臨床
發(fā)熱很常見(jiàn)，轉(zhuǎn)一篇文章
張仲景《
傷寒雜病論》中記載有小
柴胡湯、
大柴胡湯、柴胡
桂枝干
姜湯、柴胡
桂枝湯、柴胡加
龍骨牡蠣湯，五方均可用以治療發(fā)熱。惜書(shū)中言癥隱理，且癥狀繁多難記，故不易被醫(yī)生正確使用于臨床。全國(guó)名老中醫(yī)史載祥教授從醫(yī)理入手，明確各方之適應(yīng)證及其之間的聯(lián)系，使后學(xué)易記易用，應(yīng)用于外感熱證每顯佳效。結(jié)合病案，將其經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)述如下：
一、邪入少陽(yáng)：選
小柴胡湯和解樞機(jī) 史教授認(rèn)為，傷寒邪入少陽(yáng)是由于正氣虧虛而不能驅(qū)邪外出，致使邪陷半表半里。此時(shí)病機(jī)特點(diǎn)是：邪正相持，各無(wú)進(jìn)退。證侯特征為：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔，手足溫，口苦，咽干，目眩，舌上白苔，脈沉緊或弦。治宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁，以小柴胡湯化裁常獲良效。常用柴胡10-20克，疏解少陽(yáng)半表之邪，
黃芩10-15克清解少陽(yáng)在里之熱，
半夏10-15克、
生姜10-20克、
大棗4-8枚、
人參5-10克（或
黨參10-15克)和中補(bǔ)虛以驅(qū)邪還表，共奏和解少陽(yáng)樞機(jī)之效而使邪去正安。
案1：丁某，女，64歲，病案號(hào)：335407
94年4月29日：慢性腎功能不全7年，一天前不慎受寒，始覺(jué)惡寒發(fā)熱，體溫37.5℃，周身酸困，
咳嗽，咯白痰，口苦，咽干，惡心，時(shí)有
嘔吐，不欲飲食，左脅部脹滿(mǎn)，面色萎黃，唇甲色淡，小便量少，大便質(zhì)稀，舌淡，苔薄白，脈浮。證屬邪犯少陽(yáng)，給與小柴胡湯加味：柴胡20克、半夏15克、黨參12克、黃芩15克、生姜10克、大棗5枚、
甘草6克、
白芍12克、
竹茹12克、生
石膏30克。每日一劑，水煎取150毫升，分三次服。
94年5月13日：用上方5劑后，已無(wú)惡寒發(fā)熱，體溫36.5℃，口苦、咽干、惡心、嘔吐、左脅部脹滿(mǎn)消失，納食增加，仍有咳嗽，咯少量白色粘痰，此屬傷寒余邪未清，以
竹葉石膏湯加減，清解余邪善后。
按語(yǔ)：患者素體脾胃虧虛，氣血不足，不勝風(fēng)寒，故偶
傷風(fēng)寒，邪即侵入少陽(yáng)，出現(xiàn)少陽(yáng)樞機(jī)不利，胃失和降。初診用小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)，并加入白芍，合參棗益氣養(yǎng)血以固根本�！秳e錄》載“竹茹主嘔噦溫氣寒熱”，《神農(nóng)本草經(jīng)》述“石膏味辛微寒，主中風(fēng)寒熱，心下逆氣”，入此二味，加強(qiáng)小柴胡湯除寒熱和胃氣之力。
二、 少陽(yáng)熱化：取大柴胡湯清泄邪熱 史教授認(rèn)為，傷寒外感變化多端，若因過(guò)用熱藥，或由陽(yáng)熱體質(zhì)，傷寒邪入少陽(yáng)多從熱化。此時(shí)的病機(jī)特點(diǎn)是：熱郁少陽(yáng)陽(yáng)明。證候特點(diǎn)為：往來(lái)寒熱，郁郁微煩，心下急或心下痞硬，嘔吐，口渴，
便秘，或下利而肛門(mén)灼熱，舌苔黃，脈弦滑。治療上于小柴胡湯中除去人參甘草助陽(yáng)之味，疏解少陽(yáng)熱郁；加
芍藥枳實(shí)大黃之沉降以滌陽(yáng)明之熱滯。常見(jiàn)藥物計(jì)量為：柴胡10-20克，黃芩10-20克，半夏10-15克，白芍5-10克，亦可仿柴胡加
芒硝湯加芒硝3-5克。
案2.菅某，男，33歲，病案號(hào)：434540
90年9月27日：患睪丸精原細(xì)胞瘤術(shù)后肺及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癥見(jiàn)音啞，胸悶，氣短，痰中帶血月余，用
氮芥、
卡鉑等化療，七天后咳嗽劇烈，惡寒發(fā)熱，體溫38℃，
頭痛身痛，咯白痰，用祛風(fēng)散寒解表中藥和
青霉素、先鋒霉素V治療兩天體溫升至39.6℃，寒熱往來(lái)，口苦，咽干，目眩，
耳鳴，默默不欲飲食，大便干結(jié)，舌胖暗淡，苔白膩，脈弦數(shù)。證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，給大柴胡湯原方：
