第四十六章 急腹癥的診斷與鑒別診斷
【概述】
急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)的外科臨床病征。其特點(diǎn)為起病急、病情重、發(fā)展快、變化多，需要及時(shí)作出診斷和處理，使病人轉(zhuǎn)危為安。引起急性腹痛的原因相當(dāng)復(fù)雜，可因腹腔內(nèi)臟器功能性紊亂或器質(zhì)性病變，也可因腹腔外器官的病變引起，可涉及到內(nèi)、外、婦、
兒等各科的許多疾病，因此以急性腹痛為主要表現(xiàn)的急腹癥的診斷比較困難，需要詳細(xì)病史、仔細(xì)體檢，參考必要的實(shí)驗(yàn)室或其它特殊檢查，進(jìn)行綜合分析。有時(shí)為爭(zhēng)取時(shí)間，可避免一些不必要的檢查，必要時(shí)可單憑病史和體檢及簡(jiǎn)單易作的輔助檢查就可以確定診斷和手術(shù)治療。
【診斷步驟】
（一)病史
掌握病史對(duì)腹痛的診斷非常重要。詢問病史力求全面、詳細(xì)、可靠和重點(diǎn)突出又要聯(lián)系整體，即既要包括多方面、重點(diǎn)又應(yīng)該放在腹痛方面，尤其是腹痛的時(shí)間變化規(guī)律。要掌握腹痛的特征，必須注意以下事項(xiàng)。
1、年齡、性別
有些急性腹痛常發(fā)生于一定年齡和性別，因此病人的年齡、性別對(duì)某些急腹癥診斷具有重要意義。嬰幼兒的急性腹痛多見于先天性消化道畸形，如腸閉鎖、狹窄、回轉(zhuǎn)失常，先天性無(wú)肛等疾病，腸套疊和絞窄性疝，學(xué)齡前兒童以蛔蟲性腸梗阻，嵌頓性疝常見；學(xué)齡期兒童則以急性闌尾炎居多；青壯年以急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥、急性膽囊炎、膽石癥為多見；胃腸道癌腫穿孔或梗阻。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、膽囊炎、膽石癥則多見于老年病人；宮外孕見于育齡期婦女：成年婦女則以卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)常見�？偟膹男詣e來(lái)看，胃、十二指腸潰瘍穿孔以男性病人多見，急性胰腺炎又以女性略多。
2、過去史
不少急腹癥病人常有以往該病或類似病情發(fā)作史，與過去疾病密切相關(guān)。如胃十二指腸潰瘍穿孔往往有潰瘍病史，穿孔前近期有潰瘍活動(dòng)史：膽囊炎、膽石癥常有油膩食物誘發(fā)右上腹絞痛、發(fā)熱黃疸等病史；繼發(fā)于結(jié)腸癌腫的腸梗阻病人常已有腹部不舒、大便習(xí)慣改變、便血病史；而過去曾行腹部手術(shù)病人可發(fā)生粘連性腸梗阻。對(duì)于婦女還需詢問月經(jīng)和生育史，對(duì)有特殊接觸職業(yè)者，如接觸鉛的病人要考慮到腹痛由于鉛中毒可能。
3、腹痛 腹痛癥狀是急腹癥主要主訴，必須仔細(xì)描述，可按下列順序詢問病人。
（1)腹痛發(fā)生的情況：包括引起腹痛的誘發(fā)因素，腹痛與其它癥狀出現(xiàn)的先后，病程經(jīng)過和起病的緩急。腹痛發(fā)生的誘因：暴飲、暴食后誘發(fā)急腹痛可有胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎；油膩食物可誘發(fā)急性膽囊炎發(fā)作；突然摒氣用力可誘發(fā)嵌頓性疝，劇烈的體位改變可能發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。腹痛發(fā)生的緩急：凡發(fā)病急、進(jìn)展快，多見于實(shí)質(zhì)性臟器破裂，空腔臟器穿孔和急性梗阻；而腹腔內(nèi)感染性疾病，一般開始時(shí)腹痛較輕，隨后逐漸加重。對(duì)于發(fā)病越突然的病人越能清楚正確地記憶發(fā)作的時(shí)間；相反，若不能立刻回答何時(shí)發(fā)作者，一般不會(huì)是突然起病的。癥狀出現(xiàn)的先后和經(jīng)過：在判斷腹痛時(shí)有一定意義。如先出現(xiàn)腹痛然后再出現(xiàn)發(fā)熱，黃疸應(yīng)考慮急性膽管炎；先有發(fā)熱，后有腹痛多為內(nèi)科疾病，如肺炎或胸膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎；炎癥性疾病引起的腹痛多局限于病變的周圍、逐漸擴(kuò)展；而急性穿孔和腹腔內(nèi)出血?jiǎng)t腹痛很快波及全腹。
（2)腹痛的部位：一般而言，起病時(shí)疼痛最先出現(xiàn)和最明顯處多為病變所在部位，根據(jù)腹腔內(nèi)各臟器的解剖部位，即可初步明確病變臟器。如起始于上腹部后波及到全腹的疼痛，且仍以上腹痛最顯著者多為胃十二指腸潰瘍穿孔；而下腹部開始疼痛者可能為腸穿孔。除上述規(guī)律外，需要注意內(nèi)臟性疼痛定位差，如急性闌尾炎發(fā)病時(shí)產(chǎn)生的內(nèi)臟性疼痛不是在右下腹而是在上腹或臍周部，隨著炎癥進(jìn)一步發(fā)展至闌尾漿膜層形成闌尾周圍炎，刺激右下腹壁層腹膜使腹痛固定于右側(cè)闌尾區(qū)；腹腔外疾病如右側(cè)肺炎，胸膜炎由于炎癥刺激肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)分枝，可引起所屬的右側(cè)上、下腹痛而易被誤診為膽囊炎、闌尾炎；內(nèi)臟異位闌尾炎由于闌尾位于左下腹表現(xiàn)為左下腹痛，雖然少見，也應(yīng)考慮，以免遺漏。
（3)疼痛的性質(zhì)：急性腹痛可分為內(nèi)臟痛（內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo))、體性痛（軀干神經(jīng)傳導(dǎo))和牽涉痛（又稱反射痛)三型。內(nèi)臟痛的特點(diǎn)多呈間歇性疼痛，與空腔臟器周期性攣縮、蠕動(dòng)亢進(jìn)等有關(guān)，有以軀干中線為軸的對(duì)稱性鈍痛感，也可為刀割樣絞痛，部位多不局限，病人往往有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、血壓下降等植物神經(jīng)反射癥狀。疼痛有時(shí)可因變換體位而減輕，病人為此常輾轉(zhuǎn)不安。體性痛特點(diǎn)為持續(xù)性刀割樣銳痛，是炎癥臟器的滲出物或破裂、穿孔臟器流出內(nèi)容物和血液刺激壁層腹膜上的脊髓神經(jīng)末梢引起，此類疼痛部位能夠清楚識(shí)別。局部壓痛點(diǎn)清楚，常伴有防御性腹肌緊張和反跳痛，開始時(shí)植物神經(jīng)癥狀不多見，隨著病情進(jìn)展可以出現(xiàn)。身體移動(dòng)或體位變換可加重疼痛，因此病人往往不愿意變換體位而處于仰臥，雙髖雙膝彎曲使腹肌放松的姿勢(shì)。