心臟猝死的其他機(jī)制及其防治

　　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到阻斷冠脈血流及釋放后再灌注兩個(gè)階段，心室室顫閾值明顯降低，并可誘發(fā)或自發(fā)室顫。在冠狀動(dòng)脈血流被阻斷2min，室顫閾值就急劇下降，其機(jī)制不能用神經(jīng)精神因素解釋。因此冠脈一過(guò)性血流障礙可能是造成室顫的機(jī)制。目前對(duì)形成冠脈血流障礙的原因，研究得較多的為冠狀動(dòng)脈痙攣和血小板積聚。

　　一、冠狀動(dòng)脈痙攣

　　冠脈痙攣導(dǎo)致猝死是臨床早已知道的現(xiàn)象。1959年P(guān)rinzmetal等提出變異型心絞痛與典型的勞力型心絞痛不同，伴有ST段抬高和室性心律失常，硝酸甘油可以緩解癥狀并改善心電圖的變化。當(dāng)時(shí)該作者提出冠狀動(dòng)態(tài)病變、張力過(guò)高是此型心絞痛的原因。之后較多的研究證實(shí)變異型心絞痛發(fā)作時(shí)冠狀動(dòng)脈痙攣，而痙攣易于發(fā)生在已有硬化的動(dòng)脈，正常血管極少發(fā)生。冠狀動(dòng)脈痙攣影響左室功能，左室壓力上升速度明顯下降，舒張末期壓力增高，甚至高達(dá)5.32kPa(40mmHg)，局部心肌灌注降低。若從冠脈內(nèi)給予硝酸甘油可使以上的異常變化恢復(fù)。變異型心絞痛時(shí)可以發(fā)生猝死，發(fā)生率4%～20%。1982年Miller等報(bào)道114例變異型心絞痛，其中19例猝死（占16.6%)。Kmonicek等觀察127例變異心絞痛，58%有嚴(yán)重的室律失常。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣可以發(fā)生于各種類(lèi)型的冠心病，包括不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死急性期、冠脈搭橋術(shù)后等，不僅僅發(fā)生于變異型心絞痛。心電圖上有缺血ST段降低而無(wú)癥狀者并不少見(jiàn)。即使心絞痛患者，1/3的患者也可以有無(wú)癥狀的缺血時(shí)候。猝死前多無(wú)先兆，可以設(shè)想無(wú)癥狀的缺血導(dǎo)致了心律失常從而發(fā)生猝死。

　　再灌注，即冠脈痙攣解除階段也可誘發(fā)室律失常。實(shí)驗(yàn)表明再灌注心律失常的發(fā)生率與血流恢復(fù)的程度成正比。因此冠脈病變?cè)捷p，痙攣解除后血流通過(guò)越多越快，室律失常越容易發(fā)生。變異型心絞痛，當(dāng)ST段抬高時(shí)可伴發(fā)室律失常，部分患者在ST段降低恢復(fù)時(shí)才出現(xiàn)心律紊亂。這些痙攣解除后的再灌注心律失常多發(fā)生在ST段抬高較長(zhǎng)時(shí)間，缺血較重的患者。

　　針對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣因素，臨床上使用兩類(lèi)藥物：鈣拮抗劑、β交感受體阻滯劑。

　　已知冠狀動(dòng)脈是很活躍的平滑肌動(dòng)脈，交感興奮，血內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)增多，促使鈣離子進(jìn)入血管細(xì)胞。鈣離子與細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)蛋白結(jié)合激活酶系統(tǒng)使肌球蛋白和肌動(dòng)蛋白相互作用，引起肌肉收縮。設(shè)法阻斷鈣離子在興奮-機(jī)械收縮偶聯(lián)的任一環(huán)節(jié)的作用，便可以解除血管收縮。硝苯吡啶、維拉帕米、硫氮唑酮是常用的有效的鈣拮抗劑，近年又生產(chǎn)了多種新的衍化物。

