流產(chǎn)是指妊娠20周以前受孕產(chǎn)物排出或丟失(胎兒體重不超過(guò)500g)。而在妊娠20～37周之間分娩則稱為早產(chǎn)(參見(jiàn)第253節(jié)早產(chǎn))。
發(fā)病率和病因?qū)W
大約20%～30%的婦女在妊娠20周以前出現(xiàn)陰道流血和腹痛，其中有一半可出現(xiàn)自然流產(chǎn)。自然流產(chǎn)中60%以上是由于胚胎畸形或胚胎退化消失造成，其中25%～60%有染色體異常，因此，自然流產(chǎn)中90%可能是發(fā)育不良的胚胎的自然淘汰。
大約85%的自然流產(chǎn)發(fā)生于頭三個(gè)月，且多由于胚胎原因，而發(fā)生于妊娠中期的自然流產(chǎn)多數(shù)是由母體因素引起的。母體因素包括宮頸功能不全，子宮腔先天性或繼發(fā)性異常，甲狀腺功能減退，糖尿病，慢性腎炎，急性感染，服用可卡因，免疫因素以及嚴(yán)重的精神因素。大多數(shù)病毒感染，尤其是巨細(xì)胞病毒，乳頭狀病毒和風(fēng)疹病毒感染也是原因之一。而子宮后傾，子宮肌瘤，黃體功能不全的重要性也已受到重視。流產(chǎn)是否與身體損傷有關(guān)尚未證實(shí)(除了多臟器損傷和多發(fā)性主要部位的骨折)。
分類
早期流產(chǎn)(妊娠12周以前)和晚期流產(chǎn)(妊娠12～20周)有很大區(qū)別。因?yàn)樵谌焉?2周以后，胎盤及其他附屬物形成，并開(kāi)始建立良好的供血系統(tǒng)，所以此期間流產(chǎn)很容易出血。同時(shí)胎兒骨骼也開(kāi)始形成，四肢的長(zhǎng)骨可能在排出的過(guò)程中導(dǎo)致子宮穿孔，而且宮頸需擴(kuò)張到一定程度才能將大于12周的胎兒排出。流產(chǎn)還可分為自然流產(chǎn)，人工流產(chǎn)或治療性流產(chǎn)；先兆流產(chǎn)，難免流產(chǎn)，不全流產(chǎn)或完全流產(chǎn)；習(xí)慣性流產(chǎn)，過(guò)期流產(chǎn)和感染性流產(chǎn)(表252-1)。
習(xí)慣性流產(chǎn)需要進(jìn)一步診斷檢查，包括基因和染色體分析。必須先排除內(nèi)分泌代謝疾病如甲狀腺功能減退，甲狀腺功能亢進(jìn)，糖尿病，慢性腎臟疾病，免疫性疾病如抗凝性狼瘡，黃體功能不良等。可以通過(guò)子宮造影，診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查了解有無(wú)子宮解剖異常，如息肉，肌瘤，先天性畸形等。另外，可進(jìn)行一些特殊治療，如給予藥物延長(zhǎng)黃體期，雙角子宮連接術(shù)，子宮縱隔切除術(shù)或子宮肌瘤剜除術(shù)。
當(dāng)子宮不再增大，適時(shí)多普勒超聲未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，或者在出現(xiàn)胎心搏動(dòng)后又消失時(shí)應(yīng)考慮到過(guò)期流產(chǎn)。血或尿人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-hCG)測(cè)定顯示為陰性或者72小時(shí)內(nèi)上升未達(dá)兩倍；B超檢查顯示沒(méi)有心臟搏動(dòng)可作出早期診斷。過(guò)期流產(chǎn)可以引起死胎綜合征，出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，進(jìn)行性低纖維蛋白原血癥以及在排出時(shí)引起大出血。這種綜合征多發(fā)生于妊娠中期以及以后的流產(chǎn)。