牽涉痛是因內(nèi)臟痛誘發(fā)同一脊髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)皮膚出現(xiàn)的疼痛，如膽囊炎、膽石癥及十二指腸潰瘍穿孔可因橫膈受到刺激誘發(fā)右上臂、肩胛區(qū)產(chǎn)生牽涉痛。通過對(duì)臨床的觀察，常可見到以內(nèi)臟痛開始，后向體性痛移行成為二者混合痛，乃至產(chǎn)生牽涉痛。腹痛的性質(zhì)可分為三種，對(duì)疾病性質(zhì)的鑒別有重要意義：①持續(xù)性腹痛多表現(xiàn)為鈍痛或隱痛，一般是炎癥滲出刺激所致，疼痛的程度可因病變輕重而不同，如炎癥較重的則疼痛難忍，炎癥好轉(zhuǎn)疼痛減輕或消失；②陣發(fā)性腹痛，發(fā)作急劇，痛似刀割樣，多為空腔臟器平滑肌攣縮所致，發(fā)作于空腔臟器的梗阻性病變，如膽道蛔蟲癥、機(jī)械性腸梗阻等，經(jīng)解痙劑可暫時(shí)緩解疼痛；③持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，則同時(shí)伴有上述兩種疼痛性質(zhì)，多為空腔臟器炎癥和梗阻并存。在病理上炎癥和梗阻互為因果，炎癥后的組織腫脹可加重管腔的梗阻；而梗阻后因排出不暢也會(huì)導(dǎo)致感染加重，如膽道結(jié)石并發(fā)感染等。
（4)腹痛的程度：腹痛的程度一般可反映
腹內(nèi)病變的嚴(yán)重程度，但是病人對(duì)疼痛敏感度可不一，因此存在個(gè)體差異。值得注意的是功能性疼痛可以比較劇烈，但缺乏明顯器質(zhì)性病變，如膽道蛔蟲癥可引起頗為劇烈的鉆頂樣絞痛，而病變組織壞死時(shí)，腹痛反而可以不重。在急性炎癥時(shí)腹痛程度一般較輕，可以忍受；急性穿孔常呈突然而劇烈刀割樣疼痛；急性梗阻時(shí)為陣發(fā)性絞痛，程度時(shí)輕時(shí)重。
（5)腹痛的放射、轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散：由于病變的刺激，疼痛可放射至某一部位，這常有助于診斷。如腹腔內(nèi)出血或膈下炎癥可刺激膈肌，出現(xiàn)肩胛區(qū)放射痛，胰腺炎刺激腹膜后神經(jīng)引起腰背部或左肩痛；腎、輸尿管結(jié)石絞痛可延著尿路放射到下腹部會(huì)陰部；急性闌尾炎的腹痛最初在上腹或臍周以后轉(zhuǎn)移到右下腹部即為典型的轉(zhuǎn)移性腹痛；潰瘍病穿孔先位于上腹部疼痛，由于胃酸擴(kuò)散導(dǎo)致全腹疼痛。
4、消化道癥狀 急腹癥除急性腹痛外尚有不同程度的消化道癥狀，如惡心嘔吐和排便情況改變。
（1)惡心、嘔吐：惡心、嘔吐常繼腹痛之后發(fā)生，是常見的伴發(fā)癥狀。嘔吐的早晚，吐出物的性狀和多少對(duì)于鑒別腹痛也有意義。早期出現(xiàn)的嘔吐多為反射性嘔吐，如急性闌尾炎早期、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、輸尿管結(jié)石，也可為高位小腸梗阻，后者嘔吐不僅出現(xiàn)早又甚頻繁；較晚期的嘔吐是逆流性嘔吐，是胃腸道通過障礙所致，嘔吐出大量積聚于腸腔內(nèi)的內(nèi)容物；晚期的嘔吐為中樞性嘔吐，是由于毒素吸收影響延髓嘔吐中樞所致。嘔吐本身是非特異性陳訴，但與腹痛的關(guān)系很重要，可區(qū)別炎癥或梗阻性病變。梗阻性嘔吐常為發(fā)作性，呈噴射狀，常在腸蠕動(dòng)后發(fā)作。從吐出物的性狀和內(nèi)容也可了解梗阻的部位和病變，如吐出物為蛔蟲伴劍突下鉆頂樣絞痛可能為膽道蛔蟲癥，高位小腸梗阻，嘔吐頻繁，吐出膽汁樣內(nèi)容物；而低位小腸梗阻吐出積聚于梗阻近段腸道內(nèi)的糞汁樣內(nèi)容物。
（2)排便情況：對(duì)急性腹痛者應(yīng)注意有無(wú)排便、排氣、便秘、腹瀉以及糞便顏色和性狀。腹痛后停止排便排氣，可能是機(jī)械性腸梗阻；腹腔內(nèi)有急性炎癥性病變�？梢种颇c蠕動(dòng)，引起腹脹、便秘。反之，腹瀉伴里急后重可能是腸道炎癥性疾病。果醬樣血便伴腹痛、腹塊在嬰幼兒要考慮腸套疊。若糞便帶膿血或粘液，大便習(xí)慣改變應(yīng)注意結(jié)、直腸癌腫。
5、其它伴隨癥狀
（1)發(fā)熱：一般而言，先發(fā)熱后腹痛，多見于內(nèi)科疾患，腹腔內(nèi)有炎癥性病變時(shí)，一般均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，嚴(yán)重感染者可伴寒戰(zhàn)、高熱，例如急性膽道感染等。
（2)泌尿系統(tǒng)癥狀：腰部絞痛向下腹部放射伴血尿者應(yīng)考慮尿路結(jié)石、腎絞痛；下腹痛伴尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀者應(yīng)考慮尿路感染。
（3)女性生殖系統(tǒng)癥狀：包括月經(jīng)、生育情況、有無(wú)陰道異常流血。詢問育齡期婦女月經(jīng)情況十分重要，如在月經(jīng)中期出現(xiàn)下腹痛常為卵巢濾泡破裂；月經(jīng)延期或停經(jīng)伴下腹痛和陰道異常流血常提示異位妊娠。
（4)其它尚需了解有無(wú)心血管、呼吸系統(tǒng)癥狀，以便在作出診斷時(shí)排除心臟、肺、胸膜等病變。
（二)體格檢查
在病情允許下，應(yīng)該對(duì)每個(gè)急腹癥病人作全面、仔細(xì)的體格檢查，對(duì)病人的全身情況有一個(gè)全面了解，然后對(duì)腹部作重點(diǎn)檢查。
1、病人的一般情況和體位
接觸病人時(shí)就應(yīng)觀察病人面部表現(xiàn)、姿勢(shì)、體位和神志狀態(tài)。如急性腹膜炎病人常采取下肢屈曲、靜臥不動(dòng)的保護(hù)性體位；膽道蛔蟲癥、腸梗阻、膽石癥病人在疼痛發(fā)作時(shí)，輾轉(zhuǎn)不安，呻吟不止，在疼痛間歇期又比較安靜；異位妊娠、肝脾破裂內(nèi)出血者常呈面色蒼白，表情淡漠，嚴(yán)重者冷汗淋漓，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降；嚴(yán)重膽道感染者神志模糊、譫妄，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃疸。要注意腹部以外的全身各重要臟器，要了解有無(wú)心肺異常，腹股溝區(qū)有無(wú)異常塊物隆起，要作四肢脊柱檢查，必要時(shí)作直腸、陰道檢查。此外，需測(cè)查病人體溫、呼吸、脈搏、血壓，觀察有無(wú)脫水，酸堿平衡失調(diào)和休克征象。
2、腹部檢查 這是急腹癥病人重點(diǎn)檢查部位，采用望、觸、叩、聽四步順序檢查。
