張文選 《葉天士用經(jīng)方》寫在篇首節(jié)選之二
二、挖掘經(jīng)方所寓之法是葉桂變通應(yīng)用經(jīng)方的門徑
自《傷寒雜病論》問世以來,有志於研究仲景經(jīng)方的人很多,但為什麼唯獨(dú)葉桂可以靈活化裁而變通自如呢?分析葉氏用經(jīng)方的醫(yī)案,我們發(fā)現(xiàn),葉氏找到了變通應(yīng)用經(jīng)方的新門徑,這就是每一經(jīng)方所寓的「法」。
葉氏研究經(jīng)方配伍用藥的方法與別人迥然不同,他遵從《內(nèi)經(jīng)》關(guān)於藥物氣味的理論以及氣味與臟腑、疾病關(guān)係的理論,認(rèn)真地研究了每一個經(jīng)方在藥物氣味、性味方面的結(jié)構(gòu),總結(jié)出其中所寓的「法」,再依法變化。如他說:「聖帝論病,本乎四氣。其論藥方,推氣味,理必苦降辛通,斯熱氣痞結(jié)可開!梗ā杜R證指南醫(yī)案·瘧》黃案)又如他在《臨證指南醫(yī)案·
腹痛》華案中指出:「蓋怒則郁折肝用。惟氣辛辣可解,論藥必首推氣味!故Y式玉在《臨證指南醫(yī)案·洩瀉》按中總結(jié)說:「今觀葉氏診記,配合氣味,妙在清新,縱橫治術(shù),不離規(guī)矩——所謂讀古而不泥於古,采方而不執(zhí)於方,化裁之妙,人所難能者。」此舉例說明葉氏研究方中之「法」的思路如下。
例一:
半夏瀉心湯
半夏瀉心湯有三組藥:第一組:苦寒降洩藥:黃芩、黃連;第二組:辛溫通陽開結(jié)藥:半夏、乾薑;第三組:甘溫補(bǔ)胃藥:人參、
甘草、大棗。三組藥寓苦、辛、甘三法。即芩、連之苦,夏、
姜之辛,參、草、棗之甘三法配伍,葉氏稱其為「苦辛開洩復(fù)甘法」。知道了法的結(jié)構(gòu),變通化裁就有了思路。如濕熱蘊(yùn)郁中焦,痞滿不食,胃氣不虛,不需甘藥者,即去甘藥參草棗,用芩連之苦,姜夏之辛配伍,苦辛開洩濕熱痞結(jié)。為加強(qiáng)開痞,仿枳術(shù)湯法加枳實(shí),枳實(shí)微苦微寒,可助芩連降洩,辛香行氣,可助姜夏開結(jié)。濕熱蘊(yùn)郁,中陽不虛,故不用兼有甘味的乾薑,代之以純辛走散的生薑,從而制訂出了半夏瀉心湯去人參乾薑甘草大棗加枳實(shí)生薑方。進(jìn)而,為加強(qiáng)開宣肺氣,以求氣化濕亦化,加
杏仁,制訂出了半夏瀉心湯去人參乾薑甘草大棗加枳實(shí)杏仁方。等等變化,共製訂了9首變通半夏瀉心湯方。就這兩方而言,著重於苦、辛結(jié)合,開洩濕熱。葉氏甚至認(rèn)為「濕熱非苦辛寒不解」。法從方出而有創(chuàng)新。另外,又據(jù)證或復(fù)加入人參,增入甘法;或復(fù)用乾薑,增入辛溫甘法;或增多苦藥,加重苦法;或增多辛藥,加重辛法;或反之。種種變化,均以方中的法為基礎(chǔ)。
例二:烏梅丸
烏梅丸由四組藥組成:一為酸藥:烏梅、醋;二為苦寒藥:黃連、黃柏;三為辛熱藥:
附子、乾薑、
花椒、細(xì)辛、
桂枝;四為甘溫藥:人參、當(dāng)歸。四組藥寓四法,葉氏稱其為「酸苦辛甘法」。明確了方中所含「法」的結(jié)構(gòu),就能夠自如地變化應(yīng)用。如暑熱傷陰,入少陰
消渴、神迷心熱煩躁,入厥陰麻痺者,則去辛藥辛法。因陰液損傷,故用甘藥而以麥冬、
生地、阿膠之甘咸寒代替參、歸之甘溫。如此酸、苦、甘三法組合,用烏梅之酸,與黃連之苦,冬、地、膠之甘相配伍,構(gòu)成了「酸甘化陰、酸苦洩熱法」,制訂出了經(jīng)世名方連梅湯。
例三:
炙甘草湯