感染性流產(chǎn)病人表現(xiàn)出急性面容，伴感染癥狀和體癥如寒戰(zhàn)，發(fā)熱，敗血癥和腹膜炎，也見(jiàn)于先兆流產(chǎn)和不全流產(chǎn)。白細(xì)胞升高可達(dá)16.0X109/L-22.0X109/L。嚴(yán)重者可能出現(xiàn)敗血癥性或內(nèi)毒素性休克，血管萎癟，體溫下降，血壓下降，少尿或無(wú)尿，并出現(xiàn)呼吸窘迫。致病菌包括大腸桿菌，產(chǎn)氣桿菌，普通變形桿菌，溶血性鏈球菌，葡萄球菌和一些厭氧菌如產(chǎn)氣夾膜梭狀芽胞桿菌。如果是產(chǎn)氣夾膜桿菌引起的敗血癥可導(dǎo)致血管內(nèi)溶血致無(wú)尿，貧血，黃疸，血紅蛋白尿，血紅蛋白血癥，含鐵血黃素尿，并可致血小板減少引起瘀斑。在美國(guó)，流產(chǎn)尚未合法時(shí)，感染性流產(chǎn)往往與未經(jīng)培訓(xùn)的人員使用未經(jīng)消毒的器械進(jìn)行人工流產(chǎn)有關(guān)(這常被稱為非法流產(chǎn))。如今美國(guó)感染性流產(chǎn)的發(fā)病率明顯下降。www.med126.com
治療
先兆流產(chǎn)的治療方法就是保守期待治療，臥床休息被認(rèn)為可減少出血和疼痛，但實(shí)際上很少會(huì)起效�？赏ㄟ^(guò)超聲診斷，如果孕囊為空泡或胎心消失，應(yīng)行清宮術(shù)。期間應(yīng)避免性生活，雖然并無(wú)依據(jù)說(shuō)明其有害，但流產(chǎn)的內(nèi)疚感將在性生活后很快產(chǎn)生而成為戒除性生活的理由。對(duì)病人應(yīng)建議停止工作在家臥床休息。激素治療并不能起到保胎作用，而且可能導(dǎo)致先天性畸形尤其是心臟大血管錯(cuò)位，而且，女性后代的陰道癌和其他生殖道畸形與治療先兆流產(chǎn)的雌激素有關(guān)。
難免流產(chǎn)和不全流產(chǎn)必須徹底清宮，通常采用吸刮術(shù)或擴(kuò)張刮宮術(shù)。大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為刮宮可以確定自然流產(chǎn)是完全的。一部分醫(yī)生則喜歡觀察一段時(shí)間后，如果沒(méi)有過(guò)多出血，可避免刮宮。
部分自然流產(chǎn)是由于宮頸內(nèi)口松弛，功能不全引起，隨著妊娠物的增大宮頸無(wú)法承受進(jìn)行性上升的宮腔壓力而擴(kuò)張。宮頸結(jié)締組織薄弱可能由于先天性原因(己烯雌酚的作用)，也可由于宮頸深部撕裂或?qū)m頸過(guò)度的手術(shù)擴(kuò)張引起。宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)可使妊娠繼續(xù)至足月。
一旦確診過(guò)期流產(chǎn)應(yīng)行清宮術(shù)。由于超聲檢查的應(yīng)用，可在1～2周以內(nèi)更早地發(fā)現(xiàn)胚胎死亡。接近28周的過(guò)期流產(chǎn)常需要每3～4小時(shí)陰道塞入20mg前列腺素E2(dinoprostone)以誘發(fā)宮縮，但如超過(guò)28周則不宜應(yīng)用。
對(duì)于感染性流產(chǎn)，大劑量有效抗生素應(yīng)用并且盡早清宮可預(yù)防致命的敗血癥。晚期過(guò)期流產(chǎn)需要靜滴稀釋催產(chǎn)素誘發(fā)宮縮排出妊娠物。在排出胎兒后子宮收縮，這時(shí)可行刮宮清除胎盤組織。吸宮術(shù)適用于妊娠18周以前的過(guò)期流產(chǎn)。否則的話，可應(yīng)用擴(kuò)張清宮術(shù)或催產(chǎn)藥物。
有些婦女第一次妊娠即發(fā)生自然流產(chǎn)或連續(xù)2～3次自然流產(chǎn)后可能會(huì)出現(xiàn)一些精神問(wèn)題�？赡苊總�(gè)流產(chǎn)婦女，不管是自然流產(chǎn)，治療性流產(chǎn)還是選擇性流產(chǎn)都會(huì)有一些心理問(wèn)題，可予夫婦倆一些安慰和鼓勵(lì)以減輕他們的負(fù)擔(dān)。
