異常血糖降低導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀。
臨床低血糖主要病因見(jiàn)表13-5。
多數(shù)情況下，腦組織依賴(lài)血漿葡萄糖作為它的代謝能源。血腦屏障保護(hù)腦組織，避免與血漿白蛋白結(jié)合的游離脂肪酸接觸，由于酮體轉(zhuǎn)運(yùn)至腦組織太慢太少，明顯不能滿(mǎn)足腦的能量需求，除非正�？崭寡獫{酮體水平明顯升高。血糖在正常調(diào)節(jié)下維持一定水平，保證以足夠速率轉(zhuǎn)運(yùn)至腦組織。
胰島素不參與調(diào)節(jié)腦組織對(duì)葡萄糖利用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)調(diào)節(jié)中樞通過(guò)迅速增加腎上腺能神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進(jìn)腎上腺素釋放來(lái)調(diào)節(jié)血糖水平，并對(duì)潛在缺糖作出有效反應(yīng)。其他的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)包括促進(jìn)生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇分泌，抑制胰島素分泌。肝糖輸出增多，非神經(jīng)組織對(duì)葡萄糖利用減少。低血糖急性反應(yīng)期，腎上腺素能神經(jīng)興奮和胰高血糖素(見(jiàn)下文)起關(guān)鍵作用，而生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇分泌反應(yīng)較遲，作用較小，但這些激素長(zhǎng)期缺乏可損害對(duì)低血糖的正常反向調(diào)節(jié)作用。如果出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重血糖缺乏，則高級(jí)中樞功能降低，以減少腦組織對(duì)能量需求。若意識(shí)喪失的低血糖病人未立即治療，可導(dǎo)致癲癇發(fā)作及不可逆的神經(jīng)損傷。
胰高血糖素是α細(xì)胞分泌的一種肽類(lèi)激素，在人類(lèi)只存在于胰島組織。生理濃度的胰高血糖素僅在肝臟發(fā)揮作用，可迅速促進(jìn)肝糖原分解，促進(jìn)葡萄糖釋放入血。它亦可刺激糖原異生作用，激活長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，以進(jìn)行氧化和生酮。罕見(jiàn)的個(gè)別嬰兒低血糖癥是由于相對(duì)胰高血糖素不足，伴有相對(duì)高胰島素血癥。
分類(lèi)
低血糖分為藥物誘導(dǎo)(最常見(jiàn)原因)和非藥物誘導(dǎo)。
藥物誘導(dǎo)低血糖癥 胰島素，乙醇，磺脲類(lèi)藥引起的低血糖占住院病人的大多數(shù)(見(jiàn)上文)。酒精性低血糖的特征是意識(shí)障礙，木僵，昏迷，發(fā)生在血酒精含量明顯升高的病人，主要是由于低血糖造成的。肝酒精氧化作用引起胞質(zhì)中NADH/NAD比值升高，抑制葡萄糖異生過(guò)程中血漿底物利用(乳酸，丙氨酸)，從而使肝糖輸出減少，血糖降低，后者可興奮血漿FFA和血酮水平升高。常伴有血漿乳酸和血酮水平升高及代謝性酸中毒。該綜合征發(fā)生在長(zhǎng)期饑餓后飲酒的病人，使肝糖輸出依賴(lài)糖異生。酒精性低血糖需立即治療。即使血液酒精含量低于合法安全駕車(chē)規(guī)定界線100mg/dl(22nmol/L)，也可誘發(fā)低血糖�？焖凫o脈推注50%葡萄糖50ml，然后5%葡萄糖生理鹽水靜滴(常加維生素B1)后，意識(shí)會(huì)很快清醒，繼而代謝性酸中毒得以糾正。
