病人尚出現(xiàn)高血壓表現(xiàn)，晚期患者常出現(xiàn)明顯消瘦、貧血、低熱、納差、失重等惡病質(zhì)表現(xiàn)。
（三)診斷
腎癌典型的臨床表現(xiàn)是血尿、包塊和腰痛，但這三個(gè)癥狀一般只有到晚期病變時(shí)才會(huì)同時(shí)出現(xiàn)。因此，對(duì)40歲以上的病人，出現(xiàn)以上任何一個(gè)癥狀都應(yīng)引起高度重視，尤其是無痛性全種肉眼血尿往往是腎癌的首發(fā)癥狀，更應(yīng)首先考慮和排除腎腫瘤的可能。除體格檢查雙手合診注意腎區(qū)有無包塊外，常用的診斷措施有：
1、B型超聲檢查：能檢出直徑1厘米以上的腫瘤，且使用方法無創(chuàng)傷性，能重復(fù)檢查，能準(zhǔn)確的分辯囊性病變抑或是實(shí)性占位性病變。
2、CT掃描：CT掃描不僅能正確分辯病變性質(zhì)是囊性還是實(shí)性外，它尚能通過測定病變組織的密度進(jìn)行診斷，能更形象地反映解剖結(jié)構(gòu)上的變異，應(yīng)用對(duì)照劑后尚能了解雙腎功能情況，這一項(xiàng)目已列為目前腎腫瘤術(shù)前的常規(guī)檢查。
3、靜脈腎盂造影：通過排泄性尿路造影，不但能看到腎癌引起的腎盂腎盞受壓情況，如龍瓜樣畸形、花辯狀變形、缺損不顯影等等，而且能了解對(duì)側(cè)腎臟功能情況，這對(duì)決定切除病腎是一個(gè)重要的先決條件。
4、核磁共振：這是繼CT掃描后的又一新的診斷技術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用核磁共振進(jìn)行腎癌臨床分期正確率能達(dá)到90%。
5、腎動(dòng)脈造影及栓塞：腎動(dòng)脈造影對(duì)腎囊腫與腎腫瘤的鑒別有重要作用，前者囊腫內(nèi)無血管，囊腫周圍血管少且整齊，常呈弓形移位；而腎癌血管豐富，粗大，排列紊亂。腎動(dòng)脈造影目前一般作為腎腫瘤動(dòng)脈栓塞前的一種輔助性診斷措施，一旦確診腎癌，造影同時(shí)即行腎癌動(dòng)脈栓塞。動(dòng)脈栓塞后可使瘤體縮小，術(shù)中減少出血及癌栓擴(kuò)散，亦可降低手術(shù)難度。
6、實(shí)驗(yàn)室檢查：腎癌患者在大量肉眼血尿發(fā)作之后，一般尿中或多或少存在鏡下紅細(xì)胞，部分病人尿中細(xì)胞學(xué)檢查可找到癌細(xì)胞，但陽性率較低。近年發(fā)展起來的腫瘤標(biāo)記物檢查，是一項(xiàng)新的檢查方法，但缺乏特異性的腎癌標(biāo)記物，血、尿中的癌胚抗原、血中親血色蛋白、尿中聚胺物等水平在腎癌患者中可有提高。
7、其它：膀胱鏡檢查在血尿發(fā)作時(shí)可窺清血尿從何側(cè)而來，腹膜后充氣造影對(duì)了解腎癌與周圍組織粘連情況也有幫助，可選擇應(yīng)用。
（四)治療
1、手術(shù)治療：腎癌一經(jīng)確診，應(yīng)盡早行腎切除。手術(shù)入路的選擇目前一般以經(jīng)腹者為多，進(jìn)腹手術(shù)術(shù)野暴露較好，可避免或減www.med126.com少對(duì)其它鄰近器官的損傷，必要時(shí)尚可行胸腹聯(lián)合切口。手術(shù)時(shí)盡快阻斷腎蒂血管，避免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。腎切除同時(shí)，尚應(yīng)切除腎周脂肪、筋膜組織及淋巴結(jié)。術(shù)野再用蒸餾水浸泡五分鐘，以消滅殘留逸散的癌細(xì)胞。對(duì)已有肺部轉(zhuǎn)移、病人一般情況尚可、重要器官能耐受手術(shù)者，爭取切除原發(fā)腎癌，對(duì)緩解病情有一定好處。
