雷諾病

【概述】　返回

　　雷諾（Raynaud)綜合征是指肢端動脈陣發(fā)性痙攣。常于寒冷刺激或情緒激動等因素影響下發(fā)病，表現(xiàn)為肢端皮膚顏色間歇性蒼白、紫紺和潮紅的改變。一般以上肢較重，偶見于下肢。

【診斷】　返回

　　絕大多數(shù)雷諾綜合征病人，可依據(jù)肢端皮膚顏色間歇性改變的病史，作出診斷。但最好能察看到癥狀發(fā)作時的情況，皮色改變的性質(zhì)、范圍、程度和持續(xù)時間。將病人的手或足浸入冷水或暴露于冷空氣中，即可誘發(fā)上述典型癥狀。

　　為了遲早發(fā)現(xiàn)可能豐承的相關(guān)疾病，詢問病史時應(yīng)著重注意有無全身結(jié)締組織疾病和動脈硬化、脈管炎等血管疾患的病史，有無血管外傷史；有無麥角胺、β-受體阻滯劑和避孕藥物用藥史；有無長期應(yīng)用震動性工具的職業(yè)史。

　　體檢應(yīng)著重觀察有無提示全身結(jié)締組織病的體征：如皮膚變薄、發(fā)緊、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮疹、口唇干燥；關(guān)節(jié)滑膜增厚、滲液或提示關(guān)節(jié)炎的其它證據(jù)。仔細(xì)觀察手指皮膚有無潰瘍或已愈潰瘍的角化過度區(qū)；注意周圍動脈搏動；尚應(yīng)警惕和注意腕管綜合征的存在。對沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)疾病的患者，應(yīng)進(jìn)行長期隨訪。

【治療措施】　返回

　　雷諾綜合征治療的最重要方面當(dāng)是針對原發(fā)病治療。本病的對癥治療分為藥物療法、生物反饋和手術(shù)，依據(jù)病人具體情況加以選用。

　　1.藥物療法　臨床上采用的藥物有下述幾種：

　�、牌绽锼箍贫�（Priscol)：又名妥拉蘇林（tolazoline)，口服每次25～50mg，每日4～6次，飯后服用。局部疼痛劇烈和形成潰瘍的，每次劑量可增至50～100mg。肌注、靜脈或動脈內(nèi)注射劑量每次25～50mg，每日2～4次。某些病人可引起潮熱、暈厥、頭眩、頭痛、惡心、嘔吐和雞皮膚等副作用。

　�、�利血平（reserpine)：因其具有去兒茶酚胺和去血清素作用。是治療雷諾征歷史較久、療效較好的藥物。為許多作者受舉薦�？诜�劑量相差很大。Kontos報告口服1mg/d，療程為1～3年，可使癥狀發(fā)作次數(shù)減少；程度減輕。

　　1967年Abboud等首先報道應(yīng)用動脈內(nèi)注射利血平治療雷諾綜合征，獲得滿意療效，近年來，許多學(xué)者相繼報道直接穿刺肱動脈，然后緩慢注入利血平（0.25～0.5mg加入2～5ml生理鹽水)可使癥狀明顯改善，作用時間維持10～14天。間隔2～3周需要重復(fù)注射，因有損傷動脈之貽，故限制了此法的應(yīng)用。但不少學(xué)者認(rèn)為對合并肢端潰瘍的嚴(yán)重病例，仍值試用。

　　靜脈阻滯后注射利血平是一種局部給藥途徑。方法是先在肘關(guān)節(jié)上主置止血帶，穿刺遠(yuǎn)端靜脈后，止血帶氣囊內(nèi)注入空氣使壓力維持在33.3kPa(250mmHg)，然后將0.5mg利血平溶于50ml生理鹽水內(nèi)緩慢注入靜脈內(nèi)，使藥物返流到肢端。此法操作較動脈內(nèi)注射法簡單，而治療效果相似。療效一般維持7～14天。

