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經(jīng)方讀書社:轉(zhuǎn)貼:張文選《葉天士用經(jīng)方》寫在篇首節(jié)選之二

張文選 《葉天士用經(jīng)方》寫在篇首節(jié)選之二
二、挖掘經(jīng)方所寓之法是葉桂變通應(yīng)用經(jīng)方的門徑
自《傷寒雜病論》問世以來,有志於研究仲景經(jīng)方的人很多,但為什麼唯獨(dú)葉桂可以靈活化裁而變通自如呢?分析葉氏用經(jīng)方的醫(yī)案,我們發(fā)現(xiàn),葉氏找到了變通應(yīng)用經(jīng)方的新門徑,這就是每一經(jīng)方所寓的「法」。
葉氏研究經(jīng)方配伍用藥的方法與別人迥然不同,他遵從《內(nèi)經(jīng)》關(guān)於藥物氣味的理論以及氣味與臟腑、疾病關(guān)係的理論,認(rèn)真地研究了每一個經(jīng)方在藥物氣味、性味方面的結(jié)構(gòu),總結(jié)出其中所寓的「法」,再依法變化。如他說:「聖帝論病,本乎四氣。其論藥方,推氣味,理必苦降辛通,斯熱氣痞結(jié)可開!梗ā杜R證指南醫(yī)案·瘧》黃案)又如他在《臨證指南醫(yī)案·腹痛》華案中指出:「蓋怒則郁折肝用。惟氣辛辣可解,論藥必首推氣味!故Y式玉在《臨證指南醫(yī)案·洩瀉》按中總結(jié)說:「今觀葉氏診記,配合氣味,妙在清新,縱橫治術(shù),不離規(guī)矩——所謂讀古而不泥於古,采方而不執(zhí)於方,化裁之妙,人所難能者。」此舉例說明葉氏研究方中之「法」的思路如下。
例一:半夏瀉心湯
半夏瀉心湯有三組藥:第一組:苦寒降洩藥:黃芩、黃連;第二組:辛溫通陽開結(jié)藥:半夏、乾薑;第三組:甘溫補(bǔ)胃藥:人參、甘草、大棗。三組藥寓苦、辛、甘三法。即芩、連之苦,夏、之辛,參、草、棗之甘三法配伍,葉氏稱其為「苦辛開洩復(fù)甘法」。知道了法的結(jié)構(gòu),變通化裁就有了思路。如濕熱蘊(yùn)郁中焦,痞滿不食,胃氣不虛,不需甘藥者,即去甘藥參草棗,用芩連之苦,姜夏之辛配伍,苦辛開洩濕熱痞結(jié)。為加強(qiáng)開痞,仿枳術(shù)湯法加枳實(shí),枳實(shí)微苦微寒,可助芩連降洩,辛香行氣,可助姜夏開結(jié)。濕熱蘊(yùn)郁,中陽不虛,故不用兼有甘味的乾薑,代之以純辛走散的生薑,從而制訂出了半夏瀉心湯去人參乾薑甘草大棗加枳實(shí)生薑方。進(jìn)而,為加強(qiáng)開宣肺氣,以求氣化濕亦化,加杏仁,制訂出了半夏瀉心湯去人參乾薑甘草大棗加枳實(shí)杏仁方。等等變化,共製訂了9首變通半夏瀉心湯方。就這兩方而言,著重於苦、辛結(jié)合,開洩濕熱。葉氏甚至認(rèn)為「濕熱非苦辛寒不解」。法從方出而有創(chuàng)新。另外,又據(jù)證或復(fù)加入人參,增入甘法;或復(fù)用乾薑,增入辛溫甘法;或增多苦藥,加重苦法;或增多辛藥,加重辛法;或反之。種種變化,均以方中的法為基礎(chǔ)。
例二:烏梅丸
烏梅丸由四組藥組成:一為酸藥:烏梅、醋;二為苦寒藥:黃連、黃柏;三為辛熱藥:附子、乾薑、花椒、細(xì)辛、桂枝;四為甘溫藥:人參、當(dāng)歸。四組藥寓四法,葉氏稱其為「酸苦辛甘法」。明確了方中所含「法」的結(jié)構(gòu),就能夠自如地變化應(yīng)用。如暑熱傷陰,入少陰消渴、神迷心熱煩躁,入厥陰麻痺者,則去辛藥辛法。因陰液損傷,故用甘藥而以麥冬、生地、阿膠之甘咸寒代替參、歸之甘溫。如此酸、苦、甘三法組合,用烏梅之酸,與黃連之苦,冬、地、膠之甘相配伍,構(gòu)成了「酸甘化陰、酸苦洩熱法」,制訂出了經(jīng)世名方連梅湯。