2、放療：放射對(duì)腎癌的治療作用尚無定論，目前放療對(duì)腎癌病人主要用于：①患者年齡輕、病史短、腫瘤增長快、毒性癥狀明顯者行術(shù)前放療可縮小腫瘤體積；②癌腫已擴(kuò)展到鄰近器官或腫瘤切除不徹底的病例，術(shù)后放療可減少局部復(fù)發(fā)；③晚期腎癌，不能手術(shù)切除，放療可減輕疼痛、血尿及腫瘤毒性癥狀。
3、化療：化療對(duì)腎細(xì)胞癌的效果較差，聯(lián)合化療可提高療效，近年來進(jìn)行的體外化療敏感試驗(yàn)，篩選化療藥物可能有一定益處。
4、激素治療：黃體酮、睪丸酮對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌能起到緩解病情的作用。
5、免疫治療：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、免疫RNA、干擾素、白介素等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)或緩解病情發(fā)展有一定用處。
二、腎母細(xì)胞瘤
腎母細(xì)胞瘤是幼兒時(shí)的腹內(nèi)常見腫瘤。在幼兒的各種惡性腫瘤中，本病約占1/4，最多見于3歲以下的兒童，3～5歲發(fā)病率顯著降低，5歲以后則少見，成人罕見。男女發(fā)病率無明顯差異，多數(shù)為一側(cè)發(fā)病，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者約10%左右。
腎母細(xì)胞瘤是一種上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，常為一個(gè)大的實(shí)性瘤性，外有包膜，內(nèi)含多種組織，如腺體、神經(jīng)、肌肉、輕骨、脂肪等。腫瘤生長極快，高度惡性，早期即可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移途徑同腎癌，常轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨骼等。
（一)臨床表現(xiàn)
消瘦和腹部包塊是本病最重要的癥狀。腹部包塊最初常是母親或保姆在為孩子洗澡或換衣服時(shí)摸到，以后發(fā)現(xiàn)腹部包塊迅速長大，同時(shí)見患兒精神欠佳，食欲不振、煩燥哭鬧、明顯消瘦、低熱，有時(shí)患兒血壓升高，在短期內(nèi)出現(xiàn)惡病質(zhì)征象。由于腫瘤一般不侵犯腎盂，故明顯血尿者較少，少數(shù)患兒尿中可查到紅細(xì)胞。
（二)診斷及鑒別診斷
幼兒腹部發(fā)現(xiàn)包塊，短期內(nèi)明顯增大，首先應(yīng)考慮到腎胚胎瘤。檢查時(shí)腹部包塊表面較平坦，質(zhì)硬。B超、CT掃描檢查可明確腫塊與腎臟關(guān)系及腫塊是囊性還是實(shí)性，這對(duì)診斷本病有重要意義。腹部平片可見腫塊陰影及有無鈣化、骨化。靜脈腎盂腎造影可見腎盂、腎盞受壓或不顯影，同時(shí)可了解對(duì)側(cè)腎臟功能情況。在鑒別診斷中，主要需同先天性腎積水相鑒別，B超、CT掃描檢查可明確這一病變。
（三)治療
腎母細(xì)胞瘤也和腎癌一樣，一經(jīng)確診，應(yīng)盡早經(jīng)腹作腎切除術(shù)。對(duì)過大腫瘤術(shù)前可先行放療促使瘤體縮小，以利手術(shù)，可減少出血及降低手術(shù)難度。術(shù)后切口愈合后即可開始繼續(xù)放療，可提高治愈率�；熆捎�放線菌素D，15～25微克/公斤/日，連用5天，靜脈注射，以后每3個(gè)月重復(fù)一次，共7次�；蜷L春新鹼40～60微克/公斤/日，靜脈給藥，總劑量為100～300微克/公斤。