（1)望診：先讓病人完全暴露下胸、全腹部，包括腹股溝區(qū)和會(huì)陰部。觀察腹壁有無(wú)手術(shù)疤痕，整個(gè)腹部輪廓是否對(duì)稱，有無(wú)膨隆或凹陷，有無(wú)局部膨起，是否存在胃腸型和胃腸蠕動(dòng)波，腹股溝區(qū)有無(wú)包塊。然后令病人放松腹部作腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察腹式呼吸運(yùn)動(dòng)是否受到限制，可令病人作咳嗽動(dòng)作，觀察是否限制了病人咳嗽運(yùn)動(dòng)或咳嗽時(shí)限制腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。全腹膨隆多表示有腹水、腹腔內(nèi)積液、低位腸梗阻或麻痹性腸梗阻；腹部呈不對(duì)稱膨隆或局部隆起多表示有腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)腫塊或局限性膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；腸型胃型、腸蠕動(dòng)波胃蠕動(dòng)波出現(xiàn)提示腸道和胃機(jī)械性梗阻；腹股溝及會(huì)陰部望診在診斷嵌頓性腹外疝時(shí)特別重要。
（2)觸診：觸診在急腹癥腹部檢查中占最重要的地位。急腹癥的診斷常在很大程度上依靠腹部觸診來(lái)確定。檢查時(shí)，讓病人取仰臥屈膝體位，使腹壁處于松弛狀態(tài)。先請(qǐng)病人自己用一手指點(diǎn)出腹部疼痛的確切部位，若為體性痛，病人常常可點(diǎn)出疼痛確切位置，內(nèi)臟痛病人常無(wú)法點(diǎn)出確切的疼痛部位，往往一邊訴述"這邊痛"，一邊在很大范圍的腹部上揉撫。檢查者在對(duì)病人腹部觸診時(shí)，為了讓病人
有思想準(zhǔn)備和適應(yīng)，可比較腹部各處體征的差異，從無(wú)痛區(qū)或無(wú)病變區(qū)開始，由遠(yuǎn)而近最后接近和檢查疼痛區(qū)域。檢查兒童宜安靜為佳，由母親懷抱患兒，面對(duì)面姿勢(shì)背向醫(yī)生，檢查者由患兒背面將右手伸至腹部輕柔觸捫，避免患兒哭吵使腹肌緊張影響檢查。觸診時(shí)要求檢查者手溫暖、動(dòng)作輕柔、緩慢，有順序地作左右上下腹壁各處比較，做到檢查時(shí)手到、眼到、心到。觀察病人表情反應(yīng)，聞其訴述，注意腹壁壓痛、肌緊張和反跳痛的部位、范圍和程度。壓痛、肌緊張和反跳痛三者并存為腹膜刺激征。一般而言，最先出現(xiàn)的壓痛部位是病變部位，如十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎壓痛點(diǎn)以右上腹為最重，脾破裂、胰腺炎壓痛多在左上腹；急性闌尾炎、美克爾憩室炎右下腹壓痛最明顯；盆腔炎時(shí)則兩下腹及直腸指檢（陰道指檢)均有顯著觸痛。肌緊張是由于腹膜受到刺激引起反射性腹肌痙攣所致，不受意志支配，屬于腹部重要的客觀體征。輕度肌緊張或痙攣是早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激引起的；明顯的肌緊張出現(xiàn)于腹膜炎較強(qiáng)的刺激如壞疽型闌尾炎等較重的感染或腸穿孔內(nèi)容物刺激；而高度的肌緊張或"板樣強(qiáng)直"則多在胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽囊穿孔、急性壞死性胰腺炎腹膜受到胃酸、膽汁、胰液強(qiáng)酸強(qiáng)堿化學(xué)性刺激下的表現(xiàn)，隨著腹膜反應(yīng)性滲出液的稀釋和細(xì)菌感染，化學(xué)性腹膜炎轉(zhuǎn)化為細(xì)菌性腹膜炎，肌緊張反而減輕。
值得注意，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖、休克或極度衰弱者腹膜刺激征可不如實(shí)反映腹內(nèi)病變嚴(yán)重程度，當(dāng)腹膜受炎癥刺激較長(zhǎng)，支配腹膜神經(jīng)逐漸麻痹反而使腹肌緊張度減弱或消失，用鎮(zhèn)痛劑、麻醉藥后常使腹部體征受到掩蓋。應(yīng)注意觀察急腹癥的腹膜刺激征的動(dòng)態(tài)變化，這是觀察病情、決定治療的重要依據(jù)。如果腹膜刺激征程度加重、范圍在擴(kuò)展，說(shuō)明病情在進(jìn)展惡化，需當(dāng)機(jī)立斷手術(shù)治療；反之，程度減輕，范圍縮小，說(shuō)明病情向好的方面發(fā)展，可暫予繼續(xù)觀察。
還需注意腹內(nèi)有無(wú)腹塊，確定其位置、大小、形態(tài)、活動(dòng)度、質(zhì)地和有無(wú)觸痛，由此幫助診斷原發(fā)病變來(lái)自哪個(gè)器官和該器官的關(guān)系。如在上腹部捫及腫塊，表面光滑，隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)，局部存在觸痛則可能為發(fā)炎的膽囊；腫塊在腹中部，局部隆起，表面光滑，常有彈性，可能為扭轉(zhuǎn)的腸曲；位于下腹部，界限清楚，具一定彈性則可能為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或盆腔膿腫。反之，如有下腹空虛感，而上腹或右上腹部出現(xiàn)"臘腸樣"腫塊則可能為腸套疊。男性病人應(yīng)常規(guī)作陰囊檢查以排除睪丸、附睪、精索等疾病。
（3)叩診：腹部叩診有助于鑒別腹內(nèi)腫塊或臟器的性質(zhì)。胃腸道空腔臟器或氣腹即診呈鼓音；移動(dòng)性濁音表示腹腔內(nèi)存在游離液體；而肝脾實(shí)質(zhì)性臟器或囊腫叩診呈實(shí)音。全腹呈鼓音，肝濁音界縮小或消失提示存在消化道穿孔引起氣腹征，但腸腔高度擴(kuò)張充氣有時(shí)腹部叩診時(shí)也可呈上述表現(xiàn)；腹水、腹腔內(nèi)炎性滲出物積聚、內(nèi)出血、空腔臟器穿破內(nèi)容物外溢等均可致腹腔移動(dòng)性濁音出現(xiàn)，由此而成為急腹癥診斷依據(jù)之一。
（4)聽診：應(yīng)注意腸鳴音變化是亢進(jìn)、減弱抑或消失，聽血管雜音。腸鳴音亢進(jìn)常出現(xiàn)于急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻，氣過水音、金屬音為腸梗阻的特殊體征，梗阻越完全腸鳴音越高亢；如果機(jī)械性腸梗阻由單純性轉(zhuǎn)化為絞窄、壞死，腸鳴音可由高亢轉(zhuǎn)變?yōu)闇p弱或消失。彌漫性腹膜炎、麻痹性腸梗阻時(shí)腸鳴音消失。幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張，胃內(nèi)含大量氣體液體可出現(xiàn)震水聲。老年病人動(dòng)脈粥樣硬化作內(nèi)臟血管狹窄者，有時(shí)可聞及血管雜音。
3、直腸，陰道指診