生大黃6克后下，柴胡15克，枳實(shí)12克，黃芩15克，半夏15克，白芍12克，生姜10克，大棗4枚，甘草6克。日一劑，水煎取150ml，分三次服。
90年9月30日：用藥3劑，寒熱往來(lái)減輕，體溫38℃，大便已通仍干，余癥也見(jiàn)好轉(zhuǎn)。繼以小柴胡湯加味清解半表半里，和解樞機(jī)，佐以通腑瀉熱：黃芩12克，柴胡12克，半夏15克，白芍12克，黨參10克，大棗4枚，生姜10克，甘草6克，北
沙參15克，
蘇子10克，全
瓜蔞30克，芒硝3克沖，焦三仙各10克。日一劑，水煎取150ml，分三次服。
90年10月2日：用藥兩劑寒熱往來(lái)消失，體溫36.5℃，納食增加，口苦咽干，耳鳴，便秘，均明顯好轉(zhuǎn)，惟仍劇咳，繼以扶正抗癌藥治療。
按語(yǔ)：久病體虛，再加化療，正氣每況愈下，極易感受外邪。起初患者惡寒發(fā)熱，頭身痛，似屬風(fēng)寒外感，然與祛風(fēng)散寒解表中藥不效。爾后所見(jiàn)口苦咽干，耳鳴目弦，不欲飲食，舌胖暗淡，苔白膩，又類(lèi)小柴胡湯證。史載祥教授抓住大便干結(jié)，脈弦數(shù)主癥，辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，投以大柴胡湯四劑應(yīng)手而效。再診時(shí)大便通常，脈弦略數(shù)，認(rèn)為是陽(yáng)明之熱已挫，少陽(yáng)之熱未罷，投以小柴胡湯和解少陽(yáng)為主兼清陽(yáng)明，二劑后熱罷，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。
三、 少陽(yáng)寒化：用柴胡桂枝
干姜湯清郁溫中，史教授認(rèn)為，若患者素體中寒，或過(guò)用寒涼，均可因寒滯中焦而致已入少陽(yáng)之邪寒化。此種情況下的病機(jī)特點(diǎn)為：邪入少陽(yáng)寒化。證候特點(diǎn)為：往來(lái)寒熱，心煩，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，渴而不嘔，或不渴，頭汗出，小便不利，大便溏薄，脈弦而緩，苔薄白。治療上寒熱并用，既用柴胡黃芩疏解少陽(yáng)郁熱，用
天花粉牡蠣潤(rùn)熱傷之津，有用桂枝干姜甘草辛散溫中，除太陰之寒滯。常用劑量為：柴胡10-20克，桂枝10-15克，牡蠣5-10克，干姜5-10克，
天花粉10-20克，黃芩10-15克，甘草5-10克。
案3：孔某，女，60歲，病案號(hào)：594371
93年12月14日：
直腸癌肝肺轉(zhuǎn)移，低熱4個(gè)月，乏力，兩天前開(kāi)始惡寒發(fā)熱，一日發(fā)作2-3次，體溫可達(dá)39℃，口苦口干，納差，時(shí)有耳鳴，大便一周未行，舌質(zhì)暗淡瘀斑，舌體胖大，苔薄白，脈細(xì)弱。屬少陽(yáng)寒化證，給柴胡桂枝干姜湯化裁：柴胡20克，黃芩10克，黨參12克，桂枝10克，干姜6克，半夏15克，甘草6克，大棗3枚，日一劑，水煎取150毫升，分三次服。
93年12月23日：惡寒發(fā)熱無(wú)反復(fù)，口苦口干及耳鳴消失，給健脾和胃、解毒抗癌中藥善后。
按語(yǔ)：該患者久病體虛，正不內(nèi)存，邪熱湊侵，直入少陽(yáng)，故在長(zhǎng)期低熱乏力的基礎(chǔ)上出現(xiàn)惡寒發(fā)熱間作、口干口苦、耳鳴、大便干。雖然少陽(yáng)郁熱比較明顯，但史教授抓住反映中焦虛寒的納差、舌淡胖紫暗、脈細(xì)弱癥狀，斷定是少陽(yáng)寒化癥，藥僅兩劑即顯佳效。
四、 太陽(yáng)少陽(yáng)合�。和�
柴胡桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)利樞機(jī) 史教授認(rèn)為，若正氣已虛，營(yíng)衛(wèi)欠和，太陽(yáng)傷寒之邪極易傳入少陽(yáng)，此時(shí)病機(jī)特點(diǎn)為：營(yíng)衛(wèi)不和，邪郁少陽(yáng)。證候特點(diǎn)為：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，頭暈頭痛，肢節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，脈浮弦，苔薄白。此時(shí)當(dāng)選桂枝湯半量調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏散太陽(yáng)之表邪，用小柴胡湯半量和解少陽(yáng)以除少陽(yáng)之郁熱。常用劑量為：桂枝3-9克，芍藥3-9克，黃芩3-9克，人參3-9克，或黨參5-15克，甘草2-5克，半夏3-9克，柴胡6-15克，大棗4枚、生姜3-10克。
