動脈粥樣硬化(心血管疾病)

　　動脈硬化（arteriosclerosis）一般是指一組動脈的硬化性疾病，包括：動脈粥樣硬化、Mönckeberg動脈中膜鈣化和細動脈硬化。

　　一、動脈粥樣硬化的危險因素

　　1．高脂血癥 眾所周知，高脂血癥（hyperlipemia）是動脈粥樣硬化的重要危險因素。高脂血癥實際上也可認為是高脂蛋白血癥，一般以成人空腹12～14小時血甘油三酯超過160mg/dl（1.81mmol/L），膽固醇超過260mg/dl（6.76mmol/L）為高脂血癥。大量流行病學調查證明，血漿低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）水平持續(xù)升高與動脈粥樣硬化的發(fā)病率呈正相關。越來越多的資料表明，LDL必須以某種方式修飾后（如氧化修飾）才致病。近年來，許多學者開始改用純的脂蛋白顆粒進行研究，例如脂蛋白A（Lp(a)）是一種混合顆粒，這種顆粒含有特別多的碳水化合物，它通過影響脂質代謝參與動脈粥樣硬化的發(fā)生。目前我國人仍多以碳水化合物為主食，高碳水化合物膳食易發(fā)生高甘油三酯血癥。已知高甘油三酯是本病的獨立危險因素。相反，高密度脂蛋白（HDL）可通過膽固醇逆向轉運機制清除動脈壁的膽固醇，將其轉運至肝代謝并排出體外。此外，HDL有抗氧化作用，防止LDL氧化，并可通過競爭性抑制阻抑LDL與內皮細胞的受體結合而減少其攝取，因此，HDL有抗動脈粥樣硬化作用。

　　2．高血壓 據統(tǒng)計，高血壓患者與同年齡組、同性別的人相比較，其動脈粥樣硬化發(fā)病較早，病變較重。高血壓時血流對血管壁的剪應力（shear stress，即血流沖擊力）較高，同時，高血壓可引起內皮損傷和（或）功能障礙，從而造成血管張力增高、脂蛋白滲入內膜、單核細胞粘附并遷入內膜、血小板粘附及中膜平滑肌細胞（SMC）遷入內膜等一系列變化，促進動脈粥樣硬化發(fā)生。另方面，高血壓時有脂質和胰島素代謝異常。有報道認為，高血壓患者脂質異常較血壓正常者多見；高血壓患者有高胰島素血癥及胰島素抗性（患者對胰島素不敏感，給予胰島素患者的血糖降低不明顯；給患者口服葡萄糖刺激后，胰島素釋放反應顯著增高）。這些均可促進動脈粥樣硬化發(fā)生。

　　3．吸煙 大量吸煙可使血液中LDL易于氧化，并導致血內一氧化碳濃度升高，從而造成血管內皮缺氧性損傷；煙內含有一種糖蛋白，可激活凝血因子Ⅻ及某種致突變物質，后者可引起血管壁SMC增生。吸煙可使血小板聚集功能增強及血液中兒茶酚胺濃度升高，但使不飽和脂肪酸及HDL水平降低。這些均有助于動脈粥樣硬化的發(fā)生。

　　4．性別 女性的血漿HDL水平高于男性，而LDL水平卻較男性為低。女性在絕經期前動脈粥樣硬化的發(fā)病率低于同齡組男性，但在絕經期后這種性別差異即告消失，這是由于雌激素能影響脂類代謝，降低血漿膽固醇水平的緣故。

　　5．糖尿病及高胰島素血癥 糖尿病患者的血液HDL水平較低，而且由于高血糖可致LDL糖基化及高甘油三酯血癥，后者可產生小而緊密的LDL顆粒，這種LDL較易氧化。這些修飾的LDL可促進血液單核細胞遷入內膜及轉變?yōu)榕菽�細胞。另外，大量調查資料證明，高胰島素血癥（hyperinsulinemia）與動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關。胰島素水平越高，冠狀動脈心臟�。ü谛牟。┑陌l(fā)病率及死亡率越高，反之，冠心病的發(fā)病率及死亡率較低。高胰島素水平可促進動脈壁SMC增生，而且胰島素水平與血HDL含量呈負相關。

　　6．貴傳因素 冠心病的家族聚集現象提示貴傳因素是本病的危險因素。家族性高膽固醇血癥（familial hypercholesterolemia，FH）患者由于細胞的LDL受體基因突變以致其功能缺陷，導致血漿LDL水平極度升高。已知，至少有20種貴傳性脂蛋白疾病，除FH外，如家族性高乳糜微粒血癥（familial hyperchylomicronemia）（血漿乳糜微粒增高）、家族性脂蛋白脂酶缺乏（familial lipoprotein lipase deficiency）（血漿乳糜微粒增高）、家族性高甘油三酯血癥（familial hypertriglyceridemia）（血漿VLDL、乳糜微粒增高、HDL降低）及家族性聯(lián)合高脂血癥等。

