抗心絞痛藥

硝酸異山梨酯

　　硝酸異山梨酯（isosorbide dinitrate)的作用及作用機(jī)制與硝酸甘油相似而作用較弱，與硝酸甘油相比作用出現(xiàn)較慢、維持時(shí)間較久，經(jīng)肝代謝后可得二個(gè)活性代謝產(chǎn)物，仍具有擴(kuò)管及抗心絞痛作用。但劑量范圍個(gè)體差異較大，不良反應(yīng)較多。見表24-1。

表24-1 硝酸酯類藥物的比較

　　5-單硝酸異山梨酯（isosorbide-5-mononitrate)國(guó)內(nèi)也開始生產(chǎn)。此外，尚有硝酸甘油貼劑（含5～10mg)，用時(shí)貼在胸前或上臂皮膚緩慢吸收，宜夜間貼，貼皮膚的時(shí)間不超過8小時(shí)。

　　二、腎上腺素β受體阻斷藥

　　β受體阻斷藥如普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾及選擇性β₁受體阻斷藥如阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等均可用于心絞痛，能使多數(shù)患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，硝酸甘油用量減少，并增加運(yùn)動(dòng)耐量，改善缺血性心電圖的變化。茲以普萘洛爾為例介紹如下：

　　【藥理作用】心絞痛時(shí)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心肌局部和血中兒茶酚胺含量增高，更大程度地激動(dòng)β受體，使心肌收縮性加強(qiáng)，心率加快，心肌耗氧量明顯增加，因而加重了心肌缺血缺氧。普萘洛爾等β受體阻斷藥則能明顯降低心肌耗氧量，也降低后負(fù)荷而緩解心絞痛。臨床觀察表明，用普萘洛爾后，對(duì)心率減慢和收縮性減弱較明顯的患者，所獲療效最好。

　　普萘洛爾還能改善缺血區(qū)的供血，因用藥后心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)的血管阻力增高。促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動(dòng)，從而增加缺血區(qū)的供血。其次，β受體阻斷藥能減慢心率，使舒張期延長(zhǎng)，從而冠脈的灌流時(shí)間延長(zhǎng)，這有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。普萘洛爾還能促進(jìn)氧自血紅蛋白的解離而增加全身組織包括心肌的供氧。

　　普萘洛爾抑制心肌收縮性而增大心室容積（增加前負(fù)荷)，延長(zhǎng)射血時(shí)間，而相對(duì)增加心肌耗氧量、部分抵消其降低氧耗量的有利作用，但多數(shù)患者用藥后心肌總耗氧量的降低的，見表24-2及圖24-2。

　　【臨床應(yīng)用】治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)，對(duì)兼患高血壓或心律失常者更為適用。對(duì)心肌梗塞也有效，能縮小梗塞范圍。普萘洛爾不宜用于與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)的變異型心絞痛，因冠脈上的β受體被阻斷后，α受體占優(yōu)勢(shì)，易致冠狀動(dòng)脈收縮。

　　普萘洛爾有效劑量的個(gè)體差異較大，一般宜從小量開始，以后每隔數(shù)日增加10～20mg，多數(shù)患者用量可達(dá)80～240mg/日。久用停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，否則會(huì)加劇心絞痛的發(fā)作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是長(zhǎng)期用藥后β受體數(shù)量增加（向上調(diào)節(jié))，而突然停藥時(shí)對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的反應(yīng)有所增強(qiáng)所致。長(zhǎng)期應(yīng)用后對(duì)血脂也有影響，本類藥物禁用于血脂異常的患者。合用普萘洛爾和硝酸甘油可相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，如普萘洛爾可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快；硝酸甘油卻可縮小普萘洛爾所擴(kuò)大的心室容積，而兩藥對(duì)耗氧量的降低卻有協(xié)同作用，還可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。見表24-2。

表24－2　硝酸酯類、β受體阻斷藥及鈣拮抗劑對(duì)心臟
氧供及氧需諸因素的影響

　　三、鈣拮抗藥

　　抗心絞痛常用的鈣拮抗藥有硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓，哌克昔林及普尼拉明（詳見第二十一章)。

　　【抗心絞痛作用及臨床應(yīng)用】

　　鈣拮抗藥通過阻斷血管平滑肌電壓依賴性鈣通道，降低Ca²⁺內(nèi)流而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈，并能使心肌收縮性下降、心率減慢，減輕心臟負(fù)荷，從而降低心肌耗氧量。它們也因舒張冠狀血管，增加冠狀動(dòng)脈流量而改善缺血區(qū)的供血供氧等。上述作用使它們具有“節(jié)能”效，且有保護(hù)心肌細(xì)胞免受缺血的傷害。

　　鈣拮抗藥對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣及變異型心絞痛是為有效，也可用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛，但硝苯地平對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的治療有一定的局限性，因其有能引起心率加快而增加心肌缺血的危險(xiǎn)。但維拉帕米和地爾硫則不同，可直接作用于心臟，引起心率輕度減慢。鈣拮抗藥對(duì)急性心肌梗塞能促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，縮小梗塞面積。

　　β受體阻滯藥與硝苯地平合用較為理想，與維拉帕米合用時(shí)應(yīng)注意對(duì)心臟的抑制和致血壓下降的作用。

　　四、其他抗心絞痛藥

　　嗎多明（molsidomine)的作用與硝酸甘油相似，主要能降低心臟前、后負(fù)荷，降低心室壁肌張力，因而降低心肌耗氧量，也能舒張冠狀動(dòng)脈，改善心內(nèi)膜下心肌的供血。臨床用于各型心絞痛，作用時(shí)間較硝酸甘油為久，一次口服或舌下含化2mg，可維持療效6～8小時(shí)，且不易產(chǎn)生耐受性，與硝酸甘油交替應(yīng)用可克服耐受性的產(chǎn)生。

制劑及用法

　　硝酸甘油（nitroglycerin)0.3～0.6mg/次，舌下含化。

　　硝酸甘油貼劑（Transderm-Nitro 5 及10，在24h內(nèi)分別可吸收5及10mg硝酸甘油)1次/日，貼皮膚時(shí)間不超過8h。

　　硝酸異山梨酯（isosorbide dinitrate，消心痛)5～10mg/次，舌下含化。

　　5單硝酸異山梨酯（isosorbide-5-mononitrate )20mg/次，2～3次/日，口服。

　　鹽酸普萘洛爾（propranolol hydrochloride)抗心絞痛：10mg/次，3次/日，可根據(jù)病情增減劑量。

　　硝苯地平（nifedipine,心痛定)10～20mg/次，3次/日，口服。

　　硝苯地平緩釋片（nifedipine retard)20mg/次，1～2次/日。

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