心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟�。ü谛牟�)的常見癥狀，是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血和缺氧所引起的臨床綜合征。發(fā)作時胸骨后部及心前區(qū)出現陣發(fā)性絞痛或悶痛，并可放射至左上肢，疼痛是由缺血、缺氧的代謝產物乳酸、丙酮酸或類似激肽的多肽類物質等所引起。
參照世界衛(wèi)生組織有關意見，將心絞痛分型如下：
1．穩(wěn)定型心絞痛最常見，多在體力活動時發(fā)病。
2．不穩(wěn)定型心絞痛 包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛，有可能發(fā)展為心肌梗塞或猝死，也可逐漸恢復為穩(wěn)定型心絞痛。
3．變異型心絞痛 為冠狀動脈痙攣所誘發(fā)。屬于自發(fā)性心絞痛，休息時也可發(fā)病。
心肌暫時性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致�，F已明確心肌對氧的需求增加和冠狀動脈痙攣二方面是心絞痛發(fā)生的重要病理生理機制。
心肌的氧供應決定于動、靜脈的氧張力差及冠狀動脈的血流量。正常情況下心肌細胞攝取血液氧含量65%～75%，已接近于最大量，如再需增加氧的供應，已難以從血中更多地攝取氧，只能通過增加冠狀動脈血流量來提供，而后者又取決于冠狀動脈阻力、灌流壓、側枝循環(huán)及舒張時間等因素。正常情況下冠狀動脈系統的小動脈阻力對冠狀動脈流量起著重要作用，出現粥樣硬化后，狹窄區(qū)以下的小動脈因缺氧而舒張，此時較大的心外膜血管則對冠狀動脈流量起主要作用。醫(yī)學全.在線.網.站.提供
心肌對氧的需求約為8～10ml/100g心肌/分，決定氧耗的主要因素是心肌的基本代謝，心室壁肌張力，分鐘射血時間，心率和收縮性。其中，基本代謝的氧耗用于細胞膜轉運功能及合成蛋白質，它較為穩(wěn)定，少受藥物影響；室壁肌張力則影響較大，它與心室容積和心室腔內壓力成正比，張力愈高耗氧愈多；分鐘射血時間是每搏射血時間與心率的乘積，射血時室壁肌張力最高，所以，射血時間愈久，耗氧愈多；收縮性的強弱也明顯影響氧耗，強時耗氧多，反之耗量少。由于測定心肌實際耗氧量較為困難，臨床上將影響耗氧量的主要因素簡化為“三項乘積”（收縮壓×心率×左心室射血時間)或“二項乘積”（收縮壓×心率)作為粗略估計心肌耗氧量的指標。
由上可見，藥物可通過舒張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣或促進側枝循環(huán)的形成而增加冠狀動脈供血。藥物也可通過舒張靜脈，減少回心血量、降低前負荷；舒張外周小動脈、降低血壓，減輕后負荷；降低室壁肌張力；減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對氧的需求。實際上，常用的抗心絞痛藥正是通過對這兩方面的影響，恢復氧的供需平衡而發(fā)揮治療作用的。
一、硝酸酯類及亞硝酸酯類
硝酸酯類藥物有：硝酸甘油，硝酸異山梨酯，單硝酸異山梨酯，其中硝酸甘油最常用，戊四硝酯及吸入用的亞硝酸異戊酯已少用。
可見，所有硝酸酯類化合物均為硝酸多元酯結構，具有高脂溶性，它們結構中的O-NO2是發(fā)揮療效的關鍵部分。
硝酸甘油
【藥理作用】硝酸甘油（nitroglycerin)的基本作用是松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最為明顯，現分述如下：
1．對血管的作用 能舒張全身靜脈和動脈，但舒張毛細血管后靜脈（容量血管)遠較舒張小動脈的作用為強。對較大的冠狀動脈也有明顯舒張作用，對毛細血管括約肌則作用較弱。對血管作用的總結果是：血液貯積于靜脈及下肢血管，使靜脈回心血量減少，降低前負荷、心室充盈度與室壁肌張力。治療量的硝酸甘油使動脈收縮壓約降1.3～2.0kPa(10～15mmHg)，舒張壓不變，后負荷略降。它也能舒張頭、面、頸、皮膚血管及肺血管。
2．對心臟的作用 硝酸甘油對心臟無明顯作用。對正常人及無心功能衰竭的冠心病患者，卻使每搏及分鐘輸出量減少，心率不變或輕度加快；劑量加大，可致降壓而反射性加快心率。心絞痛患者舌下含用硝酸甘油數分鐘后，心臟負荷迅速減輕，表現為心室舒張末壓下降，心室內徑減少，外周血管阻力下降，使左心室功能改善，心骨耗氧量明顯減少。