在手術(shù)、放療和化療聯(lián)合應(yīng)用下，腎胚胎瘤的長期生存率已有明顯提高。如為早期病人，五年生存率在90%以上。但對(duì)單純手術(shù)或病程較晚的患兒、五年生存率很不理想。治療后五年不復(fù)發(fā)者以后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)大為減少。
三、腎盂癌
腎盂癌系發(fā)生在腎盂或腎盞上皮的一種腫瘤，約占所有腎腫瘤的10%左右。本病多數(shù)為移行細(xì)胞癌，少數(shù)為鱗癌和腺癌，后二者約占腎盂癌的15%左右，它們的惡性程度遠(yuǎn)較移行細(xì)胞癌為高。臨床所見移行細(xì)胞癌可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先后或同時(shí)出現(xiàn)，因此，在診斷及處理上應(yīng)視為一個(gè)整體，不能孤立地對(duì)待某一局部的移行細(xì)胞癌。
（一)發(fā)病情況
年齡多在40歲以上，男多于女，約3∶1，左右發(fā)病無明顯差異，兩側(cè)同時(shí)發(fā)生者，約占2～4%。
（二)臨床表現(xiàn)
約有70～90%的病人臨床表現(xiàn)早期最重要的癥狀為無痛性肉眼血尿，少數(shù)病人因腫瘤阻塞腎盂輸尿管交界處后可引起腰部不適、隱痛及脹痛，偶可因凝血塊或腫瘤脫落物引起腎絞痛，因腫瘤長大或梗阻引起積水出現(xiàn)腰部包塊者少見，尚有少部分病人有尿路刺激癥狀。晚期病人出現(xiàn)貧血及惡病質(zhì)。
（三)診斷及鑒別診斷
本病診斷方法基本同腎癌，大量反復(fù)肉眼血尿，血尿嚴(yán)重時(shí)可見輸尿管管型血塊。查體常無陽性體征發(fā)現(xiàn)，血尿發(fā)作時(shí)膀胱鏡檢查可見患側(cè)輸尿管口噴血，尿液細(xì)胞學(xué)檢查可見腫瘤細(xì)胞。B超、CT檢查可見腎盂實(shí)質(zhì)占位性病變，靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影可見腎盂或腎盞內(nèi)有不規(guī)則的充盈缺損。
不透光的陽性腎結(jié)石可同腎盂癌相混淆，但前者在尿路造影片上的缺損陰影大多呈園形或卵圓形，邊緣光滑；而腎盂癌的占位缺損邊緣為不規(guī)則，尿細(xì)胞學(xué)檢查可查見癌細(xì)胞，CT、B超檢查也助于鑒別診斷。
（四)治療
腎盂癌的治療仍以手術(shù)為主，切除病腎及全段輸尿管包括輸尿管開口旁的部分膀胱，以防止殘留的輸尿管內(nèi)再發(fā)生腫瘤。由于癌細(xì)胞的分化和基底的浸潤程度差異較大，預(yù)后亦很懸殊。分化良好，無浸潤的腎盂腫瘤，手術(shù)后5年生存率在60%以上，但腎盂癌手術(shù)后生存率一般低于腎癌。有報(bào)導(dǎo)指出，術(shù)后加用放療對(duì)提高生存率有一定作用。
第二節(jié) 膀胱腫瘤
膀胱腫瘤較常見，約占所有惡性腫瘤的20%左右，在我國發(fā)病率居泌尿系腫瘤首位。本病男多于女，約為4∶1，發(fā)病年齡多在40歲以上，且隨年齡增大而發(fā)病率增加。但近年來30歲以下發(fā)病者有所增加，20歲左右的患者也時(shí)有所見，總的發(fā)病率有增高趨勢。本病在首次診斷時(shí)大多病變局限，但約有6%病人已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。膀胱腫瘤治療后復(fù)發(fā)率極高，一旦復(fù)發(fā)，其生物學(xué)行為也隨之改變，往往向更高的病理級(jí)別及臨床分期發(fā)展。
一、病因
膀胱腫瘤病因復(fù)雜，真正的發(fā)病原因尚不完全清楚，據(jù)臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果，可能與下列因素有關(guān)。
（一)外源性致癌物質(zhì)；
