海威 2006-03-08 03:35
海威按：此文是趙洪鈞舊作《
傷寒論新解》中的一節(jié)。
經(jīng)謂必死，誰(shuí)敢曰生！然藥之得法，有可生之理�！t(yī)者不知死，焉能救生！
——吳鞠通——
《溫病條辨?原病篇、上焦篇》
傷寒死證新解
古今研究《傷寒論》者不勝其多，對(duì)其中的死證，卻基本上無(wú)人說(shuō)過(guò)自己有新方法能治愈。注家碰到死證條文，只是闡發(fā)所以必死之理。古代學(xué)者不必舉，就是最新的《傷寒論講義》，遇死證仍然束手，不言有何方法可治。要發(fā)揚(yáng)中醫(yī)，從最直截、通俗的意義上講，便是設(shè)法解決前人留下的不治之證。
筆者試將《傷寒論》中的死證作一中西醫(yī)結(jié)合研究，看仲景所謂死證，屬于當(dāng)代西醫(yī)的什么病證，我們能否預(yù)防或治愈。
一、死證選擇標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)條文
選擇死證的標(biāo)難是：
1．仲景明言系死證，無(wú)疑義者。如第296條：“少陰病， 吐，利，躁煩，四逆者，死”。
2．仲景明言不治者。
3．仲景于分析病機(jī)時(shí)提及者。如第2l0條：“夫?qū)崉t譫語(yǔ)，虛則鄭聲。鄭聲者，重語(yǔ)也。直視、譫語(yǔ)、喘滿者死。下利者亦死�！北疚姆治龃藯l時(shí)，自“直視”始。
4．伸景云“難治”者，不選。
5．仲景若云系誤治成壞證而不治者，不選。
照此標(biāo)準(zhǔn)，《傷寒論》398條經(jīng)文中，共選死證21條。依文原順序?yàn)榈?33、167、210、210、212、232、295、296、297、298、299、300、315、333、343、344、345、346、362、368、369條。此2l條中若按六經(jīng)分屬，計(jì)太陽(yáng)共2條，陽(yáng)明共4條，少陰共7條，厥陰共8條。少陽(yáng)和太陰無(wú)死證。六經(jīng)之外的
霍亂、陰陽(yáng)易兩篇亦無(wú)死證。
二、統(tǒng)—癥狀術(shù)語(yǔ)的說(shuō)明
《傷寒論》辨證體系與西醫(yī)診斷體系有別，但在描述具體癥狀時(shí)大部分術(shù)語(yǔ)雙方含義是相通的，其區(qū)別主要是古今措辭不同。21條死證中涉及的主要癥狀統(tǒng)一整理原則如下：
1．脈象：基本上照用條文原詞。
2．肢冷：指條文中的厥逆、厥、四逆等。其義同西醫(yī)也用的“四肢厥冷”。此處簡(jiǎn)化。
3．
腹瀉：指條文中的自利、下利、利等，不再細(xì)分其區(qū)別。
4．譫妄：指條文中的譫語(yǔ)。
5．煩躁：指條文中的煩躁、躁煩、煩、躁等。進(jìn)行西醫(yī)診斷時(shí)參考煩和躁的區(qū)別。
其它癥狀亦均參考古今注家的較—致看法，換用現(xiàn)代詞語(yǔ)。如“喘”、“喘滿”換用呼吸困難，“息高”換用呼吸表淺等。
三、死證癥狀分析及各證西醫(yī)診斷
所選2I條死證中有三條是有特殊診斷的。第133條為
結(jié)胸；第167條為
臟結(jié)；第333條為除中。此三條待下文專門分析。
其余18證中，除少陰病末明言脈象者加入“脈微細(xì)”外，其余概不推測(cè)脈象。其它癥狀均照條文所載換用通用術(shù)語(yǔ)�？傊歉挪煌茰y(cè)脈證而補(bǔ)條文所無(wú)，以免見(jiàn)仁見(jiàn)智之失。
這18條死證，第369條不敢妄斷，竊以為僅據(jù)條文內(nèi)容不能斷為死證。其余l(xiāng) 7證有15證的西醫(yī)診斷為