　　⑶硝苯吡啶（nifedipine)：硝苯吡啶是一種鈣通道阻滯劑，它通過降低肌細(xì)胞膜上鈣離子貯存部位的貯鈣能力或與鈣結(jié)合能力，使動作電位形成和平滑肌收縮受阻，從而使血管擴(kuò)張�？诜�20mg，每日3次，療程2周～3月，臨床研究表明可明顯改善中，重度雷諾綜合征的臨床癥狀。

　�、�胍乙啶（quanet-hidine)：具有類似利血平的作用，口服每次5～10mg，每日3次。也可與苯氧芐胺（phonoxy-benzamine)合用，每日劑量10～30mg。約80%的病人有效。

　�、�甲基多巴（methyl dopa)：每日劑量為1～2g，大多數(shù)病人可收到預(yù)防雷諾氏綜合征發(fā)作的效果。用藥時需注意血壓。

　　近來，一些專家報道下述藥物治療雷諾氏征也獲得良好療效。①前列腺素：前列腺素E₁（PGE₁)和前列環(huán)素（PGI₂)都具有擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集的作用。對手指感染壞疽的雷諾綜合征療效滿意。靜脈輸注PGE₁10ng/min，共72小時。輸注PGI₁(7.5ng/kg/min，連續(xù)5小時)每周1次，共3次。療效一般持續(xù)6周。②康力龍（stanozol)：是一種具有激活纖維蛋白溶解酶作用的同化類固醇激素，據(jù)報道能溶解沉積于指動脈的纖維蛋白以及降低血漿粘稠度�？诜�5mg，每日2次，共3月。

　　此外，局部涂擦205硝酸甘油軟膏，每日4～6次，經(jīng)臨床使用能明顯減少雷諾征發(fā)作次數(shù)，麻木和疼痛顯著減輕。

　　祖國醫(yī)學(xué)中藥、針炙等對本病的治療有一定價值，但有待于臨床進(jìn)一步研究，加以發(fā)展。

　　2.生物反饋療法　 生物反饋療法是將機(jī)體正常情況下非知覺的或難以知覺的生物信息利用設(shè)備進(jìn)行探查、放大，并通過記錄和顯示系統(tǒng)轉(zhuǎn)變成信號，讓患者感覺到這些功能變化，從而使其能把自己的某些感覺與軀體功能聯(lián)系起來，并在某種程度上調(diào)節(jié)這些功能。Jacobson在1973年報道應(yīng)用生物反饋治療雷諾應(yīng)用生物反饋治療20例雷諾征。方法是20例分為2組，每組10例。第一組使用連接燈光指示系統(tǒng)的溫度儀每15秒測定一定皮膚溫度，當(dāng)溫度上升或穩(wěn)定時，指示系統(tǒng)的溫度儀溫度下降時不發(fā)光。這樣患者就接受了一反映皮膚溫度的視覺刺激。第二組接受自我控制訓(xùn)練。訓(xùn)練時通過錄音告訴他們深吸收、放松，然后回想愉快溫暖的經(jīng)歷如淋浴著溫暖的陽光，躺在松軟沙灘上、周圍海浪輕輕地拍打著沙灘。每次治療進(jìn)行1小時。第1個月每周3次；第1個月每周2次，第3月每周1次，并囑患者每天在家進(jìn)行15分鐘的相同訓(xùn)練。兩組治療療效相似。治療后的患者進(jìn)入3.3℃地寒冷室內(nèi)時，皮膚溫度保持在21.4℃(正常人為22.2 ～23.0℃)，而在治療前平均下降至19.5℃。生物反饋療法是近10年開展臨床研究的新療法，其方法簡單，對病人沒有任何痛苦和副作用，文獻(xiàn)報道有一定療效，值得進(jìn)一步探索。