其他不常引起低血糖的藥物，包括水楊酸鹽(最常見(jiàn)于兒童)，心得安，戊雙脒，丙吡胺，存在于未成熟西非荔枝果(akee)中的降糖氨酸A(牙買(mǎi)加嘔吐病)，惡性瘧疾病人使用的奎寧。
非藥物誘導(dǎo)低血糖癥 包括饑餓性低血糖，特點(diǎn)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，往往在禁食或鍛煉時(shí)發(fā)作；反應(yīng)性低血糖，特點(diǎn)是進(jìn)食引起的腎上腺素能神經(jīng)興奮癥狀。饑餓性低血糖的血糖值較反應(yīng)性低血糖更低，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。有些低血糖以主要在兒童或嬰兒為特點(diǎn)，另一些低血糖則主要出現(xiàn)在成人。
嬰兒和兒童中饑餓性低血糖的病因包括先天性肝臟酶缺乏(葡萄糖-6-磷酸酶，果糖-1，6-二磷酸酶，磷酸化酶，丙酮酸羧化酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶，糖原合成酶)，使肝糖輸出減少。先天性脂肪酸氧化缺陷包括由于系統(tǒng)性肉毒堿缺乏和遺傳性生酮缺陷(3-羥-3-甲基戊二酰CoA裂解酶缺乏)導(dǎo)致低血糖癥，因?yàn)榉巧窠?jīng)組織在鍛煉和饑餓時(shí)能量需求來(lái)自FFA和血酮，在先天性脂肪酸氧化缺陷引起FFA水平降低到一定界限時(shí)，非神經(jīng)組織只有攝取異常高比率的血糖。
嬰兒和兒童的酮癥低血糖癥的特征是反復(fù)發(fā)作的饑餓性低血糖伴血漿FFA水平和血酮水平升高，血乳酸水平一般正常，血漿丙氨酸水平偏低。正常嬰兒和小兒引起異常低血糖所需饑餓持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于成人；酮癥性低血糖病人因?yàn)楦翁钱惿柙喜蛔悖霈F(xiàn)低血糖所需時(shí)間更短。胰島細(xì)胞增生癥特點(diǎn)是胰管上皮胰島素分泌細(xì)胞出現(xiàn)彌漫性突起和這些細(xì)胞的胰腺微腺瘤，胰島細(xì)胞增生引起的饑餓性低血糖在嬰兒中是罕見(jiàn)的，在成人更為罕見(jiàn)。
胰島細(xì)胞瘤或癌(胰島素瘤)并不常見(jiàn)，主要發(fā)生在成人，引起的饑餓性低血糖往往是可以治愈的。它可作為一個(gè)獨(dú)立疾病或作為多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤(MEN綜合征)Ⅰ型的一部分(參見(jiàn)第10節(jié)和第34節(jié))。癌占胰島素瘤10%。胰島素瘤的低血糖源于胰島素分泌的調(diào)節(jié)障礙，在饑餓和鍛煉時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀。雖然血漿胰島素絕對(duì)值不會(huì)明顯升高，但在低血糖和長(zhǎng)期饑餓時(shí)血漿胰島素會(huì)不適當(dāng)?shù)厣摺?/P>
巨大非胰島素分泌腫瘤，最常見(jiàn)是腹膜后或胸膜惡性間質(zhì)瘤，可引起低血糖癥。這種腫瘤分泌異常的胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅱ(較大IGF-Ⅱ)，這類(lèi)胰島素樣生長(zhǎng)因子不與血漿蛋白結(jié)合，這樣升高的胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)便可通過(guò)胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ受體(IGF-Ⅰ受體)或胰島素受體引起低血糖效應(yīng)。當(dāng)腫瘤完全或部分切除后，低血糖癥好轉(zhuǎn)；當(dāng)腫瘤重新生長(zhǎng)，低血糖癥可能復(fù)發(fā)。
