2012年度甘肅省普通內(nèi)科專業(yè)醫(yī)學(xué)系列高級(jí)職稱評(píng)審申報(bào)復(fù)習(xí)資料(二)
【診斷與鑒別診斷】
大多數(shù)糖尿病患者，尤其是早期T2DM患者，并無明顯癥狀。在臨床工作中要善于發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能早期診斷和治療。糖尿病診斷以血糖異常升高作為依據(jù)，應(yīng)注意單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，應(yīng)加驗(yàn)餐后血糖，必要時(shí)進(jìn)行OGTT。診斷時(shí)應(yīng)注意是否符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、有無并發(fā)癥和伴發(fā)病或加重糖尿病的因素存在。
（一)診斷線索
①三多一少癥狀。②以糖尿病的并發(fā)癥或伴發(fā)病首診的患者；原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克；反復(fù)發(fā)作的皮膚癤或癰、真菌性陰道炎、結(jié)核病等；血脂異常、高血壓、冠心病、腦卒中、腎病、視網(wǎng)膜病、周圍神經(jīng)炎、下肢壞疽以及代謝綜合征等。醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cn③高危人群：IGR[IFG和（或)IGT]、年齡超過45歲、肥胖或超重、巨大胎兒史、糖尿病或肥胖家族史。
此外，30～40歲以上健康體檢或因各種疾病、手術(shù)住院時(shí)應(yīng)常規(guī)排除糖尿病。
（二)診斷標(biāo)準(zhǔn)
目前國際上通用WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999)，要點(diǎn)如下：
1．糖尿病診斷是基于空腹（FPG)、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值（2h PG)�？崭怪�8～10小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝人。任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上一次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝人量。醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cnOGTT采用75g無水葡萄糖負(fù)荷。糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。FPG 3.9～6.0mmol/L（70～108mg/d1)為正常；6.1～6.9mmol/L（110～125mg/d1)為IFG；≥7.0mmol/L（126mg/d1)應(yīng)考慮糖尿病。OGTT 2hPG<7.7mmol/L（139mg/d1)為正常糖耐量；7.8～11.0mmol/L（140～199mg/d1)為IGT；≥11.1mmol/L（200mg/d1)應(yīng)考慮糖尿病。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/d1)，或FPG≥7.0mmol/L（126mg/d1)，或OGTT 2h PG≥11.1mmol/L（200mg/d1)。需重復(fù)一次確認(rèn)，診斷才能成立。
2．對(duì)于臨床工作，推薦采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖。如用全血或毛細(xì)血管血測(cè)定，其診斷切點(diǎn)有所變動(dòng)（表8-2-1)。醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cn不主張測(cè)定血清葡萄糖。
3．對(duì)于無糖尿病癥狀、僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須在另一天復(fù)查核實(shí)而確定診斷。如復(fù)查結(jié)果未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期復(fù)查。IFG或IGT的診斷應(yīng)根據(jù)3個(gè)月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果，用其平均值來判斷。在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下可出現(xiàn)血糖暫時(shí)升高，不能以此診斷為糖尿病，應(yīng)追蹤隨訪。
4．兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。
（三)鑒別診斷
注意鑒別其他原因所致尿糖陽性。醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cn腎性糖尿因腎糖閾降低所致，尿糖陽性，但血糖及OGTT正常。某些非葡萄糖的糖尿如果糖、乳糖、半乳糖尿，用班氏試劑（硫酸銅)檢測(cè)呈陽性反應(yīng)，用葡萄糖氧化酶試劑檢測(cè)呈陰性反應(yīng)。
甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后，因碳水化合物在腸道吸收快，可引起進(jìn)食后1/2～1小時(shí)血糖過高，出現(xiàn)糖尿，但FPG和2hPG正常。彌漫性肝病患者，葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原功能減弱，肝糖原貯存減少，進(jìn)食后1/2～1小時(shí)血糖過高，出現(xiàn)糖尿，但FPG偏低，餐后2～3小時(shí)血糖正常或低于正常。急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胰島素拮抗激素（如腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素和生長激素)分泌增加，可使糖耐量減低，出現(xiàn)一過性血糖升高、尿糖陽性，應(yīng)激過后可恢復(fù)正常。
（四)分型醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cn
最重要的是鑒別T1DM和T2DM，由于二者缺乏明確的生化或遺傳學(xué)標(biāo)志，主要根據(jù)以上所述疾病的臨床特點(diǎn)和發(fā)展過程，從發(fā)病年齡、起病急緩、癥狀輕重、體重、酮癥酸中毒傾向、是否依賴胰島素維持生命等方面，結(jié)合胰島β細(xì)胞自身抗體和β細(xì)胞功能檢查結(jié)果而進(jìn)行臨床綜合分析判斷。從上述各方面來說，二者的區(qū)別都是相對(duì)的，有些患者暫時(shí)不能明確歸為T1DM或T2DM，可隨訪而逐漸明確分型。
MODY和線粒體基因突變糖尿病有一定臨床特點(diǎn)，但確診有賴于基因分析。
許多內(nèi)分泌病，如肢端肥大癥（或巨人癥)、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤可分別因生長激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺分泌過多，拮抗胰島素而引起繼發(fā)性糖尿病。還要注意藥物和其他特殊類型糖尿�。ㄉ鲜�)，一般不難鑒別。
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