　　近年來，某些學(xué)者應(yīng)用血漿交換療法和誘導(dǎo)血管擴(kuò)張療法，取得比較滿意的療效，有待進(jìn)一步研究。

　　3.外科療法　絕大多數(shù)（80～90%)雷諾綜合征病人，經(jīng)內(nèi)科治療后可使癥狀緩解或停止進(jìn)展，僅少數(shù)病人經(jīng)足夠劑量和療程的藥物治療無效、病情惡化，癥狀嚴(yán)重影響工作和生物，或指端皮膚存在營養(yǎng)性改變者，可考慮施行交感神經(jīng)節(jié)切除，但手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行血管舒縮反應(yīng)測定，如果血管舒縮指數(shù)不足，則交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)就不能獲得預(yù)期的效果。據(jù)報道術(shù)后癥狀能改善者僅占40～60%，但癥狀緩解時間不長，往往術(shù)后2年癥狀復(fù)發(fā)；對伴有動脈閉塞性病變的患者療效的肯定；對伴有結(jié)締組織病的患者療效不佳。

　　影響術(shù)后療效的因素：

　�、藕�冷：本癥的重要誘因，可影響術(shù)后療效。

　�、凭植垦�管病變的程度：指端動脈無器質(zhì)性病變者療效較好，反之效果不佳。

　　⑶交感神經(jīng)節(jié)切除不完全或再生：由于解剖變異或手術(shù)技術(shù)上因素致交感神經(jīng)節(jié)切除不完全，影響療效；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)后，神經(jīng)組織能再生，因而影響療效。

【病因?qū)W】　返回

　　雷諾綜合征的病因目前仍不完全明確。寒冷刺激、情緒激素或精神緊張是主要的激發(fā)因素。其他誘因如感染、疲勞等。由于病情常在月經(jīng)期加重，在妊娠期減輕，因此，有人認(rèn)為本癥可能與性腺功能有關(guān)。

　　近年來免疫學(xué)的進(jìn)展，表明在絕大多數(shù)雷諾綜合征的患者，有許多血清免疫方面的異常，抗體超過同種核組成�；颊哐�清中可能有抗原-抗體免疫復(fù)合體存在，可通過化學(xué)傳遞質(zhì)或直接作用于交感神經(jīng)終板，導(dǎo)致血管痙攣性改變。臨床上使用阻滯交感神經(jīng)終板的藥物后，雷諾癥狀可完全緩解。

　　蒼白、青紫和潮紅為雷諾綜合征皮色改變的三個階段。皮色蒼白是由于指（趾)端小動脈和小靜脈痙攣，導(dǎo)致毛細(xì)血管灌流緩慢，因而皮膚血管內(nèi)血流減少或缺乏。幾分鐘后，由于缺氧和代謝產(chǎn)物積聚，使毛細(xì)血管可能還包括小靜脈在內(nèi)稍為擴(kuò)張，有少量血液流入毛細(xì)血管，迅速脫氧后，引起青紫。當(dāng)動脈痙攣已消退而靜脈痙攣仍然存在時即出現(xiàn)青紫。肢端血管痙攣解除，大量血液進(jìn)入擴(kuò)張的毛細(xì)血管即出現(xiàn)反應(yīng)性充血，皮色轉(zhuǎn)為潮紅。當(dāng)有正常量的血流通過小動脈，毛細(xì)血管灌流正常，發(fā)作好停止，皮色恢復(fù)正常�！�

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　雷諾氏綜合征臨床上并不少見。多見于女性，男、女發(fā)病比例約為1∶10。發(fā)病年齡多在20～30歲之間，絕少超過40歲。大多數(shù)見于寒冷的地區(qū)。好發(fā)寒冷季節(jié)。