例三:炙甘草
炙甘草湯含辛溫通心陽(桂、姜、酒)、甘溫補(bǔ)心氣(參、草、棗)、甘寒滋心陰(地、冬、麻)、甘咸養(yǎng)心血(膠)四法四組藥。其中生地量獨(dú)重至一斤,再配麥冬、麻仁各半升,阿膠二兩,故甘寒、甘咸兩法佔(zhàn)主導(dǎo)地位。葉氏抓住這一特點(diǎn),根據(jù)溫病熱邪深入下焦,損傷真陰的病機(jī),去辛溫(桂、姜、酒)、甘溫(參、棗)兩法,以甘寒、甘咸二法為基礎(chǔ),加入白芍,組成「甘寒復(fù)咸寒」法,制訂出加減復(fù)脈湯,用於治療溫病真陰大傷證與虛勞、肝風(fēng)等雜病真陰虛損證。進(jìn)而再加牡蠣、鱉甲、龜甲等鹹味藥,制訂出了咸寒滋陰、潛陽息風(fēng)的二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯等方。
例四:梔子豉湯
梔子豉湯僅兩味藥,其豆豉辛溫,梔子苦寒,寓苦辛之法。葉氏稱其為「輕苦微辛法」,或「微苦微辛法」。認(rèn)為輕苦微辛,一升一降,「微苦以清降,微辛以宣通」,可以開宣上焦痺郁,可以「解其陳腐鬱熱」,「宣其陳腐鬱結(jié)」。據(jù)證或增辛散開宣藥,或增苦降藥,制訂出了桑杏湯、翹荷湯、三香湯、上焦宣痺湯、杏仁石膏湯、連翹赤豆飲等方。
由以上分析可知,葉氏變通應(yīng)用經(jīng)方的途徑是,分析方中藥物性味的組織結(jié)構(gòu),根據(jù)藥物的性味結(jié)構(gòu)把方中的藥分成若干組,根據(jù)各組藥物的性味確定出方中所含的「法」,根據(jù)方中之「法」組合配伍變制新法新方。
葉氏用經(jīng)方中藥物的性味闡發(fā)方中蘊(yùn)含的「法」的方法,在揭示方的特點(diǎn)與指導(dǎo)方的臨床應(yīng)用方面與「君臣佐使」法相比更具有科學(xué)性、實(shí)用性和靈活性。例如,《臨證指南醫(yī)案·木乘土》朱氏案,藥用人參、茯苓、炒半夏、生白芍、烏梅、小川連、淡生薑、廣皮白。葉氏解釋說「此厥陰、陽明藥也。胃腑以通為補(bǔ),故主之以大半夏湯,熱壅於上,故少佐姜、連以瀉心,肝為剛髒,參入白芍、烏梅以柔之也」。用姜、連就等於合入了辛開苦洩的半夏瀉心湯法,用芍、梅就等於合入了酸甘化陰柔肝的烏梅丸法。掌握了方中法的應(yīng)用,就能靈活化裁,無窮變通。
吳瑭對葉氏研究分析方中所寓之法的方法心領(lǐng)神會,在《溫病條辨》絕大多數(shù)方後均註明了「方」所代表的「法」,如三香湯為「微苦微辛微寒兼芳香法」、連梅湯為「酸甘化陰酸苦洩熱法」等。
葉桂的這一發(fā)明具有劃時代的意義,它可以啟示人們?nèi)绾巫兺☉?yīng)用古方,如何推陳出新,變製出新的治法方劑以應(yīng)對現(xiàn)今臨床常見的流行病與難治病。
需要說明的是,方中所寓之「法」的概念與方劑學(xué)所講的下法、吐法、消法、補(bǔ)法等「法」的概念不同,更與現(xiàn)行辨證論治中所說的由「辨」而得出「證」,據(jù)證而立「法」,據(jù)法而處方的「法」的概念大異。應(yīng)當(dāng)明確鑑別。
三、辨法證是葉桂打開變通應(yīng)用經(jīng)方之門的鑰匙
葉桂在明確了每一經(jīng)方所含「法」的結(jié)構(gòu),並據(jù)「法」變化出新方的基礎(chǔ)上,創(chuàng)立了一種新的辨治方法,這就是「辨法證」的方法。
所謂「辨法證論治」就是根據(jù)某方中所寓各「法」的對應(yīng)證進(jìn)行辨證處方。茲舉例說明如下。
