病案書寫規(guī)范精神科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無經(jīng)常眼痛、視物模糊、耳痛、鼻阻、流膿涕、咽痛等病史。

  呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困難史。

  循環(huán)系：無心慌、氣急、下肢浮腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難史。

  消化系：無腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血、黑便及黃疸史。

  血液系：無皮膚粘膜出血、瘀斑及牙齦出血史。

  內(nèi)分泌系：無怕冷、怕熱，多汗、多食、多尿及肥胖史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難史。

  神經(jīng)系：無頭暈、頭痛、驚厥、抽搐及昏迷史。

  運(yùn)動系：無四肢關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、運(yùn)動障礙、脫位及骨折史。

  外傷、手術(shù)史：無。

  中毒及過敏史：無。

個人史  生于上海，系第二胎，足月順產(chǎn)，母孕期健康，幼年發(fā)育正常。8歲上學(xué)，成績良好，1973年初中畢業(yè)后分配到現(xiàn)單位工作，平時工作主動性差，病前性格敏感多疑，孤僻膽小，無特殊愛好，無知心朋友。月經(jīng)史：14（3～4）/（28～30），量中等，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)時間1991-11-20。1987年與現(xiàn)丈夫自由戀愛，1990年2月結(jié)婚，夫妻感情尚好，丈夫作風(fēng)正派。1990年3月懷孕，5月中旬人流，近2月因夫妻間無法共同生活已分居。

家庭史   丈夫體健。父母及一兄一妹身體健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心臟病”，表兄有“精神分裂癥”史5年，在我院門診治療，目前病情較穩(wěn)定。

體格檢查

一般狀況 體溫37.2℃，脈搏76/min，呼吸18/min，血壓15.2/10.1kPa，身高162cm,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，檢查欠合作。

皮膚 色澤正常，彈體好，無水腫、多汗、皮疹、紫癜、黃疸及皮下結(jié)節(jié) 。

淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)均不腫大。

頭部

  頭顱：大小形狀正常，無外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，分布均勻。

  眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生，眼瞼無浮腫，眼球不突出，運(yùn)動自如，球瞼結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)的正常。兩眼近視均1.5，遠(yuǎn)視力未查。

  耳部：兩側(cè)耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力粗測正常。

  鼻部：無畸形及阻塞，外鼻道無分泌物及血跡，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇區(qū)無壓痛。

  口腔：口唇色澤正常，無口臭，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無腫脹出血，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，伸舌居中、無震顫，扁桃體不腫大，咽部無充血，軟腭抬舉對稱，懸雍垂居中，咽反射存在。

頸部：頸軟，無壓痛，運(yùn)動自如，無靜脈怒張及異常血液搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié) ，震顫、壓痛及血管雜音。

胸部 胸廓 對稱無畸形，胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管，胸骨無壓痛。乳房發(fā)育正常、對稱，無壓痛，未觸及包塊。

  肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱。

     觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。

     叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第9肋間，呼吸移動度4cm。

     聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無增強(qiáng)或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕性羅音。

  心臟 視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，搏動范圍1cm。

     觸診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性沖動、震顫及心包摩擦感。

     叩診：心界不大，如右表。鎖骨中線距前正中線9.4cm。

     聽診：心率76/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＞A2，無心包摩擦音。

腹部 視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲張及胃腸蠕動波，臍部下凹。

  觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。未觸及腫塊、異常搏動及波動 。肝、脾、膽囊、兩腎均未觸及。

   叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，腹部無移動性濁音。

   聽診：腸鳴音正常，3～5/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門 外生殖器發(fā)育正常，外陰部未見潰瘍、白斑。肛門無外痔、肛裂及肛瘺。

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