　　病人常在受冷或情緒激動后，手指皮色突然變?yōu)樯n白，繼而發(fā)紫。發(fā)作常從指尖開始，以后擴(kuò)展至整個手指，甚至掌部。伴有局部發(fā)涼、麻木、針刺感和感覺減退。持續(xù)數(shù)分鐘后逐漸轉(zhuǎn)為潮紅、皮膚轉(zhuǎn)暖、并感燒樣脹前，最后皮膚顏色恢復(fù)正常。熱飲或喝酒，暖和肢體后，常可緩解發(fā)作。一般地，解除寒冷刺激后，皮色由蒼白、青紫、潮紅階段到恢復(fù)正常的時間大至為15～30分鐘。少數(shù)病人開始即出現(xiàn)青紫而無蒼白階段，或蒼白后即轉(zhuǎn)為潮紅，并無青紫。發(fā)作時橈動脈搏動不減弱。發(fā)作間歇期除手指皮溫稍冷和皮色略蒼白外，無其他癥狀。

　　發(fā)病一般見于手指，也可見于足趾，偶可累及耳朵和鼻子。癥狀發(fā)作呈對稱性為雷諾綜合征的副一重要特征。例如兩側(cè)小指和無名指常最先受累，繼而延及食指和中指。拇指則因血供較豐富很少累及。兩側(cè)手指皮膚顏色改變的程度、范圍也是相同的。少數(shù)病人最初發(fā)作為單側(cè)，以后轉(zhuǎn)為兩側(cè)。

　　病程一般進(jìn)展緩慢，少數(shù)病人進(jìn)展較快，發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重、伴有指（趾)腫脹，每次發(fā)作持續(xù)1小時以上，環(huán)境溫度稍降低、情緒略激動就可誘發(fā)。嚴(yán)重的即使在溫暖季節(jié)癥狀也不消失，指（趾)端出現(xiàn)營養(yǎng)性改變，如指甲畸形脆裂、批墊萎縮、皮膚光薄、皺紋消失、甲指尖潰瘍偶或壞疽。但橈動脈始終未見減弱。

【輔助檢查】　返回

　�、鍖�(shí)驗(yàn)室檢查　 提示全身結(jié)締組織疾病的抗核抗體，類風(fēng)濕因子　 免疫球蛋白電泳、補(bǔ)體值、抗天然DNA抗體、冷凝球蛋白，以及庫姆斯氏（Combs)試驗(yàn)等，應(yīng)作為常規(guī)檢查。

　�、嫣厥鈾z查

　　1.冷激發(fā)試驗(yàn)　 手指受寒降溫后，采用光電容積描記儀（PPG)描記手指循環(huán)恢復(fù)至正常所需的時間，作為估計(jì)指端循環(huán)情況的簡單可靠、無損傷性的檢查方法。試驗(yàn)時，病人應(yīng)安靜地坐在室內(nèi)（室溫26±2℃)30分鐘，用PPG描記指端循環(huán)波形后，將兩手浸入冰水中1分鐘，立即擦干，然后再每分鐘描記手指循環(huán)共5分鐘，正常人指端循環(huán)在0～2分鐘內(nèi)恢復(fù)到基線，可雷諾綜合征病人，指端循環(huán)恢復(fù)到正常所需時間要明顯延長（超過5分鐘)。正常人指端動脈波呈雙向形，即具有主峰波和重波。而雷諾綜合征病人動脈波呈單向形，波峰低鈍平坦，甚至消失（圖1～2)。此試驗(yàn)方法，還可用于評估治療效果，倘若病人用藥后癥狀好轉(zhuǎn)，指端循環(huán)恢復(fù)時間將見縮短。

圖1　正常人的指端動脈波

圖2　雷諾病患者的指端動脈波

　　2.手指濕度恢復(fù)時間測定　 手指受冷降溫后，應(yīng)用熱敏電阻探頭測定其恢復(fù)至正常溫度所需的時間，用來估計(jì)手指血流情況，則為雷諾征診斷提供客觀論據(jù)。95%正常人手指溫度在15分鐘內(nèi)恢復(fù)到基線，而絕大多數(shù)雷諾綜合征病人，手指溫度恢復(fù)到正常所需時間要超過20分鐘，該試驗(yàn)還可用于估計(jì)治療效果。