炙甘草湯含辛溫通心陽(桂、姜、酒)、甘溫補(bǔ)心氣(參、草、棗)、甘寒滋心陰(地、冬、麻)、甘咸養(yǎng)心血(膠)四法四組藥。其中生地量獨(dú)重至一斤,再配麥冬、麻仁各半升,阿膠二兩,故甘寒、甘咸兩法佔(zhàn)主導(dǎo)地位。葉氏抓住這一特點(diǎn),根據(jù)溫病熱邪深入下焦,損傷真陰的病機(jī),去辛溫(桂、姜、酒)、甘溫(參、棗)兩法,以甘寒、甘咸二法為基礎(chǔ),加入
白芍,組成「甘寒復(fù)咸寒」法,制訂出加減復(fù)脈湯,用於治療溫病真陰大傷證與虛勞、肝風(fēng)等雜病真陰虛損證。進(jìn)而再加牡蠣、鱉甲、龜甲等鹹味藥,制訂出了咸寒滋陰、潛陽息風(fēng)的二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯等方。
例四:梔子豉湯
梔子豉湯僅兩味藥,其豆豉辛溫,梔子苦寒,寓苦辛之法。葉氏稱其為「輕苦微辛法」,或「微苦微辛法」。認(rèn)為輕苦微辛,一升一降,「微苦以清降,微辛以宣通」,可以開宣上焦痺郁,可以「解其陳腐鬱熱」,「宣其陳腐鬱結(jié)」。據(jù)證或增辛散開宣藥,或增苦降藥,制訂出了桑杏湯、翹荷湯、三香湯、上焦宣痺湯、杏仁
石膏湯、連翹赤豆飲等方。
由以上分析可知,葉氏變通應(yīng)用經(jīng)方的途徑是,分析方中藥物性味的組織結(jié)構(gòu),根據(jù)藥物的性味結(jié)構(gòu)把方中的藥分成若干組,根據(jù)各組藥物的性味確定出方中所含的「法」,根據(jù)方中之「法」組合配伍變制新法新方。
葉氏用經(jīng)方中藥物的性味闡發(fā)方中蘊(yùn)含的「法」的方法,在揭示方的特點(diǎn)與指導(dǎo)方的臨床應(yīng)用方面與「君臣佐使」法相比更具有科學(xué)性、實(shí)用性和靈活性。例如,《臨證指南醫(yī)案·木乘土》朱氏案,藥用人參、
茯苓、炒半夏、生白芍、烏梅、小川連、淡生薑、廣皮白。葉氏解釋說「此厥陰、陽明藥也。胃腑以通為補(bǔ),故主之以大半夏湯,熱壅於上,故少佐姜、連以瀉心,肝為剛髒,參入白芍、烏梅以柔之也」。用姜、連就等於合入了辛開苦洩的半夏瀉心湯法,用芍、梅就等於合入了酸甘化陰柔肝的烏梅丸法。掌握了方中法的應(yīng)用,就能靈活化裁,無窮變通。
吳瑭對葉氏研究分析方中所寓之法的方法心領(lǐng)神會,在《溫病條辨》絕大多數(shù)方後均註明了「方」所代表的「法」,如三香湯為「微苦微辛微寒兼芳香法」、連梅湯為「酸甘化陰酸苦洩熱法」等。
葉桂的這一發(fā)明具有劃時代的意義,它可以啟示人們?nèi)绾巫兺☉?yīng)用古方,如何推陳出新,變製出新的治法方劑以應(yīng)對現(xiàn)今臨床常見的流行病與難治病。
需要說明的是,方中所寓之「法」的概念與方劑學(xué)所講的下法、吐法、消法、補(bǔ)法等「法」的概念不同,更與現(xiàn)行辨證論治中所說的由「辨」而得出「證」,據(jù)證而立「法」,據(jù)法而處方的「法」的概念大異。應(yīng)當(dāng)明確鑑別。
三、辨法證是葉桂打開變通應(yīng)用經(jīng)方之門的鑰匙
葉桂在明確了每一經(jīng)方所含「法」的結(jié)構(gòu),並據(jù)「法」變化出新方的基礎(chǔ)上,創(chuàng)立了一種新的辨治方法,這就是「辨法證」的方法。
所謂「辨法證論治」就是根據(jù)某方中所寓各「法」的對應(yīng)證進(jìn)行辨證處方。茲舉例說明如下。