急腹癥病人應(yīng)常規(guī)作直腸指診，已婚婦女疑有婦科疾病時(shí)需作腹壁陰道雙合診。直腸指診應(yīng)注意盆腔內(nèi)有無(wú)腫塊，膀胱直腸窩內(nèi)有無(wú)異常隆起、觸痛、波動(dòng)感，直腸腔內(nèi)有無(wú)腫塊，指套是否染血。如盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔外觸痛；盆腔膿腫可發(fā)現(xiàn)直腸前壁水腫增厚、隆起、波動(dòng)感，有明顯觸痛；直腸癌合并低位腸梗阻，直腸指套沾血，并可捫及直腸腔狹窄或腫瘤。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)經(jīng)雙合診檢查附件可發(fā)現(xiàn)包塊；異位妊娠內(nèi)出血陰道檢查宮頸有頂痛。
（三)實(shí)驗(yàn)室檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查有助于進(jìn)一步明確急腹癥診斷，血尿常規(guī)、胸誘應(yīng)列為急腹癥病人常規(guī)檢查以對(duì)病人有一概要了解，其它實(shí)驗(yàn)室檢查需根據(jù)病情有針對(duì)性選用，以免繁瑣。檢查結(jié)果也應(yīng)結(jié)合臨床全面分析，不可孤立對(duì)待。
1、血液檢查
全血常規(guī)包括紅細(xì)胞、血紅蛋白，白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)，對(duì)是否存在貧血、感染有一概要了解。疑有出凝血疾病可加做出血、凝血時(shí)間測(cè)定，有脾亢、紫癜者加作血小板計(jì)數(shù)。對(duì)腹腔有內(nèi)出血可疑者應(yīng)密切隨訪紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積，觀察動(dòng)態(tài)變化，如出現(xiàn)進(jìn)行性下降趨勢(shì)則內(nèi)出血可能性大，早期由于血液尚未為組織間液稀釋變化可能不大。白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升提示存在炎癥或感染，全身抵抗力低下者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高；嗜酸性白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示寄生蟲感染或過敏性疾病。考慮需要輸血者應(yīng)常規(guī)配好血型。
2、血清生化學(xué)檢查
血清生化學(xué)檢查內(nèi)容繁多，只有根據(jù)疾病和病情擇要選用。如診斷急性胰腺炎，測(cè)定血清淀粉酶值，但要判斷急性胰腺炎的病情和預(yù)后需要選擇測(cè)定血鈣、血糖、乳酸脫氫酶、谷氨轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮等生化項(xiàng)目；胃腸道梗阻病人有大量嘔吐、腹瀉、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和休克病人，應(yīng)測(cè)定血清鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力；肝、膽疾病需作肝、腎功能生化測(cè)定，中老年病人血糖檢查應(yīng)列為常規(guī)。
3、血?dú)鉁y(cè)定
血?dú)夥治隽私獠∪撕粑δ芎退釅A平衡迅速、有效。在檢查患者酸堿平衡已有代替二氧化碳結(jié)合力的趨勢(shì)，對(duì)重癥患者、疑有呼吸衰竭患者，特別是急性壞死性胰腺炎患者，血?dú)夥治鲆蚜袨槌Ｒ?guī)，并動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓變化。
4、尿液檢查
尿常規(guī)包括尿糖、蛋白、比重和鏡檢項(xiàng)目，不少隱性糖尿病病人可從常規(guī)尿糖檢查發(fā)現(xiàn)線索，尿中發(fā)現(xiàn)大量白細(xì)胞，結(jié)合伴有尿路刺激征考慮為尿路感染；肉眼或鏡檢血尿伴腎絞痛提示尿路結(jié)石。尿淀粉酶測(cè)定有助于診斷急性胰腺炎，急性胰腺炎時(shí)腎廓清淀粉酶比肌酐多，通過血尿淀粉酶和血尿肌酐公式計(jì)算值具有診斷和鑒別診斷價(jià)值。急腹癥病人應(yīng)用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)作尿氮測(cè)定計(jì)算氮平衡。有時(shí)測(cè)定尿紫質(zhì)以排除內(nèi)科急腹痛。
5、糞便檢查
糞便中出現(xiàn)紅、白細(xì)胞初步了解腸道是否存在炎癥、出血性疾病，糞便表面附有鮮血往往提示出血病變較低，大便隱血試驗(yàn)多次陽(yáng)性提示胃腸道可能存在腫瘤、潰瘍、炎癥或缺血性疾病，另外還需檢查有無(wú)寄生蟲蟲卵。
6、體液、引流液檢查
腹腔穿刺液或灌洗液，胸腔穿刺液應(yīng)常規(guī)作肉眼、顯微鏡檢、細(xì)菌涂片和培養(yǎng)、生化檢查。腹腔內(nèi)出血穿刺液肉眼呈血性或鏡檢下大量紅細(xì)胞；腹腔內(nèi)感染滲出液肉眼呈膿性或混濁液體，鏡檢下見大量白細(xì)胞，涂片有時(shí)見細(xì)菌，培養(yǎng)可陽(yáng)性，胃腸道穿孔穿刺液內(nèi)可見食物殘?jiān)?/p>
（四)其它檢查
其它檢查同樣項(xiàng)目繁多，有簡(jiǎn)單有復(fù)雜，有損傷性和非損傷性，同樣應(yīng)結(jié)合疾病和病情需要選用，不可盲目采用或單憑檢查作出診斷。
1、X線平片檢查
急腹癥病人常規(guī)胸腹透視，必要時(shí)加攝立臥體位胸腹片，對(duì)站立困難者可取側(cè)臥體位。胸部X線檢查心臟、縱隔、肺和胸膜腔有無(wú)異常陰影，有助于排除上述器官的病變。腹部X線檢查觀察橫膈位置、活動(dòng)度，膈下有無(wú)游離氣體、液平、胃泡大小和位置，腸曲有無(wú)擴(kuò)張、積氣積液，腸壁間距是否增寬，腹脂線是否清楚，腹腔內(nèi)有無(wú)異常陰影，髂腰肌陰影變化等。通過腹部X線平片可幫助診斷胃腸道穿孔氣腹、腸梗阻、腹腔內(nèi)積液、炎癥和結(jié)石。如胃十二指腸潰瘍穿孔，約80％以上可見膈下半月形氣體陰影，少數(shù)病人急診時(shí)無(wú)氣腹征X征，若疑及穿孔可考慮在抽盡胃液后，經(jīng)胃管注入空氣100ml左右，囑病人左側(cè)臥位數(shù)分鐘，再作立位X線檢查，�？娠@示膈下游離氣體；腸梗阻立位X線片顯示梗阻腸曲內(nèi)多個(gè)氣液平面，不僅可診斷腸梗阻還可明確梗阻的性質(zhì)和程度，臥位X線顯示腸曲擴(kuò)張范圍和分布，可進(jìn)一步明確梗阻的部位；約5～15％膽囊結(jié)石在X線平片中顯影，膽囊內(nèi)積氣可能系急性氣性壞疽性膽囊炎；肝膿腫X線檢查顯示橫膈抬高，活動(dòng)受限或消失，肝臟密度減退，可顯示液平面。若膿腫穿破橫膈侵入胸腔可發(fā)生胸腔積液；急性出血壞死性胰腺炎X線平片可顯示反射性腸郁積，十二指腸環(huán)脹氣，肝曲、脾曲結(jié)腸脹氣，橫結(jié)腸或左半結(jié)腸不充氣，呈"橫結(jié)腸截?cái)嗾?quot;，胰腺常顯示密度增高，邊界不清的軟組織影等；膈下膿腫可顯示膈肌抬高，活動(dòng)度受限，肋膈角模糊不清，有時(shí)伴胸腔積液，胸膜反應(yīng)，膈下可見氣液平面；尿路結(jié)石90％以上可顯示陽(yáng)性結(jié)石陰影。