很早注意到在工業(yè)發(fā)達(dá)國家中直接從事于苯胺染料的工人，膀胱癌發(fā)病率特別高，且發(fā)病率隨工齡增長而升高。后經(jīng)臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，β-奈胺和聯(lián)苯胺類化合物對(duì)致癌有關(guān)，進(jìn)一步查明了這類物質(zhì)的代謝產(chǎn)物如硫酸對(duì)偶2-氨基-1苯酚在尿中排出的濃度高出正常值200倍，若使尿液分流不經(jīng)膀胱排出，則膀胱組織不發(fā)生癌變。此外，吸煙、日常生活中所接觸的致癌物質(zhì)等也被認(rèn)為是誘發(fā)膀胱癌的病因之一。
（二)內(nèi)源性致癌物質(zhì)：
色胺酸和菸酸代謝異常，其中間產(chǎn)物鄰羥氨基酚類物質(zhì)，能直接影響細(xì)胞的RNA和DNA的合成，具有致癌性能，膀胱腫瘤病人尿內(nèi)色胺酸代謝產(chǎn)物增多。
（三)其它致癌因素：
患埃及血吸蟲病后，由于膀胱壁中血吸蟲卵的刺激容易發(fā)生膀胱腫瘤。我國血吸蟲病由日本血吸蟲病所致，不引起這種病變。膀胱粘膜白斑病、腺性膀胱炎、結(jié)石、長期尿潴留，某些病毒感染等也是誘發(fā)膀胱腫瘤的病因之一。
二、病理
膀胱腫瘤大多來源于上皮細(xì)胞，占95%以上，而其中90%以上為移行細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌和腺癌較少見，但惡性程度遠(yuǎn)較移行細(xì)胞癌為高。非上皮來源的腫瘤如橫紋肌肉瘤等則罕見。膀胱腫瘤在病理改變上根據(jù)細(xì)胞大小、形態(tài)、染色深淺、核改變、分裂相等分為四級(jí)。一、二級(jí)分化較好，屬低度惡性；三、四級(jí)分化不良，屬高度惡性。乳頭狀瘤細(xì)胞形態(tài)與正常移行細(xì)胞無明顯差異，但有復(fù)發(fā)和惡變傾向，因此在治療上仍視為癌腫對(duì)待。膀胱腫瘤在生長方式上，有原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌三種，在臨床上三者混合性存在不很少見。在膀胱鏡下或活體標(biāo)本大體觀察可以看出腫瘤有蒂者常為低度惡性，廣基無蒂者為高度惡性，潰瘍浸潤型的腫瘤總是高度惡性的。臨床上對(duì)膀胱腫瘤生長浸潤深度按Jewett-Marshall分期方法分為四期。
膀胱腫瘤臨床分期
O期：腫瘤限于粘膜；
A期：腫瘤累及粘膜下層，但未侵及肌層。
B1期：腫瘤累及淺肌層。
B2期：腫瘤累及深肌層，但尚來侵及肌層外組織。
C期：腫瘤侵及全肌層及膀胱周圍脂肪組織。
D1期：腫瘤侵及膀胱周圍組織及盆腔內(nèi)器官，局部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
D2期：腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
膀胱腫瘤最多分布在膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多灶性，亦可同時(shí)或先后伴有腎盂、輸尿管及尿道的腫瘤。膀胱腫瘤的擴(kuò)散主要是向深部浸潤，繼則發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑以髂淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)為主，晚期少數(shù)病人可經(jīng)血流轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等器官。膀胱癌的轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚、擴(kuò)散較慢。
三、臨床表現(xiàn)
（一)血尿：