仲景經(jīng)方有比較固定的方證,辨方證是準(zhǔn)確應(yīng)用經(jīng)方的基本原則。但是單純遵循辨方證的方法則難以變化應(yīng)用經(jīng)方,只有把方中所寓之「法」挖掘出來,深入到「辨法證」的層次,才能自由地變通應(yīng)用經(jīng)方。
例一:黃連阿膠湯法(苦洩咸滋法)
黃連阿膠湯的基本配伍是苦寒的黃芩、黃連與甘鹹的阿膠、白芍相配伍,寓苦寒甘咸法。吳瑭稱此方之法為「苦甘咸寒法」。此法可簡稱為「苦洩咸滋法」,苦可以瀉熱,咸可以滋補(bǔ)真陰。芩連苦寒降洩所對應(yīng)的證為苦寒法證,可見心煩、口苦、發(fā)熱、舌紅赤等;膠芍甘咸滋陰和陽所對應(yīng)的證為甘咸寒法證,可見低熱、動風(fēng)、痙厥等。知道了此方「法」的結(jié)構(gòu),就可以據(jù)法證變通應(yīng)用此方。例如,溫病邪傷真陰出現(xiàn)膠芍甘咸寒法證,但溫邪之熱尚盛,發(fā)熱羈留不解,芩連苦寒法證偏重,就要重用芩連,或者再加黃柏、
知母以加強(qiáng)瀉熱。如火熱傷陰,陰液損傷深重,甘咸寒法證顯著,芩連苦寒法所對應(yīng)的火熱證表現(xiàn)輕微者,就去黃芩,僅用少量黃連洩火,而滋陰藥組重用阿膠、雞子黃、白芍,並加生地、
天冬等以加強(qiáng)滋陰。如溫病熱入下焦,肝腎真陰大傷,肝風(fēng)萌動,膠芍甘咸寒法證明顯,已無發(fā)熱、口苦等苦寒法證,則去苦法,純用阿膠、白芍、雞子黃,加生地、麥冬等,咸寒甘寒滋陰和陽,或再加鱉甲、龜甲等,咸寒滋陰、潛陽息風(fēng)。
例二:半夏瀉心湯法(苦辛開洩法)
前面我們分析了半夏瀉心湯所寓之法為「苦辛開洩復(fù)甘法」,臨床用此方時,必須辨析法證才能變通應(yīng)用此方。如濕熱蘊(yùn)郁中焦,發(fā)為痞嘔不食,但無甘法(參、草、棗)所對應(yīng)的證者,則去甘法代表藥參草棗。若熱重於濕,苦法(芩、連)所對應(yīng)的證明顯,舌紅、苔黃、口苦、心煩者,就要重用苦法,芩連並用,或再加重其量;反之,就需減少芩、連量,或者去黃芩,僅僅用黃連一味藥。若濕重於熱,辛法(姜、夏)所對應(yīng)的證明顯,苔厚膩、舌紅不甚、
脘痞甚者,則要重用姜夏,或者再加枳實(shí)、陳皮、
厚樸、杏仁等宣化、溫燥濕濁的藥物。若濕熱流連,久治不癒,胃氣已傷,出現(xiàn)了甘法對應(yīng)的證,脈軟、虛弱者,則需加入甘法,復(fù)加人參、茯苓等藥。葉桂曾制有人參瀉心湯,治療「濕熱上焦未清,裡虛內(nèi)陷,神識如蒙,舌滑脈緩」者。如此辨明法證,方能變通半夏瀉心湯,化裁此方而用之切合。
例三:桂枝湯法(辛甘化陽、酸甘化陰法)
桂枝湯由桂枝、甘草、生薑之辛甘,與芍藥、甘草、大棗之酸甘二法組成。辛甘法對應(yīng)的證為衛(wèi)弱、陽虛,或脾胃虛寒的表現(xiàn),酸甘法對應(yīng)的證為營弱、陰虛,或胃腸攣急表現(xiàn)。臨證需根據(jù)兩法對應(yīng)證的孰多孰少,或孰有孰無辨法證化裁處方,如葉氏治《臨證指南醫(yī)案·痞》沈二四案,胃陽偏弱,「食減中痞」,提出「議辛甘理陽可效」,方用桂枝湯去芍加茯苓。另如《臨證指南醫(yī)案·
胃脘痛》顧五一案,葉氏說:「營虛胃痛,進(jìn)以辛甘」,方用桂枝湯去芍藥加當(dāng)歸茯苓。此兩案辛甘法證明顯,脾胃虛寒,故去芍藥,所謂「辛甘宜加,酸甘宜減」。這是辨法證用桂枝湯的典型病案。
由此可見,辨法證的方法可以使辨證的思路深入到方中之法所對應(yīng)的法證的層次,這是建立於辨方證之上的一種更具體、更精確、更終端的辨證方法。
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