病案書寫規(guī)范精神科病歷

脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指、趾、水腫、外傷、骨折及靜脈曲張。關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度正常。

神經(jīng)系 顱神經(jīng)未見異常，眼底正常，肢體運動及感覺正常，兩側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，無腦膜刺激征。植物神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。

精神檢查

一般表現(xiàn) 患者由母親陪同步入病室，意識清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動，注意力不能長時集中，東張西望，對周圍環(huán)境存在戒心。

情感反應(yīng) 淡漠，與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地談?wù)撜煞蛴型庥�，加害自己的過程，有時無故發(fā)笑。

精神運動  主動言語較少，無特殊姿態(tài)及怪異動作。

知覺  有言語性幻覺，無錯覺及感知綜合障礙。

言語及思維內(nèi)容 言語清楚，回答切題，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)想障礙。有明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢。

智力  遠、近記憶無障礙，一般計算無困難，分析與綜合能力正常，一般常識掌握尚佳。

定向力及自知力  時間、地點、人物及自身處境的辨認能力正常。對疾病過程竟毫無認識，自知力缺失。

檢驗及其他檢查

血常規(guī)：紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，白細胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。

尿常規(guī)：無異常    糞常規(guī)：黃、軟、鏡檢無異常。

X線胸片：心、肺正常。

小結(jié)

患者女性，30歲，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8個月，消極3周入院。病前性格內(nèi)向，敏感而多疑，其丈夫作風(fēng)正派，夫妻感情尚好，無明顯誘發(fā)因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。精神檢查見意識清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動，注意力不集中，對周圍環(huán)境懷有戒心。情感淡漠，有言語性幻聽及明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢，智力正常，定向力完整，自知力缺失。

診斷討論及診療計劃

患者女性，30歲，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8個月，消極3周入院。病前性格內(nèi)向，敏感而多疑，其丈夫作風(fēng)正派，夫妻感情尚好，無明顯誘發(fā)因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。精神檢查見意識清晰，儀容不整，蓬頭垢面，接觸被動，注意力不集中，對周圍環(huán)境懷有戒心。情感淡漠，有言語性幻聽及明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢，智力正常，定向力完整，自知力缺失。

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