2、X線造影
X線造影檢查對(duì)某些急腹癥診斷有幫助，如膽道蛔蟲癥可作靜脈膽道造影，能顯示膽道內(nèi)蛔蟲陰影；乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)可作鋇劑灌腸顯示梗阻部"鳥嘴形"X線征象；腸套疊空氣灌腸顯示結(jié)腸"杯口"征；不明原因的下消化道出血通過選擇性腸系膜血管造影顯示腸道出血部位；膽道出血經(jīng)肝動(dòng)脈造影明確出血來(lái)源；腎絞痛X線平片結(jié)石影陰性者作靜脈腎盂造影可觀察腎盂、輸尿管的變化；急性梗阻性化膿性膽管炎作急診經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影及引流（PTCD)兼?zhèn)湓\斷和治療作用，但在危重情況下常無(wú)條件進(jìn)行。
3、B型超聲檢查
超聲成像法近年發(fā)展迅速，應(yīng)用范圍也趨擴(kuò)大，可應(yīng)用于肝、膽、胰、脾、腎、腹腔、膈下、盆腔等疾病。方法簡(jiǎn)單、方便、無(wú)損傷性，可反復(fù)檢查。
（1)肝臟：超聲對(duì)肝臟進(jìn)行各種成像，用凸弧形或扇掃探頭可作經(jīng)肋間各個(gè)肝臟矢狀切面圖。肋緣下斜切面及經(jīng)鎖骨中線肋弓部的肋間切面可容易地顯示第一、第二肝門及其附近的主要結(jié)構(gòu)。超聲可以直接發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變，可檢出直徑大于0．3cm的小囊腫�？蓹z出肝膿腫，顯示肝臟程度不同的腫大，局部增厚，膿腫呈大小不等的低回聲暗區(qū)，輪廓欠清晰，暗區(qū)內(nèi)常有散在的光點(diǎn)、光片、光團(tuán)或部份蜂窩狀改變，膿腫周圍有回聲增強(qiáng)，膈肌活動(dòng)受限，膿腫位于右肝葉頂部時(shí)尤為明顯。另可鑒別細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫。B超在肝癌定位診斷上目前屬最方便最有價(jià)值的工具，對(duì)定性診斷也有相當(dāng)價(jià)值，但尚未達(dá)到單項(xiàng)檢查即可作出判斷的程度。除早期外，肝癌的肝臟切面形態(tài)均有異常，回聲變化多樣，有回聲增強(qiáng)、減退等回聲，可呈光暈狀邊緣結(jié)節(jié)、牛眼狀圓形和混合型聲像圖，并可尋找門靜脈主干、左右枝和下腔靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓存在。肝外傷性被膜下破裂、中央破裂，B超診斷有一定的應(yīng)用價(jià)值，并可提示腹腔內(nèi)有無(wú)出血和出血量多少，同時(shí)可觀察肝包膜下出血的動(dòng)態(tài)變化，有助于治療方法選擇和預(yù)后的估計(jì)。
（2)脾臟：在脾臟外傷，尤其是脾包膜下出血或中央破裂者，腹腔穿刺結(jié)果陰性，采用B超檢查同樣有一定實(shí)用價(jià)值。
（3)膽囊、膽道：①膽囊：急性膽囊炎B超聲像圖顯示膽囊體積增大，膽囊壁彌漫性增厚，膽囊透聲差，膽汁內(nèi)出現(xiàn)"云霧狀"回聲，膽囊頸結(jié)石，超聲莫非征陽(yáng)性和壞疽型膽囊壁彌漫增厚基礎(chǔ)上出現(xiàn)局部隆起，內(nèi)部弱回聲，一般只要根據(jù)膽囊增大，膽囊壁厚超過3mm以及膽囊內(nèi)有結(jié)石三項(xiàng)B超表現(xiàn)即可作出急性膽囊炎的診斷。B超對(duì)膽囊病變的診斷正確率可達(dá)95％，并已有取代口服膽囊造影趨勢(shì)。在體外震波膽囊碎石過程中，B超檢查可作動(dòng)態(tài)觀察。②膽道：包括肝內(nèi)、外膽管，B超可顯示肝內(nèi)膽管，肝外膽管除下段因受胃腸道氣體回聲干擾外可顯示總肝管、膽囊管和十二指腸以上的膽總管。B超可診斷肝內(nèi)、外膽管梗阻，凡左、右肝管直徑大于3mm甚至1cm以上，左、右肝管以上各級(jí)膽管擴(kuò)張，壁薄而不規(guī)則與相應(yīng)的靜脈分枝平列，呈"串珠狀"向肝門集中，肝外膽管內(nèi)徑大于7mm，等于或大于門靜脈內(nèi)徑，上段與并行門靜脈呈兩條直徑相似的平行管（雙筒槍征)，膽囊體積增大，膽囊內(nèi)膽汁淤積，出現(xiàn)上述的B超聲像圖均可作出梗阻診斷。B超還可診斷梗阻部位，通過間接征象進(jìn)行判別，若肝外膽管上段擴(kuò)張，膽囊腫大常提示膽總管有梗阻；若合并胰管擴(kuò)張則提示乏特壺腹部梗阻；若有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊不腫大，常提示肝內(nèi)膽管梗阻；若一葉肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，另一葉肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，常提示前者肝管梗阻；B超可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石顯示率約30％，因此B超不能判斷梗阻的原因。
（4)胰腺：在急性胰腺炎時(shí)可因胰液外滲、浸潤(rùn)致胰腺邊界不清伴有積液，胰腺實(shí)質(zhì)可有回聲變化，但常因伴有腸道郁積不利B超檢查，故B超不是診斷急性胰腺炎的首選方法，若急性胰腺炎并發(fā)囊腫形成、小網(wǎng)膜腔積液、積膿，B超診斷則極為可靠。
（5)膈下膿腫：用凸弧形或扇掃探頭可方便地顯示左右膈下區(qū)域，可顯示橫隔下肝脾上球狀液性暗區(qū)，同側(cè)橫膈呼吸活動(dòng)度降低；同側(cè)胸腔內(nèi)可能伴有積液，在B超聲象圖監(jiān)視下穿刺引流。
（6)腹腔膿腫：B超不一定能滿意地顯示，因胃腸道內(nèi)氣體掩蓋其深部膿腫，對(duì)無(wú)胃腸道掩蓋的較大腹內(nèi)膿腫可用B超定性定位，在B超探頭指引下穿刺，置引流管。
（7)其它：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、異位妊娠內(nèi)出血，B超均可用作診斷工具。B超可診斷腎盂積水、腎結(jié)石。