絕大多數(shù)膀胱腫瘤病人的首發(fā)癥狀是無痛性血尿，如腫瘤位于三角區(qū)或其附近，血尿常為終未出現(xiàn)。如腫瘤出血較多時(shí)，亦可出現(xiàn)全程血尿。血尿可間歇性出現(xiàn)，常能自行停止或減輕，容易造成“治愈”或“好轉(zhuǎn)”的錯(cuò)常。血尿嚴(yán)重者因血塊阻塞尿道內(nèi)口可引起尿潴留。血尿程度與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度可不完全一致，非上皮腫瘤血尿情況一般不很明顯。
（二)膀胱刺激癥狀：
腫瘤壞死、潰瘍、合并炎癥以及形成感染時(shí)，患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。
（三)其它：
當(dāng)腫瘤浸潤達(dá)肌層時(shí)，可出現(xiàn)疼痛癥狀，腫瘤較大影響膀胱容量或腫瘤發(fā)生在膀胱頸部、或出血嚴(yán)重形成血凝塊等影響尿流排出時(shí)，可引起排尿困難甚至尿潴留。膀胱腫瘤位于輸尿管口附近影響上尿路尿液排空時(shí)，可造成患側(cè)腎積水。晚期膀胱腫瘤病人有貧血、浮腫、下腹部腫塊等癥狀，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起腰骶部疼痛和下肢浮腫。
四、診斷
成年人尤其年齡在40歲以上、出現(xiàn)無痛性血尿，特別是終未血尿者，都應(yīng)想到泌尿系腫瘤，而首先應(yīng)考慮膀胱腫瘤的可能。查體時(shí)注意膀胱區(qū)有無壓痛，肛指檢查雙手合診注意有無觸及膀胱區(qū)硬塊及活動(dòng)情況，膀胱腫瘤未侵及肌層時(shí)，此項(xiàng)檢查常陰性，如能觸及腫塊，即提示癌腫浸潤已深，病變已屬晚期。尿液脫落細(xì)胞檢查，可查見腫瘤細(xì)胞，該檢查方法簡便，可作血尿病人的初步篩選，但如果腫瘤細(xì)胞分化良好者，常難與正常移行細(xì)胞相鑒別，故檢出的陽性率不高。
膀胱鏡檢查對(duì)本病臨床診斷具有決定性意義，絕大多數(shù)病例通過該項(xiàng)檢查，可直接看到腫瘤生長的部位、大小、數(shù)目，并可根據(jù)腫瘤表面形態(tài)，初步估計(jì)其惡性程度，并進(jìn)行活檢以明確診斷。在腫瘤體積較大、膀胱容量很小、炎癥較重、出血活躍、尿液混濁膀胱鏡檢查無法得到清晰概念時(shí)，膀胱X線造影檢查可見充盈缺損，浸潤的膀胱壁僵硬不整齊。B超、CT掃描、靜脈腎盂造影等對(duì)全面了解本病及排除上尿路有無腫瘤等都有一定價(jià)值。
五、治療
膀胱腫瘤治療以手術(shù)切除為主。手術(shù)治療分為經(jīng)尿道切除腫瘤、膀胱切開切除腫瘤、膀胱部分切除、膀胱全切除等手術(shù)。根據(jù)腫瘤的病理并結(jié)合腫瘤生長部位、病人全身情況等選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。放射治療、化學(xué)治療、免疫治療等在治療中作為一種輔助措施或作為腫瘤切除后預(yù)防復(fù)發(fā)的一種手段。
（一)手術(shù)治療
1、電灼或電切法：對(duì)小的表淺腫瘤，可經(jīng)尿道施行腫瘤電灼或電切術(shù)，對(duì)較大的腫瘤亦可進(jìn)行經(jīng)尿道腫瘤切除，對(duì)多發(fā)表淺腫瘤可切開膀胱施行電灼及電切術(shù)。
2、腫瘤及膀胱部分切除術(shù)：對(duì)已侵犯肌層的腫瘤可選擇此種治療方法，切除包括腫瘤的全層膀胱壁，切緣距腫瘤不少于2公分，腫瘤若鄰近輸尿管口則一并切除，另行輸尿管膀胱移植術(shù)。
