病案書寫規(guī)范老年病病歷

第十三節(jié) 老年病病歷

一、老年病病歷書寫要求

參照一般病歷內(nèi)容及要求，但應(yīng)注意下列事項(xiàng)：

（一）病史

1．亞太地區(qū)規(guī)定以≥60歲、WHO以≥65歲為老年。

2．一般項(xiàng)目中應(yīng)記錄病史供給者及病史資料可靠程度。

3．老人由于耳聾、語言困難、健忘和智力障礙，常不能確切地提出主訴和突出主要癥狀。采集病史必須耐心、細(xì)致、熱忱、體貼。可先詢問患者本人，表達(dá)不清之處，隨時(shí)請(qǐng)親屬解釋；然后再系統(tǒng)地詢問最知情的親屬，以期獲得盡可能正確的資料。如對(duì)病史可靠性有懷疑，要隨時(shí)對(duì)老人的智力和意識(shí)進(jìn)行檢查，如詢問近期內(nèi)飲食、活動(dòng)內(nèi)容或囑其進(jìn)行簡單運(yùn)算等。

4．  老年病人癥狀體征常不典型，如無痛性心肌梗塞或骨折，無熱性敗血癥，無癥狀性尿，無呼吸系主訴的肺炎，無腹肌緊張的內(nèi)臟穿孔，無頸項(xiàng)強(qiáng)直的腦膜炎等。而多數(shù)呈現(xiàn)一般非特異性癥狀，如淡漠、嗜睡、譫妄、氣急、惡心、嘔吐、疼痛、眩暈、跌跤、排尿障礙等，均應(yīng)充分重視，并作認(rèn)真、細(xì)致的調(diào)查，以免漏診、誤診。

5.病史中應(yīng)注意詢問藥物治療及過敏史；飲食及體重變化；排尿情況，有無排尿困難、尿失禁及夜尿增多；大便習(xí)慣，有無便血或大便變形，女性陰道分泌物情況；有無共濟(jì)失調(diào)及跌跤；精神、情緒及智力情況，有無語言、行為改變及幻覺等。

6.盡可能調(diào)閱并扼要摘錄過去的病案，尤其是原始的檢查資料，如心電圖、X線片及病理切片等情況。

（二）體格檢查

1.一般情況應(yīng)包括身高、體重、步態(tài)、臥位及立位血壓，估計(jì)有姿勢(shì)性低血壓可能者，應(yīng)在平臥5～15min后起立2min內(nèi)，測(cè)立位血壓。腋下、口腔溫度過低或可疑及意識(shí)障礙者，應(yīng)檢查肛溫。常規(guī)檢查雙側(cè)顳、橈、足背動(dòng)脈。

2.頭、頸部注意老年環(huán)、白內(nèi)障、耳垂紋、聽力、牙齒、齒齦、舌、淋巴結(jié)及甲狀腺

3.胸部 女性乳房及腋下淋巴結(jié)，肺底羅音，心音、心率及心律。

4.腹部、肛門注意臟器腫大、異常包塊及糞塊。肛門指診應(yīng)作為常規(guī)；并同時(shí)觸診前列腺。

5.婦科檢查 視需要及病情許可，請(qǐng)婦科會(huì)診施行。

6.神經(jīng)系統(tǒng)  應(yīng)檢查：①共濟(jì)運(yùn)動(dòng)與肌力，可作指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)及閉目難立征（Romberg征）；②肌張力；③深反射；④視野。

（三）檢驗(yàn)及其他檢查

應(yīng)包括血沉、血糖、血脂、電解質(zhì)、肝功、甲胎蛋白、腎功、尿蛋白、尿糖、心電圖及胸部X線片，應(yīng)列為常規(guī)。

（四）診斷討論及診療計(jì)劃

應(yīng)突出本次就診的主要疾病或功能障礙，次要疾病及各系統(tǒng)功能障礙亦不容遺漏，但務(wù)必分清主次。

（盧珊舟）

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