超聲作為穿刺的定位工具在60年代已經(jīng)使用，隨著實(shí)時(shí)B超及其附件即穿刺探頭出現(xiàn)，使超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)達(dá)到了新的高度，穿刺命中率高，并發(fā)癥少，應(yīng)用范圍廣，在外科急腹癥中可運(yùn)用于肝膿腫、膈下膿腫、腹腔膿腫穿刺診斷和治療，也可用于阻塞性黃疸肝內(nèi)膽管穿刺診斷和引流。
4、CT檢查
CT是近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)非侵入性檢查方法。已用于肝、膽、胰等疾病診斷，但需要一定設(shè)備，技術(shù)，費(fèi)用昂貴，目前尚難普及。肝膽系統(tǒng)外科急腹癥CT診斷不一定比其它方法優(yōu)越，但是CT對(duì)早期急性壞死性胰腺炎和胰腺膿腫的診斷具重要價(jià)值。CT不僅能清楚顯示胰腺各部位的壞死和膿腫，還能顯示壞死擴(kuò)散范圍。嚴(yán)重的壞死性胰腺炎，除胰腺可發(fā)生廣泛或全部壞死外，胰周間隙、小網(wǎng)膜、結(jié)腸和小腸系膜根部，腹膜后甚至腎周圍間隙前后均可發(fā)生廣泛壞死，對(duì)于評(píng)價(jià)急性壞死性胰腺炎及其并發(fā)癥，CT遠(yuǎn)較B超檢查優(yōu)越。CT檢查可指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)和范圍，并可觀察治療結(jié)果。CT診斷腹腔膿腫正確率達(dá)90％，不僅能確定膿腫部位、范圍，還可確定其與周圍臟器的關(guān)系，尤其適用于肥胖、腸腔積氣和傷口放置引流物的病人。
5、內(nèi)窺鏡檢查
急腹癥消化道出血病人內(nèi)窺鏡檢查是常用的方法，纖維胃鏡、纖維結(jié)腸鏡檢可發(fā)現(xiàn)上消化道、結(jié)腸出血原因和部位，并可通過內(nèi)窺鏡治療疾��；經(jīng)纖維十二指腸鏡檢作逆行胰膽管造影（ERCP)可直接觀察十二指腸及乳頭病理變化，作逆行胰膽管造影診斷膽管胰腺疾病，還可用電刀切開奧狄括約肌、取除膽管下端結(jié)石。
6、診斷性穿刺
包括腹腔穿刺和陰道后穹窿穿刺，雖然為一侵入性診斷方法，但對(duì)于急腹癥尤其是閉合性腹部外傷診斷疑難病例具有重要診斷價(jià)值。
（1)適應(yīng)證：對(duì)診斷不確切的急腹癥可采用腹腔穿刺方法診斷，對(duì)疑有異位妊娠內(nèi)出血或盆腔膿腫已婚婦女可采用陰道后穹窿穿刺診斷。這尤其適用于小兒、老年、精神狀態(tài)不正常者、昏迷病人或病史不清楚的疑難診斷者。但不適用于嚴(yán)重腹脹、腸梗阻病人。
（2)操作方法：腹腔診斷性穿刺時(shí)先讓病人排空膀胱后向擬穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，可取左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)或臍孔水平的腹直肌旁作穿刺進(jìn)針點(diǎn)。消毒皮膚、鋪巾后，在局麻（或不用局麻)下用18號(hào)針頭接10～20ml注射器，垂直進(jìn)針刺入腹腔，緩慢推進(jìn)，當(dāng)針頭突破腹膜時(shí)，患者有疼痛感，針尖突然松脫感，再將針頭推進(jìn)少許，輕輕抽吸針筒，當(dāng)抽得液體即使量少也有價(jià)值；如無(wú)液體抽得，可略變換針頭方向再抽吸，如果仍無(wú)液體抽得，可改用灌洗辦法，即改換較粗針頭進(jìn)腹，插入前端有2～3個(gè)側(cè)孔的細(xì)塑料管，腹腔內(nèi)灌注100～200ml滅菌等滲鹽水，稍等片刻再抽吸出灌入液體，送鏡檢。陰道后穹窿穿刺可在陰道擴(kuò)張器顯露下，用子宮頸鉗向上外方牽拉子宮頸后唇，即可顯露隆起的陰道后穹窿，用細(xì)長(zhǎng)針頭正中點(diǎn)穿刺抽吸。必要時(shí)可重復(fù)穿刺。
（3)腹腔穿刺液的判定：根據(jù)腹腔內(nèi)液體的顏色、氣味和大體形態(tài)等特點(diǎn)，�？赏浦∽兊牟课缓托再|(zhì)。穿刺液應(yīng)送涂片顯微鏡檢，檢查紅、白細(xì)胞、食物殘?jiān)图?xì)菌，并作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，有條件的加作厭氧菌培養(yǎng)。一般情況下，如腹腔內(nèi)有血液，多為肝、脾、胰腺等實(shí)質(zhì)性臟器破裂，有時(shí)腹膜后血腫也可抽得不凝固的血液。如液體內(nèi)含有食物殘?jiān)�，常表示為胃或十二指腸潰瘍穿孔。如液體為糞樣，則說(shuō)明下消化道破裂。具有糞臭味的膿性液體，常為闌尾炎穿孔或末段回腸、結(jié)腸穿孔。如為無(wú)色的膿性液，而在腹腔內(nèi)又未發(fā)現(xiàn)感染病灶時(shí)，可能為原發(fā)性腹膜炎。如液體中混有膽汁，多為膽囊、膽管或十二指腸穿孔。具體概括如下：無(wú)味膿性液體有急性闌尾炎、急性輸卵管炎、化膿性腸系膜淋巴結(jié)炎、美克爾憩室炎和急性原發(fā)性腹膜炎；具有臭味的膿性液體有闌尾炎穿孔、憩室炎穿孔，結(jié)腸或回腸末端穿孔；無(wú)損傷情況下膽汁樣液體有十二指腸潰瘍穿孔、膽囊穿孔、膽管穿孔、原發(fā)性膽汁性腹膜炎；無(wú)損傷情況下血性液體有絞窄性腸梗阻、急性出血性胰腺炎、大網(wǎng)膜或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；血液有肝、脾、胰腺或腸系膜損傷、異位妊娠破裂、卵巢濾泡或黃體破裂；咖啡色液體有乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、卵巢巧克力囊腫破裂和阿米巴膿腫破裂；清晰草綠色液體有單純性腸梗阻。
【外科急腹癥診斷的確立】
接觸以急性腹痛為主要癥狀的病人后，首先要確定病人是否屬于外科急腹癥。一般而言，外科急腹癥的腹內(nèi)臟器的病理基礎(chǔ)是炎癥、穿孔、梗阻、狹窄和出血等，因此表現(xiàn)的疼痛癥狀比較重，且為各項(xiàng)癥狀的首位，發(fā)熱往往見于腹痛之后，腹痛有一明確部位，即在病變區(qū)域有一局限壓痛，并有不同程度的肌緊張和反跳痛，常呈體性痛的表現(xiàn)；內(nèi)科急腹痛的病理基礎(chǔ)往往是功能紊亂，表現(xiàn)的疼痛往往比較輕，即使較重也無(wú)相應(yīng)的體征相匹配，疼痛不固定，也無(wú)局限壓痛點(diǎn)或無(wú)壓痛、肌緊張和反跳痛等腹膜刺激征，常系內(nèi)臟痛表現(xiàn)。外科急腹癥可發(fā)生于任何年齡和性別，而婦科急腹癥多見于育齡期婦女，且疼痛多起始于下腹及小腹部，伴月經(jīng)改變和陰道不規(guī)則流血。在臨床上除上述一般規(guī)律外，外科急腹癥常因不同年齡和病情而有不同表現(xiàn)，還存在個(gè)體差異和特殊性，因此需作綜合zxtf.net.cn/zhicheng/分析，例如急性闌尾炎發(fā)生于老年人，因反應(yīng)遲鈍，腹痛癥狀輕微模糊，可以僅為腹脹感，腹部體征也輕微；妊娠婦女由于子宮增大、盆腔充血，闌尾位置變異，癥狀和體征均可不同，疼痛部位可以偏高，腹肌緊張不明顯，前腹壁因子宮推移可無(wú)明顯壓痛；小兒急性闌尾炎，由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，即使病變不甚嚴(yán)重，也可引起高熱，白細(xì)胞上升，而小兒腹肌發(fā)育差，腹肌緊張可不明顯。