【抗心絞痛作用的機制】硝酸甘油治療心絞痛已有100多年歷史，對其作用機制的認識曾有反復，現看法如下：
1．硝酸甘油使容量血管擴張而降低前負荷，心室舒張末壓力及容量也降低。在較大劑量時也擴張小動脈而降低后負荷，從而降低室壁肌張力及氧耗。
2．硝酸甘油能明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管以及側枝血管，此作用在冠狀動脈痙攣時更為明顯。它對阻力血管的舒張作用微弱。當冠狀動脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時，缺血區(qū)的阻力血管已因缺氧而處于舒張狀態(tài)。這樣，非缺血區(qū)阻力就比缺血區(qū)為大，用藥后將迫使血液從輸送血管經側枝血管流向缺血區(qū)，而改善缺血區(qū)的血流供應。
3．硝酸甘油能使冠狀動脈血流量重新分配。已知心內膜下血管是由心外膜血管垂直穿過心肌延伸而來的，因此內膜下血流易受心室壁肌張力及室內壓力的影響，張力與壓力增高時，內膜層血流量就減少。在心絞痛急性發(fā)作時，左心室舒張末壓力增高，所以心內膜下區(qū)域缺血最為嚴重。硝酸甘油能降低左心室舒張末壓，舒張心外膜血管及側枝血管，使血液易從心外膜區(qū)域向心內膜下缺血區(qū)流動，從而增加缺血區(qū)的血流量，放射微球法已證明硝酸甘油能增加心內膜下區(qū)的血液灌流量。用微型氧電極也測得給硝酸甘油后，心內膜層/心外膜層氧分壓比值上升。
圖24-1 硝酸酯類（N)及β-受體阻斷藥（B)對缺血心臟及外周循環(huán)的作用
注：↑=增加，↓=降低，→=不變，↓↑=不定
圖24－2 硝酸甘油對冠狀動脈的作用部位示意圖
【舒張血管的作用機制】最近研究證明，血管內皮細胞能釋放擴血管物質EDRF（endothelium-derived relaxing factor血管內皮舒張因子，即一氧化氮NO)，它是由內皮細胞中的L-精氨酸-NO合成途徑產生的，并從內皮細胞彌散到血管平滑肌細胞，在其中它激活鳥苷酸環(huán)化酶（GC)增加細胞內cGMP的含量，從而激活依賴于cGMP的蛋白激酶。促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝基擴管藥能在平滑肌細胞及血管內皮細胞中產生NO而舒張血管。硝酸酯類在平滑肌細胞能與硝酸酯受體結合，并被硝酸酯受體的巰基還原成NO或-SNO（亞硝巰基)。此外，釋出的NO還能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治療。
【體內過程】硝酸甘油舌下含服易經口腔粘膜迅速吸收，2～5分鐘出現作用，3～10分鐘作用達峰值，維持20～30分鐘，血漿t1/2約為3分鐘，舌下含化的生物利用度為80%，也可經皮膚吸收而達到治療效果。分布容積為0.35L/kg，在肝經有機硝酸酯還原酶脫硝酸而形成二硝酸或單硝酸鹽而失效，最后與葡萄糖醛酸結合，從尿排出。
【臨床應用】對各型心絞痛均有效，用藥后能中止發(fā)作，也可預防發(fā)作。對急性心肌梗塞不僅能減少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使壞死的心肌得以存活或使梗塞面積縮小，但應限制用量，以免過度降壓。
【不良反應及耐受性】多數不良反應是其血管舒張作用所繼發(fā)。如短時的面頰部皮膚發(fā)紅；而搏動性頭痛則是腦膜血管舒張所引起；有進出現體位性低血壓及暈厥；眼內血管擴張則可升高眼內壓。劑量過大可使血壓過度下降，冠狀動脈灌注壓過低，并可反射性興奮交感神經、增加心率、加強心肌收縮性反使耗氧量增加而加重心絞痛發(fā)作。超劑量時還會引起高鐵血紅蛋白癥。
連續(xù)用藥后可出現耐受性，停藥1～2周后，耐受性可消失。耐受性的發(fā)生可能與“硝酸酯受體”中的巰基被耗竭有關。為克服耐受可采用下列措施：調整給藥次數和劑量，不宜頻繁給藥；采用最小劑量；采用間歇給藥法，無論采用何種給藥途徑，如口服、舌下、靜注或經皮膚，每天不用藥的間歇期必須在8小時以上；補充含巰基的藥物，如加用卡托普利，甲硫氨酸等，可能阻止耐受性。