仲景經(jīng)方有比較固定的方證,辨方證是準(zhǔn)確應(yīng)用經(jīng)方的基本原則。但是單純遵循辨方證的方法則難以變化應(yīng)用經(jīng)方,只有把方中所寓之「法」挖掘出來,深入到「辨法證」的層次,才能自由地變通應(yīng)用經(jīng)方。
例一:黃連阿膠湯法(苦洩咸滋法)
黃連阿膠湯的基本配伍是苦寒的黃芩、黃連與甘鹹的阿膠、白芍相配伍,寓苦寒甘咸法。吳瑭稱此方之法為「苦甘咸寒法」。此法可簡稱為「苦洩咸滋法」,苦可以瀉熱,咸可以滋補(bǔ)真陰。芩連苦寒降洩所對應(yīng)的證為苦寒法證,可見心煩、口苦、發(fā)熱、舌紅赤等;膠芍甘咸滋陰和陽所對應(yīng)的證為甘咸寒法證,可見低熱、動風(fēng)、痙厥等。知道了此方「法」的結(jié)構(gòu),就可以據(jù)法證變通應(yīng)用此方。例如,溫病邪傷真陰出現(xiàn)膠芍甘咸寒法證,但溫邪之熱尚盛,發(fā)熱羈留不解,芩連苦寒法證偏重,就要重用芩連,或者再加黃柏、知母以加強(qiáng)瀉熱。如火熱傷陰,陰液損傷深重,甘咸寒法證顯著,芩連苦寒法所對應(yīng)的火熱證表現(xiàn)輕微者,就去黃芩,僅用少量黃連洩火,而滋陰藥組重用阿膠、雞子黃、白芍,並加生地、天冬等以加強(qiáng)滋陰。如溫病熱入下焦,肝腎真陰大傷,肝風(fēng)萌動,膠芍甘咸寒法證明顯,已無發(fā)熱、口苦等苦寒法證,則去苦法,純用阿膠、白芍、雞子黃,加生地、麥冬等,咸寒甘寒滋陰和陽,或再加鱉甲、龜甲等,咸寒滋陰、潛陽息風(fēng)。
例二:半夏瀉心湯法(苦辛開洩法)
前面我們分析了半夏瀉心湯所寓之法為「苦辛開洩復(fù)甘法」,臨床用此方時,必須辨析法證才能變通應(yīng)用此方。如濕熱蘊(yùn)郁中焦,發(fā)為痞嘔不食,但無甘法(參、草、棗)所對應(yīng)的證者,則去甘法代表藥參草棗。若熱重於濕,苦法(芩、連)所對應(yīng)的證明顯,舌紅、苔黃、口苦、心煩者,就要重用苦法,芩連並用,或再加重其量;反之,就需減少芩、連量,或者去黃芩,僅僅用黃連一味藥。若濕重於熱,辛法(姜、夏)所對應(yīng)的證明顯,苔厚膩、舌紅不甚、脘痞甚者,則要重用姜夏,或者再加枳實(shí)、陳皮、厚樸、杏仁等宣化、溫燥濕濁的藥物。若濕熱流連,久治不癒,胃氣已傷,出現(xiàn)了甘法對應(yīng)的證,脈軟、虛弱者,則需加入甘法,復(fù)加人參、茯苓等藥。葉桂曾制有人參瀉心湯,治療「濕熱上焦未清,裡虛內(nèi)陷,神識如蒙,舌滑脈緩」者。如此辨明法證,方能變通半夏瀉心湯,化裁此方而用之切合。
例三:桂枝湯法(辛甘化陽、酸甘化陰法)
桂枝湯由桂枝、甘草、生薑之辛甘,與芍藥、甘草、大棗之酸甘二法組成。辛甘法對應(yīng)的證為衛(wèi)弱、陽虛,或脾胃虛寒的表現(xiàn),酸甘法對應(yīng)的證為營弱、陰虛,或胃腸攣急表現(xiàn)。臨證需根據(jù)兩法對應(yīng)證的孰多孰少,或孰有孰無辨法證化裁處方,如葉氏治《臨證指南醫(yī)案·痞》沈二四案,胃陽偏弱,「食減中痞」,提出「議辛甘理陽可效」,方用桂枝湯去芍加茯苓。另如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》顧五一案,葉氏說:「營虛胃痛,進(jìn)以辛甘」,方用桂枝湯去芍藥加當(dāng)歸茯苓。此兩案辛甘法證明顯,脾胃虛寒,故去芍藥,所謂「辛甘宜加,酸甘宜減」。這是辨法證用桂枝湯的典型病案。
由此可見,辨法證的方法可以使辨證的思路深入到方中之法所對應(yīng)的法證的層次,這是建立於辨方證之上的一種更具體、更精確、更終端的辨證方法。
轉(zhuǎn)載:http://blog.sina。com。cn/s/blog_530d59a40100zqjg.html