廣泛性肝病可引起饑餓性低血糖(非心源性肝硬化病人引起低血糖罕見(jiàn))。非糖尿病病人中出現(xiàn)自身免疫性低血糖罕見(jiàn)，發(fā)病機(jī)制不清楚。在胰島素抵抗的糖尿病病人出現(xiàn)的胰島素受體抗體及黑棘皮病有時(shí)出現(xiàn)的胰島素受體抗體，有類(lèi)似胰島素的作用，可誘發(fā)饑餓性低血糖。
慢性腎功能衰竭病人有時(shí)出現(xiàn)饑餓性低血糖，一般無(wú)特殊原因。胰島素治療中的糖尿病性腎病的病人，由于胰島素降解減少及對(duì)胰島素需求減少，可出現(xiàn)低血糖癥。任何年齡的惡液質(zhì)和內(nèi)毒素休克病人可出現(xiàn)饑餓性低血糖癥。伴生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇缺乏的垂體功能低下病人可出現(xiàn)饑餓性低血糖癥。在非糖尿病病人中，艾迪生病(原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不足)引起低血糖罕見(jiàn)，但在饑餓時(shí)可出現(xiàn)，在Ⅰ型DM病人中發(fā)生率增高，經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥及對(duì)胰島素需要量減少。
遺傳性果糖不耐受，半乳糖血癥，兒童亮氨酸敏感癥，由于攝入特殊食物而引起反應(yīng)性低血糖癥。遺傳性果糖不耐受和半乳糖血癥中，由于先天性缺乏肝臟酶，當(dāng)進(jìn)食果糖和半乳糖時(shí)，迅速抑制肝葡萄糖輸出。在亮氨酸敏感癥兒童，亮氨酸可激發(fā)進(jìn)餐時(shí)胰島素分泌過(guò)度，出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
伴早發(fā)Ⅱ型DM的反應(yīng)性低血糖特點(diǎn)是腎上腺素神經(jīng)癥狀出現(xiàn)在進(jìn)餐后4～5小時(shí)，在開(kāi)始餐后高血糖持續(xù)一定時(shí)間后，出現(xiàn)異常低血糖。這是因?yàn)橐葝u素分泌時(shí)間延遲和過(guò)度分泌造成的。有些醫(yī)生對(duì)此有異議。
飲食性低血糖癥是另一類(lèi)反應(yīng)性低血糖癥，常發(fā)生在有胃腸道手術(shù)史病人(胃切除術(shù)，胃-空腸吻合術(shù)，迷走神經(jīng)切除，幽門(mén)成形術(shù))，食物進(jìn)入腸道加快，腸道對(duì)食物吸收亦加快，進(jìn)餐誘發(fā)的胰島素分泌反應(yīng)增強(qiáng)，常出現(xiàn)在進(jìn)餐后1～3小時(shí)。特發(fā)性飲食性低血糖見(jiàn)于未曾有胃腸道手術(shù)病人，十分罕見(jiàn)。
癥狀和體征
低血糖分為兩種類(lèi)型：(1)腎上腺素能癥狀包括出汗，神經(jīng)質(zhì)，顫抖，無(wú)力，心悸，饑餓感，歸因于交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)和腎上腺素釋放增多(可發(fā)生于腎上腺切除病人)。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括意識(shí)混亂，行為異常(可誤認(rèn)為酒醉)，視力障礙，木僵，昏迷和癲癇。低血糖昏迷常有體溫降低。引起交感神經(jīng)癥狀的血糖降低速率較引起中樞神經(jīng)癥狀的為快，但低血糖程度輕，無(wú)論哪一種類(lèi)型，血糖水平都有明顯個(gè)體差異。
診斷