外科急腹癥疾病很多，癥狀體征繁多，可加以歸納，根據(jù)其病理分為以下幾種類型，再結(jié)合腹腔臟器的解剖部位和病理特點(diǎn)，再判斷哪一種疾病。有時(shí)難確定哪一種疾病，如果確定病理基礎(chǔ)，則治療原則上不致相去太遠(yuǎn)。
（一)病理類型
1、腹腔內(nèi)急性炎癥病變
例如急性闌尾炎、膽囊炎等疾病，此類疾病臨床上共同表現(xiàn)為腹痛起始較慢，開始疼痛程度較輕，以后逐漸加重，疼痛呈持續(xù)性，炎癥病變刺激局部腹膜出現(xiàn)固定壓痛，肌緊張和反跳痛。炎癥的發(fā)展直接影響腹痛癥狀和體征程度，同時(shí)伴有發(fā)熱、白細(xì)胞上升等全身感染征；感染局限后形成炎塊或膿腫，若繼續(xù)擴(kuò)展難以控制者，則可形成彌漫性腹膜炎。
2、腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔破裂
例如胃十二指腸潰瘍穿孔，癌腫引起腸穿孔，一般在穿孔前已有癥狀，起病突然，腹痛劇烈。穿孔臟器內(nèi)容物刺激腹膜引起持續(xù)性刀割樣疼痛，可伴有休克。先出現(xiàn)病變部位的局限性腹膜炎體征，迅速擴(kuò)展可致全腹部彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全腹膜刺激征，但仍以原發(fā)病變區(qū)體征最為顯著，腹脹、腸鳴音減弱或消失、體溫上升、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克。
3、腹腔空腔臟器梗阻性病變
如單純性腸梗阻，膽道蛔蟲癥等表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛，劇烈時(shí)輾轉(zhuǎn)不安難以忍受，間歇期腹痛減輕或消失，常伴有嘔吐、腹脹。腹部體征多不明顯，可出現(xiàn)胃、腸蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，氣過水聲或金屬音，運(yùn)用解痙劑后可暫時(shí)緩解癥狀和體征，全身情況變化不明顯。
4、腹腔臟器血供障礙、急性絞窄
如絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等起病往往突然、腹痛劇烈，呈持續(xù)性疼痛或持續(xù)性痛伴陣發(fā)性加劇，中間無(wú)疼痛緩解的間歇期。腹部出現(xiàn)腹膜刺激征，并可捫及明顯壓痛的絞窄腸曲，嘔吐物及肛門排泄物呈褐色血性液體。體溫上升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，血壓下降，出現(xiàn)休克。
5、腹腔內(nèi)臟器大出血
如肝、脾破裂，起病突然，常有外傷史，腹痛輕微，呈持續(xù)性，腹脹較明顯，腹膜刺激征輕微，有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可得不凝固的血液，并以進(jìn)行性貧血、出血性休克為突出表現(xiàn)。
必須指出，上述多種病理類型可以單獨(dú)存在，也可以兩個(gè)以上同時(shí)并存，也可在一定條件下互相轉(zhuǎn)化。如單純性腸梗阻可轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻，穿孔并引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染。
（二)病變部位
1、位于心窩部疼痛
常見。在外科急腹癥中受累的臟器可以有胃、十二指腸、膽道、胰腺和闌尾。常見的是胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥、急性胰腺炎和急性闌尾炎。而腹腔外器官如冠心病和急性心肌梗塞也可表現(xiàn)為心窩部疼痛，在作診斷時(shí)應(yīng)予排除。
2、右上腹疼痛
也常見。引起右上腹痛主要原因有膽囊、膽道、十二指腸、肝臟、結(jié)腸肝曲和異位闌尾病變，也可為腎、輸尿管病變。腹腔外病變?nèi)绶蔚追窝�、胸膜炎�?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/tcm/2009/20090113020301_74934.shtml" target="_blank">帶狀皰疹也可導(dǎo)致右上腹痛。
3、左上腹痛
僅局限于左上腹痛，較心窩部、右上腹痛少見，大多與心窩部、右上腹痛相聯(lián)系。如胃十二指腸潰瘍穿孔、胃扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)左上和右上腹痛，但心窩部痛常為主要部位；左膈下膿腫、腸梗阻、急性胰腺炎時(shí)心窩部和左上腹部劇痛；脾破裂、脾梗塞、脾膿腫則左上腹痛；腹腔外疾病如帶狀皰疹、冠心病、心肌梗塞、肺炎、胸膜炎等也可出現(xiàn)左上腹部疼痛。
4、右下腹疼痛
右下腹痛頗常見，其發(fā)生率僅次于心窩部疼痛。外科急腹癥中，炎癥性病變?nèi)缂毙躁@尾炎、美克爾憩室炎、子宮附件炎；穿孔病變?nèi)珀@尾炎穿孔、美克爾憩室炎穿孔、結(jié)腸小腸穿孔、異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂；梗阻性阻塞如機(jī)械性腸梗阻、癌腫壓迫和阻塞；出血如異位妊娠出血，卵巢濾泡黃體破裂出血；嵌頓性疝、盲腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、回盲部套疊和尿路結(jié)石均可引起右下腹疼痛。
5、左下腹疼痛
左下腹痛不如上腹痛和右下腹痛多見，并常缺乏特異性。左半結(jié)腸瘤、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸炎癥、缺血性疾病、左輸尿管結(jié)石、左側(cè)子宮附件病變均可致左下腹疼痛。
6、全腹痛和不定位腹痛