　　β交感受體阻滯劑不是血管擴(kuò)張劑，但它能降低心肌耗氧量，從而改善缺血心肌的供氧和需氧的矛盾。心肌β交感受體興奮使室壁張力增加，心率加快，收縮力加強(qiáng)，也就增加心肌耗氧量，加重缺血狀況。β受體阻滯劑通過(guò)抑制心肌收縮力，減慢心率，及降低血壓，也就減少了心肌需氧量。β受體阻滯劑對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的作用是多種藥效的綜合結(jié)果，一方面心肌耗氧減少，代謝物也減少，冠脈自動(dòng)調(diào)整血流，另一方面心臟α受體無(wú)β受體對(duì)抗，使冠脈阻力升高。但是β受體阻滯劑可減慢心率，延長(zhǎng)舒張時(shí)間，使冠脈灌注較為充分，以及改善側(cè)支循環(huán)血流，有利于血液再分布等，有利于心肌對(duì)氧的需求。除非在某些極易引起冠脈痙攣的患者，β受體阻滯劑可以加重缺血癥狀。表5-8是幾大組應(yīng)用β受體阻滯劑防治心梗后再梗和猝死的報(bào)道。在有效組中，β受體阻滯劑減低26%的總病死率。也有不一致的報(bào)道。對(duì)于β受體阻滯劑的長(zhǎng)期、大系列有對(duì)照的研究工作仍在許多國(guó)家中進(jìn)行，藥物的劑量，什么時(shí)候開(kāi)始用藥，是否終身用藥等都是尚無(wú)結(jié)論的問(wèn)題。此外，β受體阻滯劑的副作用，尤其是對(duì)心臟收縮力的抑制作用，限制了大約四分之一的病人不能繼續(xù)用藥。

表5-8 β-受體阻滯劑對(duì)預(yù)防心梗后再梗死和猝死的效果

　　二、血小板的功能及聚集

　　血小板異常間接地引起心肌損傷和心電不穩(wěn)定性。冠狀動(dòng)脈硬化斑損壞血管內(nèi)皮，血小板直接接觸內(nèi)皮下膠原纖維組織，并附著其上，逐步形成血栓。血栓加重已狹窄動(dòng)脈的缺血，微循環(huán)的小血栓造成心肌壞死。凝集的血小板上的受體，與內(nèi)皮下膠原組織、ADP、腎上腺素、血栓素相互作用，通過(guò)鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，使血小板釋放一系列的血管活性物質(zhì)。這些物質(zhì)一方面促進(jìn)凝集，另一方面收縮冠狀動(dòng)脈。冠脈缺血和心肌壞死降低心室肌的室顫閾值，提高其易惹性。醫(yī)學(xué)全.在線zxtf.net.cn

　　一些促進(jìn)冠脈硬化的因素，如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等都可能造成血小板功能異常，使血小板過(guò)度活躍。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)在心肌缺血和梗死時(shí)，血小板的質(zhì)和量有改變。如Mehta等觀察經(jīng)造影證實(shí)為明顯的冠心病患者，主動(dòng)脈內(nèi)和冠狀靜脈竇內(nèi)血小板數(shù)值有一差級(jí)，后者減少10%～40%；而造影正常的患者卻沒(méi)有差級(jí)。說(shuō)明血小板可能附著在硬化斑塊。在心肌梗死急性期48h內(nèi)，血小板激聚增加，到第7天才恢復(fù)正常。代表血小板活性的PF-4因子在心梗急性期和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)缺血反應(yīng)時(shí)都有增加。

　　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有控制地逐步減少冠狀動(dòng)脈血流量，發(fā)現(xiàn)在血流逐步減少到一定程度時(shí)，總有一個(gè)周期性的血流增加，恢復(fù)到對(duì)照水平的階段。伴隨血流的減少到中止，及血流的突然恢復(fù)，出現(xiàn)室顫。給以抗血小板藥物能夠預(yù)防血流再恢復(fù)的周期出現(xiàn)，而血管擴(kuò)張藥物卻沒(méi)有類(lèi)似作用。該實(shí)驗(yàn)組在冠脈狹窄的遠(yuǎn)端還找到了血小板栓子的碎塊，說(shuō)明冠脈血流減少處有血小板血栓形成，血栓自行裂解造成再灌注，可能是猝死的一種機(jī)制。

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