無(wú)論病人出現(xiàn)不能解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，還是不能解釋的交感神經(jīng)癥狀，確診時(shí)需要證據(jù)表明這些癥狀與低血糖異常有關(guān)，并且血糖升高后癥狀好轉(zhuǎn)。異常低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)通常為：男＜50mg/dl(＜2.78mmol/L)，女＜40mg/dl(＜2.5mmol/L)(饑餓72小時(shí)后正常男性，女性最低值)，嬰兒和兒童＜40mg/dl(2.22mmol/L)(參見(jiàn)第260節(jié))。大多數(shù)低血糖見(jiàn)于胰島素或磺脲類(lèi)藥治療病人或新近飲酒者，診斷一般沒(méi)有困難。
最初監(jiān)測(cè)包括對(duì)不能解釋的意識(shí)損害(或癲癇)病人進(jìn)行快速血糖測(cè)定。若有異常低血糖，應(yīng)立即推注葡萄糖(見(jiàn)下文治療)。隨著血糖升高，中樞神經(jīng)癥狀迅速緩解(見(jiàn)于大多數(shù)病人)，可確診為饑餓性低血糖和藥物誘導(dǎo)低血糖。第一份血標(biāo)本的一部分應(yīng)以冰凍血漿保存，可用來(lái)測(cè)定血漿胰島素，胰島素原及C-肽水平，需要時(shí)可作藥物監(jiān)測(cè)。應(yīng)測(cè)定血乳酸，pH和血酮。
實(shí)驗(yàn)室檢查可鑒別不同病因。胰島素分泌胰腺腫瘤病人(胰島素瘤，胰島細(xì)胞癌)常有胰島素原和C-肽與胰島素平行增加。服用磺脲類(lèi)藥物病人，C-肽水平應(yīng)升高，血中藥物濃度亦應(yīng)升高。外源性胰島素誘發(fā)低血糖病人(常為糖尿病病人的家屬或服務(wù)人員)，胰島素原正常，C-肽水平下降。罕見(jiàn)的自身免疫低血糖病人，在低血糖發(fā)作期間，血漿游離胰島素明顯升高，血漿C-肽受抑，易檢測(cè)到血漿胰島素抗體。自身免疫性低血糖與偷用胰島素引起的低血糖的鑒別需要特殊研究。
胰島素瘤與其他原因的饑餓性低血糖的區(qū)別在于，經(jīng)常出現(xiàn)的突發(fā)意識(shí)模糊或喪失，在年病程中發(fā)作可變得更頻繁。發(fā)作特點(diǎn)是進(jìn)食超過(guò)6小時(shí)后或過(guò)夜空腹后發(fā)作，有時(shí)鍛煉促發(fā)(如早餐前快速步行)�？勺园l(fā)緩解，常有病人攝入液體或糖類(lèi)后病情好轉(zhuǎn)的病史。血漿胰島素水平升高[＞6μu/ml(＞42pmol/L)]伴低血糖，若排除偷用磺脲藥和胰島素時(shí)，則有利于提示胰島素瘤存在。
若陣發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的其他病因不明顯，病人可住院作饑餓試驗(yàn)(fasttest)，監(jiān)測(cè)其血糖，胰島素，胰島素原，C-肽水平。79%的胰島素瘤病人在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，而98%的胰島素瘤病人在72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀。若饑餓可重新出現(xiàn)癥狀，給予葡萄糖時(shí)迅速好轉(zhuǎn)，在癥狀出現(xiàn)時(shí)伴有異常低血糖和異常高胰島素血癥，則可確診胰島素分泌腫瘤。其他診斷方法(如靜脈推注甲磺丁脲)只在有使用經(jīng)驗(yàn)的咨詢(xún)中心進(jìn)行，很少采用。一般來(lái)說(shuō)，胰島素瘤極小，標(biāo)準(zhǔn)X線或CT難以探及。擬診病人在術(shù)前應(yīng)去咨詢(xún)中心，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生作評(píng)估。
飲食性低血糖癥只應(yīng)考慮有胃腸道手術(shù)史的病人，其餐后腎上腺素能癥狀可被選擇性攝入碳水化合物而緩解�？赏ㄟ^(guò)家庭血糖監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估癥狀和血糖間關(guān)系(如餐后1，2小時(shí)及每當(dāng)癥狀出現(xiàn)時(shí)測(cè)血糖)�？诜悄土吭囼�(yàn)(OGTT)不是診斷飲食性低血糖癥的可靠方法。