休克(210、211、212條兼淺
昏迷)，診為休克的根據(jù)如下：
1．第298、315、362、368條之癥狀均有無(wú)脈、肢冷、腹瀉(或兼干嘔)。298、315條更有煩躁不安，有西醫(yī)臨床知識(shí)者，應(yīng)以為診斷完全無(wú)誤。
2．第295、296、300、343條均有脈微細(xì)，另外肢冷、腹瀉、
嘔吐、煩躁四癥狀個(gè)至少各具其二，診為休克無(wú)疑問(wèn)。
3．第211、346條，經(jīng)文中已診為
亡陽(yáng)或無(wú)陽(yáng)。一因發(fā)汗太過(guò)，一因
自汗不止兼腹瀉。雖其一無(wú)脈象，診為休克亦成立。即按中醫(yī)理論，亡陽(yáng)之結(jié)果亦必至脈虛極乃至脈絕。
4．第344、345無(wú)脈象，然前者肢冷、腹瀉、煩躁俱備；后者肢冷不止，腹瀉極重。此兩條診為休克亦不勉強(qiáng)。
5．第212條脈澀，發(fā)病日久，喘滿(
酸中毒呼吸?)；299條脈微細(xì)，病日久，呼吸表淺(據(jù)此應(yīng)有脈數(shù))；297條脈微細(xì)，先腹瀉，又見(jiàn)頭眩，時(shí)時(shí)自冒(低血壓所致頻發(fā)一過(guò)性腦缺血)。此三條診為休克亦基本成立。
至于發(fā)生休克的原因，筆者以為
脫水、感染中毒難分主次。大抵癥狀中以吐瀉、大汗為主者，脫水是導(dǎo)致休克的主因；以
發(fā)熱、
神昏為主者，感染中毒是休克的主因。其余因條文太略，不宜妄測(cè)。但這15條均無(wú)失血、過(guò)敏等原因是可以肯定的。
四、中西醫(yī)結(jié)合看休克死證的預(yù)后
以上所舉l 5條休克死證，自今日西醫(yī)臨床理論看來(lái)，無(wú)一條可肯定已是不可逆休克，特別是脫水所致的休克即使單用西醫(yī)療法亦不難治愈。西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床同道均應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)，不必舉例說(shuō)明。全不諳西醫(yī)的同道則無(wú)妨親自與西醫(yī)合作觀察一下。內(nèi)科病中以往常見(jiàn)的容易因脫水休克的病種如霍亂、細(xì)菌性食物中毒、嬰兒腹瀉等現(xiàn)已不多見(jiàn)，但在數(shù)十年前上溯至仲景時(shí)代是很常見(jiàn)的。感染中毒為主所致的休克目前亦較少見(jiàn)，主要病種是
肺炎、流行性腦
脊髓膜炎、出血熱等，中西醫(yī)結(jié)合治療已在這方面取得可喜的成績(jī)。總之不宜再視《傷寒論》死證為定論。
五、仲景何以無(wú)法治重證休克？
1．因嘔吐、腹瀉造成脫水休克后，往往形成惡性循環(huán)。原只有腹瀉者，會(huì)再加嘔吐�；颊咭蛑荒苓M(jìn)食水，更難服湯藥，休克迅速加重。故西醫(yī)發(fā)明補(bǔ)液療法前，尤其視休克為危證。中醫(yī)向以口服藥物為主要手段，一旦不能服藥，必然束手。第343條有灸法，然不必效。至于高滲脫水而致休克，則非恰當(dāng)補(bǔ)液便不治，因其均屬太陽(yáng)、陽(yáng)明病屢經(jīng)汗、吐、下之后，此時(shí)或亡陽(yáng)，或陰竭，汗下均視為禁忌，又無(wú)可溫之理。
2．脫水休克較輕者，可望吐、瀉、汗諸癥自止，故亦有自愈者。仲景治少陰和厥陰病的此類證，溫里、回陽(yáng)、救逆、通脈是大法。詳說(shuō)見(jiàn)上一節(jié)。其作用在于促進(jìn)機(jī)體代償。故第315條服白通加
