類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
概述
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA)是一累及外周關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性、炎癥性自身免疫病，以對(duì)稱性、外周性、多個(gè)關(guān)節(jié)慢性炎癥病變?yōu)樘卣�，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過(guò)程�；静±砀淖兪腔ぱ�，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。絕大多數(shù)患者的血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（RF)和／或抗環(huán)狀胍氨酸多肽抗體（抗CCP抗體)。
本病呈全球性分布，我國(guó)患病率為0.32％~0.36%，是造成勞動(dòng)力喪失和致殘的主要病因之一。80％發(fā)病于35~50歲，女性患者約3倍于男性。
診斷要點(diǎn)
1．關(guān)節(jié)表現(xiàn) 晨僵是指病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間（至少1小時(shí))的僵硬，見(jiàn)于95％以上的患者。關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫和壓痛：最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)，其次是跖趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)，多呈對(duì)稱性。關(guān)節(jié)畸形和功能障礙：多見(jiàn)于較晚期的患者，常見(jiàn)的有手指尺側(cè)偏斜、屈曲畸形、天鵝頸畸形等。
2．關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是較為特異的皮膚表現(xiàn)，見(jiàn)于20%~30％患者，，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、鷹嘴突附近、枕、跟鍵等處。類風(fēng)濕血管炎表現(xiàn)包括：指甲下梗死和肢端壞死，眼鞏膜炎，肺部結(jié)節(jié)和間質(zhì)病變，胸膜炎和心包炎，多發(fā)單神經(jīng)炎等。
3．美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年RA分類標(biāo)準(zhǔn) ①晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天)，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎；⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；⑥類風(fēng)濕因子陽(yáng)性；⑦手X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)。有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診為RA。
鑒別診斷
1．強(qiáng)直性脊柱炎 多見(jiàn)于青壯年男性，以中軸關(guān)節(jié)（骶髂關(guān)節(jié)、脊柱)變?yōu)橹�，可出現(xiàn)非對(duì)稱性下肢大關(guān)節(jié)炎，極少累及手關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)炎具有典型的影像學(xué)改變。有家族史，90％以上患者HLA一B27陽(yáng)性，血清類風(fēng)濕因子陰性。
2．銀屑病關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于皮膚銀屑病后若干年，30%~50％患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA極為相似。不同點(diǎn)是本病累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)更多，可同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF陰性。
3．骨性關(guān)節(jié)炎 多見(jiàn)于50歲以上者。關(guān)節(jié)痛以運(yùn)動(dòng)后痛、休息后緩解為特點(diǎn)。醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供.累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖為主，手指則以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。血沉增快不明顯。血清RF陰性。
4．系統(tǒng)性紅斑狼瘡 有部分患者因手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)表現(xiàn)而誤診為RA,, SLE關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性表現(xiàn)如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽(yáng)性，補(bǔ)體降低。
5．風(fēng)濕熱 多見(jiàn)于青少年，其關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗鏈球菌溶血素0滴度升高，RF則陰性。
進(jìn)一步檢查
1．血常規(guī) 活動(dòng)期有輕到中度貧血，血小板增高，白細(xì)胞及分類多正常。
2．血沉（ESR)和C反應(yīng)蛋白（CRP) 增高提示RA活動(dòng)。
3．類風(fēng)濕因子（RF) 臨床常規(guī)檢測(cè)IgM型RF，見(jiàn)于約70％患者，且與RA的嚴(yán)重性相關(guān)。但RF也出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病等疾病，甚至5％正常人。因此，RF不特異，陽(yáng)性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)才能診斷RA。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
4．抗環(huán)狀胍氨酸多肽(CCP)抗體 其對(duì)RA診斷的敏感性和特異性優(yōu)于RF，且在病程早期即可陽(yáng)性，有利于早期診斷；亦與RA的嚴(yán)重性相關(guān)，有助于評(píng)估預(yù)后。
5．關(guān)節(jié)X線檢查 對(duì)RA的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變均很重要，以手指和腕關(guān)節(jié)的X線最有價(jià)值。X線片中可以見(jiàn)到關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)酥松（I期)；關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變窄（Ⅱ期)；關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變（Ⅲ期)；晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后纖維性和骨性強(qiáng)直（Ⅳ期)。
治療原則
1．強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療。治療目的是：減輕或消除癥狀；控制疾病發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨破壞，保持和改善關(guān)節(jié)功能。
2．藥物治療 最為重要。非甾體抗炎藥（NSAID)是治療RA非特異性對(duì)癥治療藥物。改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARD)包括甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶等，認(rèn)為它們有控制病情進(jìn)展的可能�？�腫瘤壞死因子α。制劑包括依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗可以有效減輕癥狀和控制疾病進(jìn)展。糖皮質(zhì)激素適用于有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或關(guān)節(jié)炎明顯而本能為NSAID所控制或DMARD尚未起效時(shí)的患者。