治療
通常急性腎上腺素能癥狀和早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時(shí)能夠緩解。胰島素或磺脲藥治療病人若突然出現(xiàn)意識(shí)混亂，行為異常，建議飲用一杯果汁或加3匙糖的糖水，應(yīng)告訴病人家屬這些處理辦法。一杯牛奶亦可奏效。建議胰島素治療病人隨時(shí)攜帶糖果或葡萄糖片�；请逅幹委煵∪�，尤其是長(zhǎng)效藥和氯磺丙脲，若飲食不足，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)反復(fù)低血糖發(fā)作。當(dāng)口服葡萄糖不足以緩解低血糖時(shí)，可靜脈推注葡萄糖或胰高血糖素(見(jiàn)下文)。
當(dāng)癥狀嚴(yán)重或病人不能口服葡萄糖時(shí)，應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖50～100ml，繼而10%葡萄糖持續(xù)靜滴(可能需要20%或30%葡萄糖)。開(kāi)始10%葡萄糖靜滴幾分鐘后應(yīng)用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，以后要反復(fù)多次測(cè)血糖，調(diào)整靜滴速率以維持正常血糖水平。對(duì)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的兒童，開(kāi)始治療用10%葡萄糖，以每分鐘3～5mg/kg速率靜滴，根據(jù)血糖水平調(diào)整滴速，保持血糖水平正常。一般而言，兒科醫(yī)生不主張對(duì)嬰兒或兒童用50%葡萄糖靜脈推注或用＞10%葡萄糖靜滴，因?yàn)檫@樣可引起滲透壓改變，在某些病人中可誘發(fā)明顯高血糖癥及強(qiáng)烈興奮胰島素分泌(參見(jiàn)第260節(jié))。
非胰島素分泌間質(zhì)瘤對(duì)手術(shù)切除療效好。病人睡前及夜間多次攝入碳水化合物時(shí)，可長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)癥狀性低血糖(有時(shí)數(shù)年)。當(dāng)腫瘤大部分切除有困難或腫瘤重新長(zhǎng)大至一定體積時(shí)，出現(xiàn)低血糖癥，這時(shí)可能需要胃造口術(shù)，需24小時(shí)不斷給予大量碳水化合物。
對(duì)口服葡萄糖療效不好而靜推葡萄糖有困難的嚴(yán)重低血糖癥，可采用胰高血糖素治療。對(duì)急癥治療很有效。胰高血糖素是粉劑，須用稀釋劑稀釋。成人常用劑量是0.5～1u，皮下，肌肉或靜脈注射；兒童為0.025～0.1mg/kg(最大劑量1mg)。若胰高血糖有效，低血糖癥的臨床癥狀通常在10～25分鐘內(nèi)緩解。若病人對(duì)1u胰高血糖素在25分鐘內(nèi)無(wú)反應(yīng)，再一次注射不可能有效，不主張第二次注射。主要副作用是惡心，嘔吐。胰高血糖素的療效主要取決于肝糖原儲(chǔ)存量，胰高血糖素對(duì)饑餓或長(zhǎng)期低血糖病人幾乎沒(méi)有療效。
胰島素分泌胰島細(xì)胞瘤需要手術(shù)治療。最多見(jiàn)單個(gè)胰島素瘤，切除可治愈，但腫瘤定位困難(約14%胰島素瘤為多發(fā)性)，常需再次手術(shù)或胰腺部分切除。術(shù)前，二氮嗪(diazoxide)和奧曲肽(octreotide，是生長(zhǎng)抑素長(zhǎng)效八肽類(lèi)似物)可用于抑制胰島素分泌。有胰島素分泌的胰島細(xì)胞癌病人一般預(yù)后差。
由于攝入果糖，半乳糖或亮氨酸激發(fā)的低血糖癥，治療方法是限制或阻止這些物質(zhì)的攝入。發(fā)生在胃腸道術(shù)后或特發(fā)性飲食性低血糖需要多次，少量高蛋白，低碳水化合物飲食。