3、膀胱全切術(shù)：適用于腫痛浸潤深、范圍廣或腫瘤位于三角區(qū)內(nèi)難已以上述方法手術(shù)治療者則采用膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)又分單純膀胱全切術(shù)及膀胱腫瘤根治全切術(shù)。后者包括清掃盆腔淋巴結(jié)及切除除直腸外的盆腔內(nèi)器管。膀胱切除后尿流改道方式較多，如直腸膀胱術(shù)、回腸膀胱術(shù)、膀胱再生術(shù)，可控性腸管膀胱等，目前仍以回腸膀胱尿流改道者為多。
（二)非手術(shù)治療
1、放射治療：用鈷60或電子加速器治療，對(duì)腫瘤切除后預(yù)防復(fù)發(fā)及晚期癌腫控制病情發(fā)展有一定幫助。
2、化療：化療分全身化療和局部化療兩種，局部化療又有經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)灌注和經(jīng)膀胱內(nèi)灌注等方法。目前較普遍的化療用藥還是多經(jīng)膀胱內(nèi)灌注。
膀胱內(nèi)灌注方法：絲裂霉素20mg～40mg加生理鹽水或蒸餾水20ml～40ml，病人排空尿液后行膀胱內(nèi)灌注，藥液保留2～3小時(shí)，每周一次，共8次，以后改為2周一次，再灌4次，共12次。其它灌注藥物還有噻替派、喜樹鹼、5-氟尿嘧啶、阿霉素、順鉑等均有所用。
3、免疫治療：卡介苗膀胱內(nèi)灌注對(duì)預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)有明顯療效，據(jù)報(bào)道，干擾素、白介素等全身應(yīng)用及膀胱內(nèi)灌注對(duì)預(yù)防腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)亦有較好作用。
4、其它：如激光、血卟啉、射頻、熱水加壓、枯礬液注射等等，因臨率效療不一，尚少成熟結(jié)論。
六、預(yù)防及預(yù)后
加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，減少外源性致癌物質(zhì)的接觸，平時(shí)多飲水，可能起到一定的預(yù)防作用。對(duì)已行手術(shù)治療的病人，膀胱內(nèi)藥物灌注、定期隨訪膀胱鏡檢查十分重要。表淺膀胱腫瘤手術(shù)后一年內(nèi)約有50～70%的患者復(fù)發(fā)，繼續(xù)進(jìn)展到浸潤性病變者占10～30%，一旦癌腫侵及深肌層，大部分患者預(yù)后不佳。
第四節(jié) 陰莖癌
陰莖癌過去在我國相當(dāng)多見，占男性生殖系腫瘤第一位，近年來發(fā)病率已有明顯降低趨勢。
一、病因及預(yù)防
陰莖癌的病因仍不十分清楚，但根據(jù)臨床觀察及統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，揭示陰莖癌的發(fā)病與包莖或包皮過長有密切關(guān)系。猶太民族男性新生兒，10天內(nèi)行包皮環(huán)切術(shù)，未見有陰莖癌發(fā)生的病例。伊斯蘭教民4～12歲行包皮環(huán)切術(shù)，患陰莖癌者極少。而成年后再行包皮環(huán)切術(shù)，則對(duì)陰莖癌無明顯的預(yù)防作用。因此，陰莖癌可看作是一種包莖或皮過長的晚期并發(fā)癥，也是一種可預(yù)防的腫瘤。陰莖頭白斑，增殖性紅斑可能癌變，但較少見。經(jīng)常清洗、保持包皮腔的干凈十分重要。
二、病理
陰莖癌主要是鱗狀上皮癌，極個(gè)別為基底細(xì)胞癌。腫瘤分乳頭型和結(jié)節(jié) 型，結(jié)節(jié) 型又稱浸潤型，臨床常見為乳頭型。乳頭型以向外生長為主，可穿破包皮；結(jié)節(jié)型向深部浸潤，進(jìn)展快，易成潰瘍。由于陰莖筋膜和白膜堅(jiān)韌，除晚期病例外，陰莖癌很少浸潤尿道海綿體，故一般不影響排尿。陰莖癌惡性程度較低，發(fā)生轉(zhuǎn)移較晚，轉(zhuǎn)移途徑主要經(jīng)淋巴，最先出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移是沿包皮下層淋巴組織，轉(zhuǎn)移至兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，沿血流發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，極少見。