　　3.手指動脈造影　 必要時，作上肢動脈造影，了解手指動脈情況，有助于確定雷諾綜合征的診斷。還能顯示動脈是否有器質(zhì)性病變。動脈造影不僅是一種損傷性的檢查方法，而且比較復(fù)雜，因此，不宜作為常規(guī)檢查。

　　在特殊檢查中，測定上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，以發(fā)現(xiàn)可能存在的腕管綜合征。手部X線平片有助于發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和手指鈣化癥。

【鑒別診斷】　返回

　　應(yīng)注意與其他以皮膚顏色改變?yōu)樘卣鞯难�管功能紊亂性疾病相鑒別。

　�、迨肿惆l(fā)紺癥　是植物神經(jīng)功能紊亂所致的血管痙攣性疾病。多見于青年女性，手足皮膚呈對稱性均勻紫紺。寒冷可使癥狀加重。常伴有皮膚劃痕癥或手足多汗等植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象。其病理改變是肢端小動脈持續(xù)性痙攣及毛細(xì)血管和靜脈曲張，需與雷諾綜合征鑒別。手足發(fā)紺癥患者無典型的皮膚顏色改變，紺紫范圍較廣泛，累及整個手和足，甚至可涉及整個肢體。紫紺持續(xù)時間較長。寒冷雖可使癥狀加重，但在溫暖環(huán)境中常不能使癥狀立即減輕，或消失，情緒激素和精神緊張一般不誘發(fā)本病。

　�、�網(wǎng)狀青斑　 多為女性，因小動脈痙攣，毛細(xì)血管和靜脈無張力性擴(kuò)張。皮膚呈持續(xù)性網(wǎng)狀或斑點(diǎn)狀紫紺。病變多發(fā)生于下肢，偶可累及上肢、軀干和面部�；贾�常伴發(fā)冷、麻木和感覺異常。寒冷或肢體下垂時青斑明顯。在溫暖環(huán)境中或抬高患肢后，斑紋減輕或消失。臨床上可分為大理石樣皮斑、特發(fā)性網(wǎng)狀紫斑及癥狀性網(wǎng)狀青斑三種類型。

　�、缂t斑性肢痛平　 病因尚不清楚。病理變化為肢端對稱性、陳發(fā)性血管擴(kuò)張。多見于青年女性。起病急驟，兩足同時發(fā)病，偶可累及雙手。呈對稱性陣發(fā)性嚴(yán)重灼痛。當(dāng)足部溫度超過臨界溫度（約33～34℃)時，如足部在溫暖的被褥內(nèi)，疼痛即可發(fā)作，多為燒灼樣，也可為刺痛或脹痛。肢體下垂、站立，運(yùn)動時均可誘發(fā)疼痛發(fā)作，抬高患肢、休息或?qū)⒆悴柯对诒蝗焱�，疼痛可緩解。癥狀發(fā)作時，足部皮色呈潮紅充血，皮溫升高伴出汗，足背和脛后動脈搏動增強(qiáng)。根據(jù)本現(xiàn)特征，易與雷諾綜合征相似。少數(shù)紅斑性肢痛癥可繼發(fā)于真性紅細(xì)胞增多癥或糖尿病等。

【預(yù)防】　返回

　　包括避免寒冷刺激和情緒激動；禁忌吸煙；避免應(yīng)用麥角胺、β-受體阻滯劑和避孕藥；明顯職業(yè)原因所致者（長期使用震動性工具、低溫下作業(yè))盡可能改換Ⅰ種。細(xì)心保護(hù)手指免受外傷，因輕微損傷容易引起指尖潰瘍或其他營養(yǎng)性病變。日常生活中飲少量酒類飲料可改善癥狀。如條件許可者可移居氣候溫和，干燥地區(qū)，更可減少癥狀發(fā)作。解除病人精神上顧慮，保持樂觀都是預(yù)防中的一項(xiàng)重要措施。