2013年度執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)：肺炎

肺炎球菌肺炎

（大葉性肺炎)

葡萄球菌肺炎

（小葉性肺炎)

肺炎克雷白桿菌肺炎

肺炎支原體肺炎

發(fā)病人群

青壯年

小孩或年老體弱者

老年，營(yíng)養(yǎng)不良，COPD及全身衰竭者

兒童，肺間質(zhì)性肺炎

致病 菌

肺炎鏈球菌（G+球菌)；

其致病力是由于多糖莢膜對(duì)組織的侵襲作用，肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起肺組織壞死和空洞，病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)和功能不改變。不會(huì)引起支氣管炎。（感染的只是肺泡)

金葡菌（G+球菌)；

感染途徑包括呼吸道吸入和經(jīng)血循環(huán)抵達(dá)肺部?jī)煞N，可引起壞死、空洞

只要提到“膿”字，就要想到金葡菌感染

肺炎克雷白桿菌（院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌)

肺炎支原體

臨床表現(xiàn)

誘因：淋雨，受涼，疲勞，醉酒后咳嗽，咳痰（鐵銹色)；呈急性發(fā)熱病容，口角及鼻周有單純皰疹，肺實(shí)變時(shí)叩診呈濁音、語音震顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音；不引起氣管移位；

并發(fā)癥：感染性休克、胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、肺肉質(zhì)變

多急驟起病，寒戰(zhàn)，高熱（體溫多高達(dá)39-40度)，胸痛，咳痰（黃色膿痰或粉紅色乳狀膿痰)

并發(fā)癥：可引起肺膿腫

急性起病，高熱，咳嗽，咳痰（典型的痰呈磚紅色，膠凍狀)和胸痛。常伴畏寒，氣急、心肌，可早期出現(xiàn)休克

起病較緩慢，多有咽痛，咳嗽，發(fā)熱、頭痛、肌痛、等。咳嗽常為陣發(fā)性干咳，刺激性嗆咳，又是兒童者

如果是老人就是肺癌

實(shí)驗(yàn)室檢查

血白細(xì)胞級(jí)數(shù)升高達(dá)（10~20)*109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒

白細(xì)胞級(jí)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、可見核左移和中毒顆粒

痰直接涂片鏡檢，可見有莢膜包圍的短粗革蘭染色陰性桿菌的典型表現(xiàn)

凝集試驗(yàn)為診斷支原體感染的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)方法，但其敏感性與特異性均不理想。只要出現(xiàn)凝集試驗(yàn)就要選支原體肺炎

X線

大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶儯ò子?影，在實(shí)變陰影中可見支氣管充氣征（典型表現(xiàn)) 醫(yī).學(xué).全.在.線zxtf.net.cn

肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞（就是氣液平面)，或小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔（氣液平面)——典型表現(xiàn)

肺葉實(shí)變，多為右肺上葉、雙肺下葉，可有多發(fā)性蜂窩狀膿腫，可見典型表現(xiàn)葉間裂下垂（弧形下墜)是由于炎性滲出物的重力作用

早期主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，發(fā)生肺實(shí)質(zhì)病變后常于一側(cè)肺部出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影（典型表現(xiàn))，呈支氣管肺炎征象

治療

1、首選青霉素G。

2、病情稍重者，PG240萬-480萬U/d,ivgtt,每6-8小時(shí)1次靜脈滴注，分3次靜滴；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增值1000萬-3000萬U/d，分4次靜滴。

2、過敏或者耐藥選三代頭孢或者喹喏同類。頭孢唑林是二代的不能用。

用頭孢二代、三代，如果耐藥則用萬古霉素（MRSA直接用)、替考拉寧等。

首選三代頭孢聯(lián)合氨基糖苷類抗生素

首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素