　　二、動脈粥樣硬化發(fā)生機制學說

　　動脈粥樣硬化的發(fā)病機制至今尚未完全明了，主要學說有：

　　1．脂源性學說 此說基于高脂血癥與本病的因果關系。實險研究也證明，給動物喂飼富含膽固醇和脂肪的飲食可引起與人類動脈粥樣硬化相似的血管病變。高脂血癥可引起內皮細胞損傷和灶狀脫落，導致血管壁通透性升高，血漿脂蛋白得以進入內膜，其后引起巨噬細胞的清除反應和血管壁SMC增生，并形成斑塊。Anitschkow(1925)的浸潤學說、Rössle(1943)的滲入學說，以及Doerr(1963)的灌注學說都是在這樣的事實基礎上建立的。

　　2．致突變學說 此學說為EP Benditt和JM Benditt(1973)所提出，認為動脈粥樣硬化斑塊內的平滑肌細胞為單克隆性，即由一個突變的SMC產生子代細胞，遷移入內膜，分裂增生而形成斑塊，猶如平滑肌瘤一般。此起突變的原因可能是化學致突變物或病毒，其根據是，若女性的二倍體強胞核中X染色體的任一個基因是雜合子，機體將由兩種不同等位基因型的細胞混合組成（鑲嵌性）。目前以6－磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD）作為檢測這兩個等位基因的標記物。G-6-PD有兩上異構體（A及B）。若增生病變來自鑲嵌個體的單個細胞，則這種病變與正常組織含有兩個表型相反，僅含有一個表型的G-6-PD。Benditt等在檢查雜合子黑人婦女的正常主動脈及斑塊中發(fā)現，斑塊由產生一種表型的G-6-PD的SMC組成，而正常動脈壁則由兩種表型的G-6-PD的SMC混合組成。因此認為這些病變是單克隆來源。

　　3．損傷應答學說 此說為Ross(1976)所提出，1986年又加以修改，認為動脈粥樣硬化斑塊形成至少有兩個途徑：①各種原因（機械性、LDL、高半胱氨酸、免疫性、毒素、病毒等）引起內皮損傷，使之分泌生長因子（growth factor，GF），并吸引單核細胞粘附于內皮。單核細胞遷移入內皮下間隙，攝取脂質，形成脂紋，并釋放血小板源性生長因子（PDGF）樣生長因子。脂紋可直接演變?yōu)槔w維斑塊，或由于內皮細胞脫落而引起血小板粘附。這樣，血小板、巨噬細胞及內皮細胞均可產生生長因子，刺激中膜SMC增生。增生病灶內的SMC也可分泌PDGF樣生長因子。②內皮細胞受損，但尚完整，內皮細胞更新增加，并產生生長因子，從而刺激中膜SMC遷移進入內膜，SMC及受損內皮細胞均可產生PDGF樣生長因子，這種相互作用導致纖維斑塊形成，并繼續(xù)發(fā)展。

　　動脈粥樣硬化的炎癥學說：損傷應答學說實際上也是一種炎癥觀點。近年來，隨著研究工作的不斷深入，動脈粥樣硬化發(fā)生的炎癥學說又重新被強調。

　　4．受體缺失學說Brown和Goldstein(1973)首先發(fā)現人纖維母細胞有LDL受體。已知，該受體廣泛分布于肝、動脈壁等全身各種組織細胞膜表面。血漿LDL與LDL受體結合后，聚集成簇，被內吞入細胞，并與溶酶體融合。在溶酶體酶的作用下，LDL中的apo B₁₀₀被水解為氨基酸，膽固醇酯被水解為游離膽固醇及脂肪酸，前者通過以下途徑調節(jié)細胞的膽固醇代謝：①抑制內質網的HMG CoA還原酶而抑制細胞本身膽固醇合成；②在轉錄水平上抑制細胞LDL受體蛋白質的合成；③激活內質網脂酰CoA膽固醇脂酰轉移酶（ACAT）活性，使游離膽固醇酯化而儲存于胞漿內。LDL被細胞攝取的量取決于細胞膜上受體的多少，若LDL受體數目過少，則導致細胞從循環(huán)中清除LDL減少，從而使血漿LDL升高。家族性高膽固醇血癥是常染色體顯性遺傳病，患者由于細胞表面LDL受體功能缺陷而導致血漿LDL水平極度升高�；颊叨嘣谠缒臧l(fā)生冠心病而死亡。

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