三、臨床表現(xiàn)
發(fā)病年齡多在35歲以上，都有包莖或包皮過長、包皮炎的病史。最初表現(xiàn)為陰莖頭丘疹、疣樣新生物或硬結(jié)，尤以沿冠狀溝區(qū)多見，一般治療均不能阻止期生長擴(kuò)大，直至出現(xiàn)潰瘍及潰爛不斷擴(kuò)大。在包莖內(nèi)的病變不能察見，病人可感到陰莖頭部有癢感，繼則注意到包皮外口有惡臭的膿性分泌物滲出醫(yī)學(xué)全在線，直至包皮潰破穿孔，腫瘤逐漸外露，呈菜花狀。陰莖癌一般不影響排尿，病人亦無特殊不適，病變發(fā)展為進(jìn)行性的陰莖潰爛過程。病人就診時(shí)，一般都有腹股溝淋巴結(jié)腫大，但多數(shù)由于陰莖癌并發(fā)局部感染所致，僅少數(shù)為腫瘤轉(zhuǎn)移。
四、診斷與鑒別診斷
診斷本病，一般多無困難。如陰莖癌已經(jīng)潰破，基底部硬實(shí)，腫瘤呈菜花狀外翻，分泌物多有惡臭。當(dāng)病變僅有硬結(jié)尚未破潰，如有包皮覆蓋，則應(yīng)行包皮環(huán)切將病變部位暴露，局部活組織病理檢查，可明確診斷。
有幾種陰莖頭部硬結(jié)病須與早期陰莖癌相鑒別：①陰莖結(jié)核：常為多發(fā)，不易潰破，對(duì)抗結(jié)核藥物治有效。②陰莖角化癥：硬結(jié)隨長大而脫屑，但不潰破。③Bowen’s�。簩�(shí)際上是陰莖原位癌一種類型，尚未發(fā)生局部浸潤。以上病變行活組織病理檢查均能明確診斷。
五、治療
診斷一經(jīng)明確，即行手術(shù)治療，放射治療和化學(xué)治療作為一種配合手術(shù)的輔助措施，對(duì)提高治愈率和生存率有一定作用。
（一)手術(shù)治療：
如腫瘤較局限，可行陰莖部分切除術(shù)，切線距腫瘤2公分之外。如病變已波及大部分陰莖，則行陰莖全切除術(shù)，術(shù)中將尿道開口移植在會(huì)陰部，取蹲位排尿。
陰莖癌患者，絕大多數(shù)有腹股溝淋巴結(jié)腫大，但腫大的淋巴結(jié)大部分系由陰莖癌并發(fā)感染引起，僅有少部分是癌腫淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)作兩側(cè)腹股溝淋巴清掃切除術(shù)，必要時(shí)包括清掃切除股管及髂窩淋巴結(jié)，陰莖癌切除手術(shù)與淋巴結(jié)清掃手術(shù)可同期或分期進(jìn)行。對(duì)不能明確病變性質(zhì)的腫大淋巴結(jié)，可在切除陰莖癌腫術(shù)后2～3周視淋巴結(jié)變化情況，再?zèng)Q定須否施行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。
（二)放射治療：
放射治療作為術(shù)后輔助措施，可提高治療效果。
（三)化學(xué)治療：
爭光霉素對(duì)陰莖癌有較好效果，配合手術(shù)治療可提高療效。
陰莖癌無兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，經(jīng)手術(shù)治療，治療愈率為90%，已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，5年生存率為19～38%。另外，年輕病例、癌腫轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。