案4：李某，女，15歲，病案號(hào)：958223
96年1月11日：兩個(gè)月前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱微惡風(fēng)寒，經(jīng)服
感冒通后熱退，爾后每隔2-7天發(fā)熱微惡風(fēng)寒發(fā)作，體溫37.5-39℃之間，每次持續(xù)2-3天，時(shí)有咽痛及汗出，三天前再次發(fā)作，癥狀同前，舌淡紅胖大，苔薄黃，脈浮數(shù)。血常規(guī)：白血球3.5╳109/L，中性粒細(xì)胞1.4╳109/L，淋巴細(xì)胞1.8╳109/L。西醫(yī)診斷：粒細(xì)胞減少癥。中醫(yī)診斷：太陽(yáng)少陽(yáng)合病。給柴胡桂枝湯：柴胡10克，桂枝10克，黃芩10克，半夏10克，白芍10克，黨參10克，甘草10克，生姜10克，大棗10克。每日一劑，水煎取150ml，分三次服。
96年1月20日：藥后寒熱未作，無(wú)不適感覺(jué)，血常規(guī)恢復(fù)正常。繼用原方五劑鞏固療效。
按語(yǔ)：《傷寒論》第151條“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。該患者每次發(fā)病均惡寒發(fā)熱、咽痛身痛、汗出，此為邪犯太陽(yáng)之外征。雖然未見(jiàn)“微嘔、心下支結(jié)”少陽(yáng)樞機(jī)不利、膽胃不和之癥，但寒熱往來(lái)間斷發(fā)生，亦是邪入少陽(yáng)之象。
五、 少陽(yáng)邪滿(mǎn)周身，用
柴胡加龍骨牡蠣湯：傷寒不但有少陽(yáng)寒化熱化之分，兼表兼里之別，而且尚有邪郁少陽(yáng)彌漫周身之證。史教授認(rèn)為，其形成機(jī)理一因邪氣太盛，二因正氣太虛，致使正不勝邪，邪氣彌漫，故此時(shí)以半表半里為中心，形成邪郁少陽(yáng)彌漫周身的病機(jī)特點(diǎn)。其證候特征為：寒熱往來(lái)，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)，舌苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。方中柴胡桂枝以解其外而除身重，龍骨牡蠣
鉛丹以鎮(zhèn)其內(nèi)而止煩驚，半夏大黃和胃氣以止譫語(yǔ)，
茯苓以泄膀胱利小便，人參姜棗益氣養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)以固驅(qū)邪之本，如此表里虛實(shí)泛應(yīng)曲當(dāng)，錯(cuò)雜散漫之邪庶可得解。常用劑量為：柴胡10-15克、龍骨10-30克、黃芩3-9克、生姜3-10克、
鉛丹3-9克、人參或黨參10-15克、桂枝3-9克、茯苓3-9克、半夏3-5克、大黃5-10克、牡蠣10-30克、大棗3-5枚。
案5：紀(jì)某，女，53歲，病案號(hào)：93288
86年10月27日：兩個(gè)月來(lái)寒熱往來(lái)，汗出以乳房以上為重，肢軟乏力，頭暈，
心悸，心煩，
胸痛陣作，尿頻，腹脹不欲飲食，口干口苦，舌暗，苔薄黃膩，脈沉細(xì)，歷經(jīng)中西醫(yī)治療無(wú)效。西醫(yī)診斷：頸7-胸8
脊髓空洞癥。中醫(yī)辨證：邪郁少陽(yáng)、邪漫周身。給柴胡加龍骨牡蠣湯化裁：柴胡10克，半夏10克，黃芩10克，生姜10克，黨參10克，龍骨30克，牡蠣30克，桂枝8克，
赤芍12克，白芍12克，甘草10克，茯苓5克，
肉桂3克。
87年3月9日：上方加減出入調(diào)治4月余，諸癥顯著減輕，繼用上方鞏固治療一個(gè)月。兩年后隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)。
按語(yǔ)：該病理屬西醫(yī)疑難病癥，癥狀繁多，錯(cuò)綜復(fù)雜，辨證甚是困難。史教授認(rèn)為，寒熱往來(lái)、口苦口干、苔黃膩是邪郁少陽(yáng)之癥；汗出由衛(wèi)表不固，脈沉細(xì)里虛已明；頭暈、心煩、心悸、胸痛為邪犯上焦之癥；腹脹不欲飲食，尿頻是邪入中下二焦之象。該例之邪郁少陽(yáng)、邪漫周身與仲景所屬癥狀不盡相同，然病機(jī)則無(wú)異，史教授謹(jǐn)守病機(jī)，守方調(diào)治，所以能夠取得如此佳效。
（該文發(fā)表于中華中醫(yī)藥雜志2006年第10期