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藥證,方證,法證,到底哪個接近真理?有沒有人能回答?或者只有等仲景再世才可以解開這個謎團(tuán)?

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人世間的學(xué)問未必都是看得見摸得著的,但做學(xué)問還是應(yīng)該從看得見摸得著的地方入手。

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謝謝黃教授指點(diǎn)

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法證的提法是有道理的,中醫(yī)的理法方藥是本來圓融一體的,偏執(zhí)于方藥則容易拘泥呆板而少變化,偏執(zhí)于理法則又容易處于空乏虛懸而少規(guī)矩。理法方藥這個好像中醫(yī)里面的氣血陰陽一樣,方藥是理法之母,理法為方藥之帥。學(xué)習(xí)中醫(yī)這二者不可須臾相離,必須打成一片才可。

黃煌老師藥證的論述,放在傳統(tǒng)中醫(yī)的角度來看,藥物氣味歸經(jīng)的論述是有所遺漏的,這里尤其是對中藥氣味變化的論述遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,而傳統(tǒng)中醫(yī)里面的氣味學(xué)說是對學(xué)習(xí)中醫(yī),深入理解中醫(yī),我私下認(rèn)為是有提綱挈領(lǐng)的作用的,同時也是一條學(xué)習(xí)中醫(yī)的捷徑。氣味的升降開合作用這個不是玄想的道理,她是自然存在于天地萬物之間的,藥物的歸經(jīng)其實(shí)也是這個自然天理的存在。我仔細(xì)讀過黃煌老師的五十味藥證,譬如桂枝一味藥的藥證論述,我私以為對初學(xué)中醫(yī)者就有誤導(dǎo)之嫌,誤導(dǎo)的嫌疑又在哪里呢?