豬膽汁湯后脈可暴出，但以微續(xù)者生，可見(jiàn)仍以機(jī)體從容代償為佳。第368條有“脺時(shí)脈還，手足溫者生”，其機(jī)理同上。
3．感染中毒性休克，處理尤難措手。目前西醫(yī)處理此證時(shí)，起手亦不以對(duì)付病原體為主，但必須兼顧。休克糾證后，仍需祛除病原體(設(shè)有特效藥)。不過(guò)當(dāng)前已少見(jiàn)一般感染(如
癰)出現(xiàn)休克者。因多已防患于未然了。中醫(yī)相對(duì)少有特效藥物，加之古時(shí)往往不能及時(shí)就醫(yī)，故有發(fā)熱數(shù)日后又出現(xiàn)休克者。此時(shí)往往又有神昏、嘔吐，湯藥便難以為用。目前中西醫(yī)結(jié)合治療此類病癥的原則即在于發(fā)揮中醫(yī)調(diào)動(dòng)機(jī)體代償能力的長(zhǎng)處(改變劑型，大有前途)，以盡快消除心、血管機(jī)能不全，并用西醫(yī)的特效和對(duì)癥藥物。仲景如何處理此種休克，請(qǐng)參看上一節(jié)以及第三章第十節(jié)。
六、結(jié)胸、臟結(jié)和除中
第133條：“結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死�！睏l文甚簡(jiǎn)單，但目前能認(rèn)準(zhǔn)結(jié)胸證的人恐怕不多，特別是“
大結(jié)胸”。今日之中醫(yī)用
大陷胸湯(丸)者亦罕見(jiàn)。因其峻攻、峻下需醫(yī)家有識(shí)有膽。何謂結(jié)胸？綜合128至138條內(nèi)容可總結(jié)為：心下痛、按之石硬、發(fā)熱、脈沉而緊，心中懊儂，但頭汗出等。由西醫(yī)角度看，結(jié)胸應(yīng)包括胰腺炎、上消化道穿孔、膽道感染等疾病引起的腹膜炎以及滲出性
胸膜炎等。然第131條說(shuō)：“所以成結(jié)胸者，以下之太早故也�！比糁形骱蠀ⅲ倬按苏f(shuō)未必盡是，讀者可回頭參看“太陽(yáng)篇新解”中的“結(jié)胸證新解”。至于治法，則中西醫(yī)結(jié)合治急腹癥用通里攻下峻法有效確是事實(shí)。中醫(yī)治結(jié)胸是忌脈虛(浮大亦為虛，見(jiàn)132條)、忌煩躁的，二者皆為死證。若中西醫(yī)結(jié)合，則大多可活。文獻(xiàn)甚多，不必舉例。以上簡(jiǎn)析供中西同道參考。
第167條：“病脅卞素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)。死�！钡�129條亦屬臟結(jié)，卻只說(shuō)“難治”，末說(shuō)必死。由西醫(yī)看，臟結(jié)應(yīng)是何�。坑腥苏f(shuō)第167條是嵌頓疝，筆者同意此說(shuō)。第129條亦應(yīng)懷疑為急腹癥�？磥�(lái)臟結(jié)不應(yīng)屬于傷寒，上一章第七節(jié)結(jié)胸證新解中曾提及某些臟結(jié)很可能是
結(jié)核性腹膜炎，不再論。由病名字面推測(cè)，古人可能做過(guò)病理解剖。
第333條記的是除中，是必死證，不再抄原文。筆者有此經(jīng)驗(yàn)，但不多見(jiàn)，足見(jiàn)古人觀察細(xì)致。
《傷寒論》中還有難治癥，誤治后死證等，經(jīng)文約十條。若全面研究，結(jié)論亦略與本文同，讀者可詳查。
hbxtchc 2006-03-08 10:59
洪鈞先生學(xué)貫中西，言之有理。
雪中
梅花123 2006-03-13 20:22
請(qǐng)教老師，這本書(shū)哪里能買到？