開始即引起全腹痛的疾病并不多見，多數(shù)是從某一部位開始，隨后進(jìn)展到全腹部，因此對(duì)引起各個(gè)部位的腹痛的疾病應(yīng)以發(fā)展的觀點(diǎn)、聯(lián)系起來(lái)考慮。全腹痛有腹膜炎，如急性原發(fā)性、繼發(fā)性和癌性腹膜炎；胃腸道炎癥、穿孔、梗阻、出血性疾��；實(shí)質(zhì)性臟器外傷、破裂；大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、粘連等。不定位性腹痛可見于腹內(nèi)疝如膈疝、網(wǎng)膜孔疝、腹膜隱窩疝和腸系膜裂孔疝、缺血性腸病、腸寄生蟲病等。
附【治療說(shuō)明】
（一)一般處理原則
1、對(duì)未明確診斷的急腹癥病人，進(jìn)行嚴(yán)密觀察，嚴(yán)密觀察是診斷中極為重要的一個(gè)步驟觀察期間要反復(fù)檢查病情演變，并醫(yī)學(xué)全.在線zxtf.net.cn根據(jù)這些變化綜合分析，以便盡早作出診斷，不致貽誤診療時(shí)機(jī)。觀察期間禁用麻醉鎮(zhèn)痛劑如嗎啡、杜冷丁等藥物，以免掩蓋病情真相，影響觀察病情，必要時(shí)可用解痙劑如阿托品、6542針，同時(shí)禁用瀉劑和灌腸，以免刺激腸蠕動(dòng)，使炎癥擴(kuò)散或促使腸穿孔，不給飲食以免萬(wàn)一有胃
腸道穿孔而加重腹腔污染，疑有空腔臟器穿孔、破裂，腹脹明顯者放置胃腸減壓。為了對(duì)可能需要進(jìn)行的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，觀察期間還應(yīng)給予補(bǔ)充液體，應(yīng)用抗生素。
2、對(duì)急腹癥病人應(yīng)掌握全身情況，休克病人先糾正休克，建立輸液通道，補(bǔ)充血容量，同時(shí)抓緊時(shí)機(jī)作適當(dāng)檢查，制訂治療方案，等病情好轉(zhuǎn)再作進(jìn)一步處理，為手術(shù)創(chuàng)造條件，但有時(shí)病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速，需在繼續(xù)抗休克同時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)，解除病因，挽救生命。例如肝、脾破裂合并出血性休克，急性梗阻性化膿性膽管炎、腸絞窄、壞死合并中毒性休克等均屬此類。
3、根據(jù)病情，從實(shí)際出發(fā)，選擇最有效的方法，及時(shí)搶救病人生命和處理病因。某些急腹癥如單純性闌尾炎、膽道蛔蟲癥，病情較輕，多數(shù)在非手術(shù)治療下可治療的，可采用非手術(shù)療法處理，必要時(shí)可在內(nèi)窺鏡下取除膽道蛔蟲。另一些疾病如粘連性腸梗阻、輕中型急性膽囊炎、膽石癥，發(fā)病時(shí)間短，病情較輕，允許采用非手術(shù)療法下觀察病情變化，可在作好手術(shù)準(zhǔn)備條件下先采用非手術(shù)治療。病情嚴(yán)重者如肝、脾破裂合并出血性休克、絞窄性腸梗陽(yáng)、梗阻性化膿性膽管炎等則在積極準(zhǔn)備下盡早施行手術(shù)治療。
（二)非手術(shù)療法適應(yīng)證 非手術(shù)療法應(yīng)在嚴(yán)密觀察下及做好手術(shù)準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行。
1、原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起的腹膜炎。前者原處病灶不在腹腔臟器內(nèi)，而后者經(jīng)抗生素治療有效，一般不需手術(shù)治療。
2、腹痛已超過3天，可能因腹腔內(nèi)病變較輕或全身抵抗力較強(qiáng)，病情變化不大或病情已明顯好轉(zhuǎn)，可暫不急于手術(shù)，以免破壞機(jī)體抗病機(jī)制。
3、急腹癥病因不明、病情不重，腹部體征輕、全身情況好，可先采用非手術(shù)療法，觀察變化，如果癥狀和體征均已趨好轉(zhuǎn)可不予急診手術(shù)。
4、急腹癥診斷明確，雖有手術(shù)指征，由于病人全身情況極差，難以忍受手術(shù)探查者，采用非手術(shù)治療，積極創(chuàng)造條件。
（三)手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)是急腹癥的一項(xiàng)重要手段，有些病人常需緊急手術(shù)。凡下列情況者均需當(dāng)機(jī)立斷采用剖腹探查。
1、腹腔內(nèi)病變嚴(yán)重者，如腹腔內(nèi)臟器破裂、穿孔，絞窄性腸梗阻，炎癥引起胃腸道壞死，膽系嚴(yán)重感染等引起腹膜炎。
2、有進(jìn)行性內(nèi)出血征象，經(jīng)過輸血、補(bǔ)液、止血?jiǎng)┑戎委煷胧�，病情不見好轉(zhuǎn)，或一度好轉(zhuǎn)迅即惡化者。
3、腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔，腹膜刺激征嚴(yán)重或有擴(kuò)大趨勢(shì)者。
4、腸梗阻疑有血運(yùn)供應(yīng)障礙，有絞窄壞死者。
5、突發(fā)性劇烈腹痛，病因不明，但有明顯腹膜刺激征，經(jīng)短期治療后不見緩解或反而加重者。
（四)剖腹探查注意點(diǎn)
1、麻醉選擇
病情危重者，手術(shù)者應(yīng)與麻醉科醫(yī)生協(xié)商采用安全、有效的麻醉方法。手術(shù)中心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)脈穿刺速續(xù)測(cè)壓，情況允許下采用連續(xù)硬脊膜外麻醉、不允許時(shí)則選用氣管內(nèi)插管復(fù)合麻醉，保證術(shù)中呼吸道暢通，氧氣供給，盡量做到減少心血管系統(tǒng)干擾，保證手術(shù)中、手術(shù)后的安全。
2、手術(shù)切口 應(yīng)根據(jù)病變性質(zhì)和部位，局部解剖特點(diǎn)，手術(shù)操作需要以及切口愈合情況作全面考慮，選用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口。
3、手術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)腹腔內(nèi)病變對(duì)病人生命影響輕重緩急，首先是搶救生命，其次再考慮根除病灶。手術(shù)力求簡(jiǎn)單又解決問題。在全身情況許可情況下，盡可能將病灶一次根治，病情不佳者，可分期手術(shù)，先作簡(jiǎn)單手術(shù)搶救生命，待病情好轉(zhuǎn)后再次手術(shù)處理病灶。
4、手術(shù)操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、迅速。盡量預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