學(xué)習(xí)中醫(yī)有疑才有進(jìn),“依法不依人,依了義不依不了義”同時又存謙,尊之心,我想這才是我們這些后學(xué),初學(xué)中醫(yī)者應(yīng)該有的胸襟與眼光。從與不尊師是風(fēng)馬牛不相及之事。和子不敢,請諸位黃煌老師的弟子朋友們不要見怪才好。

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下面,和子就“桂枝”一味藥本神農(nóng)本草經(jīng)而約約論述一下自己的淺見,供大家一笑:

桂枝:

《神農(nóng)本草經(jīng)》:味辛,溫。主治上氣咳逆,結(jié)氣,喉痹,吐吸,利關(guān)節(jié),補(bǔ)中益氣。

桂枝為開中樞藥,溫開為主,溫樞為輔。溫開的功用主要針對于“合”之病機(jī)下的“寒郁”癥候群。溫樞針對于“樞”之下的虛寒所致癥候群。

上氣咳逆:人之一元之氣喜溫和宣散,一得外來寒邪襲郁,便有自發(fā)的向外向上的抵抗之力,這好比手壓彈簧一般,彈簧比著人之一元正氣,手賦予彈簧的外來壓力我們將她比著外來寒邪,這個抵抗力的道理想必大家會會心一笑的。“上氣咳逆”是一個在外來寒邪閉郁病機(jī)下元?dú)鈯^起自我宣散達(dá)邪的反應(yīng)癥狀。疾病的癥狀反應(yīng)多是內(nèi)外邪氣閉郁侵損元?dú)庖约霸獨(dú)庾晕铱剐暗囊环N綜合的自我的體感覺知反應(yīng),這些反應(yīng)的癥候群隨邪氣的輕重以及閉郁的經(jīng)絡(luò)臟腑的深淺并元?dú)獾氖⑺顟B(tài)不同而有差異!吧蠚饪饶妗睂儆凇伴_”的癥候,開的癥候因于寒郁以及元?dú)庾晕铱剐胺磻?yīng)的的病機(jī)。我們這里可以舉一反三,在實(shí)際臨床中,由寒郁所致的“開”的癥候肯定不只“上氣咳逆”這二癥,“上氣咳逆”我們可以把她看著是廣義的“開”的癥候群中的一個代表。寒郁于肌膚,元?dú)馀c之抗邪,灑灑寒栗是上氣,淅淅發(fā)熱是上氣,毛毛汗出是上氣,頭昏頭脹是上氣,鼻鳴淚眼是上氣,。。。寒郁肌肉經(jīng)脈,筋剔肉瞤,是上氣,寒郁于臟腑,肝郁而怒是上氣,腎郁而奔豚是上氣,嘔噎是上氣,咳逆是上氣。本經(jīng)論治桂枝主治,這里由廣義的上氣又落實(shí)在了更具體的“咳逆”癥狀上來了,“咳”是肺氣受寒郁而不得宣,但又不自主抗邪而宣的癥候,“咳”可以看著是整個呼吸系統(tǒng)氣機(jī)失常的一種反應(yīng)!澳妗笔侵肝改c的通降下行之氣受寒郁而不得下行從而壅遏上逆的一個癥候,故也可以把“逆”這個字看著是整個消化系統(tǒng)氣機(jī)失調(diào)的病理癥狀反應(yīng)。認(rèn)識“上氣咳逆”這四個字,我們一定不要死在這四個字上了,一定要思路開闊,多舉一反三,多從整體和局部的結(jié)合上來思考藥物的功效。

