概述：
燒傷敗血癥(普外),敗血癥是燒傷病人死亡的主要原因。機(jī)體抵抗力低下和細(xì)菌感染是導(dǎo)致敗血癥發(fā)生的兩個(gè)主要因素。引起敗血癥的最常見細(xì)菌是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌。細(xì)菌侵入血內(nèi)的途徑是創(chuàng)面、消化道粘膜、泌尿系粘膜及靜脈切開管道。
癥狀表現(xiàn)：
1.體溫突然升高或下降，升高時(shí)往往伴有寒戰(zhàn)、脈搏加快、呼吸急促，呼吸節(jié)律有時(shí)不規(guī)整，精神興奮，多語，躁動(dòng)或精神萎靡不振，嗜睡，定向力障礙，甚至昏迷。2.食欲減退，惡心，嘔吐，腹脹。3.舌質(zhì)紅絳，多尿，全身水腫。4.創(chuàng)面潮濕，液化，出血，潰瘍。5.白細(xì)胞升高或降低，核左移并有中毒顆粒。6.血培養(yǎng)可以陽性也可以陰性。
診斷依據(jù)：
(a)燒傷敗血癥的診斷依據(jù)： 1.體溫驟升39.5-40℃或反常地下降；心率增快>140次/分，呼吸快，不能以其他原因解釋者；出現(xiàn)煩躁、譫語、幻覺等精神癥狀；食欲減退、腹脹或腹瀉；舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)絳，乾燥少津起芒刺，舌苔由白膩轉(zhuǎn)黃或焦黃，或舌質(zhì)紅而有裂紋，舌苔少而光剝。2.創(chuàng)面惡化：焦痂變潮濕或深Ⅱ°痂皮下出現(xiàn)點(diǎn)狀出血或破潰后的溢液點(diǎn)，其數(shù)目在增加或漸趨擴(kuò)大。肉芽創(chuàng)面灰暗，高低不平，有暗紅色點(diǎn)狀壞死。已成活的皮片被侵蝕呈孤島狀，不但不見擴(kuò)大反而縮小。 3.白細(xì)胞數(shù)增高或下降，中毒顆粒增多。血小板數(shù)下降，呈低蛋白血癥等。血液培養(yǎng)有致病菌生長。根據(jù)上述癥狀、體征可作出早期診斷，不需等待血培養(yǎng)結(jié)果，以免貽誤治療。(b)酶菌敗血癥的診斷依據(jù)：有全身抵抗力下降，較長時(shí)間使用抗生素或深靜脈插管，有口腔、胃腸道或創(chuàng)面生長酶菌等病史。全身中毒癥狀嚴(yán)重，精神恍惚持續(xù)高熱、惡心，食欲不振，腹脹。大便次數(shù)增多，呈粘液黑便。尿及糞見大量酶菌。血液培養(yǎng)、創(chuàng)面培養(yǎng)或組織培養(yǎng)均有酶菌。
治療：
(一)嚴(yán)格消毒隔離制度病室需溫暖而乾燥，室溫28-32℃，相對(duì)濕度20%。通氣良好，傷員用的床單、大紗布?jí)|，均應(yīng)消毒。
(二)創(chuàng)面應(yīng)用抗感染藥物。
(三)加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法： 1.燒傷傷員熱量需要=基礎(chǔ)需要+傷情需要。成人為10.44kj/kg(體重)+16.74kj/燒傷面積(%)。小兒為25.1-33.5kj/kg(體重)+16.74kj/燒傷面積(%)。蛋白質(zhì)需要量為3-5g/kg(體重)+1g/燒傷面積(%)。熱卡與氮的攝入量以100:1較適合。2.休克期應(yīng)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定： (1)維持電解質(zhì)于正常水平。休克期后要減少鈉的輸入，僅維持日常需要量。尿鈉排出是60-70mmol/L，補(bǔ)充硫酸鎂1-3g/日及鈣劑等。還需適量補(bǔ)充鐵、銅、鋅、磷等微量元素。(2)應(yīng)補(bǔ)充創(chuàng)面和呼吸道的不顯性失水3000-5000ml/日左右，以利于代謝產(chǎn)物的排出和水腫消退。(3)維持白蛋白>3.5g，紅細(xì)胞壓積40%，維生素B、C、K、A等的補(bǔ)充應(yīng)為正常人需要量的3倍。(4)超高熱代謝下氧耗量增加，血氧濃度>95%。(5)給高熱、高蛋白的飲食。脂肪占5-15%。經(jīng)胃管滴注5%要素飲食，逐漸增加濃度和量。3.若病情重，可靜脈注射氨基酸注射液、脂肪乳劑及水解蛋白等。4.增強(qiáng)全身抗感染力，肌注丙種球蛋白，皮下注射轉(zhuǎn)移因數(shù)，輸新鮮血及抗綠膿桿菌免疫血清等。
