病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)的一般要求及注意點(diǎn)

第一章 病案書(shū)寫(xiě)

病案系病歷及其它醫(yī)療護(hù)理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。

第一節(jié) 病案書(shū)寫(xiě)的一般要求及注意點(diǎn)

1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問(wèn)及體格檢查時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。

2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過(guò)綜合分析、加工整理后書(shū)寫(xiě)。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠簡(jiǎn)明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄，不得用診斷名詞�；颊咛峒耙郧八�患者疾病未得確診者，其病名應(yīng)附加引號(hào)。對(duì)與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過(guò)。所述各類事實(shí)，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢發(fā)病時(shí)刻。

3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果外，對(duì)于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過(guò)也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過(guò)去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。

屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫(xiě)轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補(bǔ)充即可。

4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時(shí)內(nèi)不能完成入院病歷時(shí)，則詳細(xì)病程記錄務(wù)須及時(shí)完成；入院病歷可待情況許可時(shí)補(bǔ)足。大批收容時(shí)，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時(shí)間。

5．除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

6．疾病診斷和手術(shù)名稱及編號(hào)，采用國(guó)際衛(wèi)生組織出版的《國(guó)際疾病名稱分類》（最新版），便于統(tǒng)計(jì)和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，疾病名稱及個(gè)別名詞如尚無(wú)妥善譯名者，可用原文或拉丁文。 醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

7．任何記錄均應(yīng)注明年、月、日�；颊叩募痹\、搶救、手術(shù)等記錄，應(yīng)記明時(shí)刻。如1991年7月6日下午9時(shí)30分，可寫(xiě)作199-7-6，21:30。醫(yī)師書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)病案記錄告一段落時(shí)，應(yīng)簽署本人姓名，簽名應(yīng)清晰易辨。住院患者的病歷應(yīng)經(jīng)各級(jí)醫(yī)師審閱。實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫(xiě)各項(xiàng)病案記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。修改甚多者應(yīng)予謄清。

8．每張用紙均須填寫(xiě)患者姓名、住院號(hào)、科別及用紙次序頁(yè)數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄應(yīng)分別編排頁(yè)碼。

9．根據(jù)醫(yī)院具體情況，必要時(shí)書(shū)寫(xiě)中西醫(yī)結(jié)合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護(hù)記錄亦應(yīng)反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合情況。

10．各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)充實(shí)完整，文詞簡(jiǎn)潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外，一律用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。要求字體端正清楚，不可用草書(shū)及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補(bǔ)。  

(樓方岑)