結(jié)氣:結(jié)氣這個“合”癥明顯比“上氣咳逆”的這個“開”癥寒郁得較深,結(jié)氣可以看著是一個“合”的癥候群,同時也可以看著是一個病機(jī)。她作為“合”的癥候群看待時,明顯比“咳逆上氣”閉郁得深,當(dāng)把她作為“合”的病機(jī)看待時,“結(jié)氣”是“咳逆上氣”的因,“咳逆上氣”不過是“結(jié)氣”病機(jī)下的一組癥候群而已。當(dāng)然聯(lián)系忠實(shí)到本經(jīng)的愿意上來,“結(jié)氣”還是當(dāng)著一組比“上氣咳逆”閉郁得較深的癥候群來看更覺妥當(dāng)。譬如“聚,瘕,疝”等,“結(jié)氣”這個癥候群也是“徵,積,瘤,塊”等實(shí)質(zhì)性腫塊的前驅(qū)癥候。桂枝溫開治“結(jié)氣”,自然也是指寒郁所致之結(jié)氣,這個必須明確,不能泛指,不能無限擴(kuò)大桂枝的使用指證,下面的述要忠于這個桂枝“辛溫”的性味特質(zhì)。

喉痹:這個“合”的癥候比“前一個“合”的癥候“結(jié)氣”閉郁得更深,“喉痹”特指過咽喉的經(jīng)脈受寒郁而閉阻疼痛,“結(jié)氣”或者“氣結(jié)”只是一個主要的“脹”的體感覺知癥狀而已,而“喉痹”主要是“疼痛”的體感覺知,由脹而痛,我們可以知道,寒郁閉阻的病機(jī)已經(jīng)由氣機(jī)的閉郁而致血份了,桂枝有溫開氣血營衛(wèi)二份寒郁的功效我們也應(yīng)該非常明知才是,桂枝有溫開整個呼吸系統(tǒng)的寒郁,當(dāng)然于此也可以看出桂枝有溫開血分的寒郁癥候了。過咽喉的經(jīng)脈包括太少厥三陰以及陽明,如果聯(lián)系到下面的“吐吸”癥候,我們是可以看出桂枝治喉痹是主要作用在那些經(jīng)脈上的。

吐吸:吐,吸這是兩個癥候,她們緊接在“喉痹”的表述之下,故我們可以推想這兩個癥候完全是由“喉痹”而來,吐,吸是“喉痹”的伴隨癥狀,寒郁于過咽喉的陽明經(jīng)脈,寒郁氣血二份,此處喉部腫脹疼痛,胃腸腑氣不能下行通暢,故食不得入則吐,氣不能下,逆而上行故亦吐!拔笔呛糇闵訇幗(jīng)脈,此處氣血閉阻,氣不能吸而納下,寒郁于手太陰經(jīng)脈,氣不能呼而痛天氣,難于呼亦難于吸,本經(jīng)用一個“吸”字代指了肺腎功能因寒郁而失調(diào)的狀況。所以解讀“神農(nóng)本草經(jīng)”,我們在忠于原著本意的基礎(chǔ)上,一定要深入字面以下的含義才好。

利關(guān)節(jié):關(guān)節(jié)者,經(jīng)筋之所以連屬也,運(yùn)動之所以根本也。五臟中“肝”主“筋”,所以筋經(jīng)關(guān)節(jié)之所以寒郁,所以疼痛麻痹,所以萎躄不行,桂枝皆能主之。所以桂枝亦主于運(yùn)動系統(tǒng)寒郁所致一切癥候。

補(bǔ)中益氣:氣之標(biāo)在肺,氣之源在脾,氣之根在腎,此三者,桂枝皆能溫開,故有舒達(dá)元?dú)庖钟糁,由溫開舒達(dá)而致補(bǔ)益之效,溫開舒達(dá)而暢元?dú)鉁匦,暢順即補(bǔ),所以言補(bǔ)益也。于此亦可以看著桂枝有一定的增進(jìn)免于系統(tǒng)功能的作用。補(bǔ)中益氣之作用主要因桂枝的溫開功用間接而來,此一點(diǎn)不可不明。所以桂枝的功用是“溫開為主,溫樞為輔”。
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