(四)積極消除全身感染來源： 1.防治腸道細(xì)菌所致的腸源性暴發(fā)型敗血癥： (1)嚴(yán)重?zé)齻邞?yīng)及時(shí)糾正休克以免長時(shí)間低血壓致腸道缺血缺氧，使腸道菌群異常繁殖。(2)針對(duì)腸道革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌選用抗生素靜滴。(3)清創(chuàng)后，創(chuàng)面用輻射皮或凍干皮包扎2-3天。(4)口服氟哌酸0.5g/次，一日四次。2.預(yù)防水腫回收期的敗血癥： (1)積極抗休克治療，平穩(wěn)渡過休克期，防治內(nèi)臟并發(fā)癥及低蛋白血癥。(2)休克平穩(wěn)及早清創(chuàng)，外敷磺胺嘧啶銀，使創(chuàng)面乾燥。(3)水腫液開始回吸收前監(jiān)測(cè)創(chuàng)面及其菌群變化、血液細(xì)菌培養(yǎng)及敗血癥早期癥狀。對(duì)桿菌使用大劑量敏感的抗生素，加強(qiáng)口服及靜脈營養(yǎng)。傷后4-5天施行首次浸浴10-20分鐘。3.防焦痂溶解期敗血癥及創(chuàng)面膿毒癥，積極處理Ⅲ度創(chuàng)面。4.預(yù)防酶菌感染： (1)維持病室濕度20%左右，避免溫度過高。(2)經(jīng)常檢查口腔及創(chuàng)面有無酶菌生長�？谇豢赏恐泼妇匾杭翱诜泼妇�，每日吃2-3瓣生蒜，創(chuàng)面酶菌涂以碘酊，加強(qiáng)暴露，清除焦痂。5.防止導(dǎo)管敗血癥： (1)靜脈輸液由外周靜脈開始。各種靜滴藥物宜新配制，嚴(yán)格無菌操作。(2)靜脈導(dǎo)管只留置7天。經(jīng)過燒傷創(chuàng)面的靜脈切開輸液管，應(yīng)及早拔除。(3)出現(xiàn)體溫升高或其他敗血癥早期臨床癥狀時(shí)，首先檢查創(chuàng)面；其次檢查靜泳輸液處有無化膿性或血栓性靜脈炎。若有感染應(yīng)拆線，敝開傷口引流，結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)端和切除感染的靜脈。6.尋找和處理其他化膿源：如表皮下積膿，深度燒傷痂下感染液化或深部肌肉壞死；化膿性耳軟骨炎；尿道周圍膿腫；氣管切開處傷口感染等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均須及時(shí)清除壞死組織、清洗、引流。
(五)合理使用抗菌藥物： 1.需要新一代的抗菌藥物：革蘭氏陰性桿菌感染如綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、枸櫞酸桿菌、奇異變形桿菌感染，可選用丁胺卡那酶素，多粘菌素，先鋒必素，復(fù)達(dá)欣(Fortun)等；耐藥性金黃色葡萄球菌可先選用丁胺那酶素、萬古酶素、先鋒必素、西力欣等；氧哌嗪青酶素對(duì)綠膿桿菌、糞鏈球菌、奇異變形桿菌有良好作用，唯用量宜大；大劑量青酶素對(duì)嚴(yán)重燒傷感染仍有實(shí)用價(jià)值。2.抗生素使用時(shí)機(jī)，休克期病情不平穩(wěn)；大面積燒傷水腫回吸收期創(chuàng)成有侵襲性感染；焦痂溶解感染；切削痂植皮手術(shù)前、后等。3.用藥方法：全身性感染者，參照創(chuàng)面或其他感染菌種盡早選用敏感抗生素，每次滴注一種抗生素，或2-3種交替使用。4.加強(qiáng)病情觀察：抗生素針對(duì)性強(qiáng)者，常能在用藥24-36小時(shí)后出現(xiàn)療效，血培養(yǎng)陽性者需用藥一周左右。注意抗生素的毒副作用。
(六)中醫(yī)治療：實(shí)熱型者表現(xiàn)舌質(zhì)紅、絳、乾燥、起芒刺，舌苔白厚或黃厚而干，用清瘟敗毒飲加減。陰虛內(nèi)熱型者舌質(zhì)紅而干，起裂紋苔少或少剝無苔，用知柏地黃湯加減。陽氣衰微或低溫型敗血癥，可服參附湯。
預(yù)防常識(shí)：
及早預(yù)防敗血癥；早期診治敗血癥，減少燒傷死亡率。
