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危急難重癥與經(jīng)方:治難病要分層次還要兼顧整體

陸生是香港人,經(jīng)朋友推介來(lái)找我的。63歲了,還忙碌于香港和大陸之間的生意。他的病已有七年之久了,疊經(jīng)香港和大陸的中西醫(yī)治療,病卻越來(lái)越重。但有一點(diǎn),他對(duì)治病很有耐心,對(duì)中醫(yī)尤其督信。七年來(lái),中醫(yī)沒(méi)有治好他的病,他認(rèn)為不是中醫(yī)的問(wèn)題,是沒(méi)有人真正得道的問(wèn)題。呵呵,這點(diǎn)上,第一次見(jiàn)面,就給我予好感和深刻的印象。

陸生得的是什么病呢?
病開(kāi)始時(shí)是不能睡,睡的時(shí)間不長(zhǎng),后來(lái)逐漸發(fā)展到整體上熱下寒,期間,還做了心臟搭橋手術(shù)。
上熱:平時(shí)很多眼屎,眼晴看東西好象有一層薄膜隔開(kāi)一樣,看不清,早上要用弱堿水洗眼,才能看得清楚;喉多痰難出,聲音喑啞,面紅,平時(shí)口渴多飲;出汗時(shí)只是頭頸有汗,全身其他地方?jīng)]有汗出,尤其是食熱食時(shí)更明顯;晚上睡眠不好,一夜只能睡兩三個(gè)小時(shí),夜尿多,晚上睡眠時(shí)只能用口呼吸,白天用鼻呼吸也時(shí)有不順暢;冬天或是秋天,青年人已穿長(zhǎng)衫,他還是穿短袖;手心熱。時(shí)有眩暈。
下寒:老板肚。下肢寒涼,浮腫,不能長(zhǎng)時(shí)間行走或站立。就算是夏日炎炎,也要穿著長(zhǎng)褲。手指時(shí)有麻脹。
現(xiàn)正在吃降壓和降糖的西藥。
舌紅苔黃膩,脈寸數(shù)關(guān)弦滑尺沉?辞搬t(yī)具是化痰清熱健脾之藥多,間具補(bǔ)腎健腰之藥,整體以寒涼為止。
整體診斷為上熱下寒間瘀。
號(hào)脈后,我說(shuō),上熱下寒之證,治的關(guān)鍵是把上熱的火移回腎中,而把下寒化去,即是第一階段的治療,如果一切順利,這個(gè)階段大約需要四個(gè)半月到五個(gè)月,不知能否配合和堅(jiān)持。
一定配合,如能做到,就非常理想了。這最近的五年,我都是希望能達(dá)到這一點(diǎn)而已。陸生說(shuō)。
我說(shuō),先開(kāi)三劑試試藥吧,五苓散桂枝茯苓丸加減,飲食上建議清淡,不食炒煎,油炸和燒味之物,不過(guò)吃動(dòng)物油脂和肥膩。
二診,藥后白天排尿明顯增多,腰腿重有減輕感,口干口渴有些改善,但其他變化不太明顯,總體感覺(jué)似有進(jìn)步。在一診基礎(chǔ)上加地龍10,雞血藤10,川貝粉10(沖服),六劑,建議他不再服用或逐漸減停西藥(包括降壓和降糖)。
三診,藥后口干口渴已明顯改善,痰已不多,腰腿重繼續(xù)減輕,胸背有出汗感,血壓已正常,血糖略高,睡眠還沒(méi)有明顯改善,其他變化不大。已停服西藥。在二診方的基礎(chǔ)上加石斛20土茯苓30川芎15,六劑。告之,藥后會(huì)耳鳴,但這是正常反應(yīng)。
四診,藥后血壓正常,血糖略高,藥后耳鳴,但能睡,且睡眠質(zhì)量和時(shí)間都有保障,睡眠時(shí)能用鼻來(lái)呼吸了。效不更方,三診方再服六劑。
五診:藥后血壓正常,耳鳴已,睡眠好,坐著也能睡,胸背及腰均可出汗,夜尿多,刻下下肢水腫明顯,議用真武湯。
茯苓30芍藥30白術(shù)20生20附子20 三劑。
六診:藥后尿量增加,水腫部分消退,但耳鳴又起,全身涼感明顯,眼著東西有一層水霧,夜尿乃多,喉嚨上火,喉間痰多。議用五苓散合黃師健步丸加減。
桂枝10茯苓30豬苓10白術(shù)10澤瀉20花粉20麥冬20白芍20甘草10杜仲30牛膝15石斛20川芎15地龍10川貝粉10(沖服),六劑。
七診:藥后上火現(xiàn)象已無(wú),喉間痰已少,水氣下行,下肢水腫增加,但膝蓋已開(kāi)始暖和,夜尿乃多。議以補(bǔ)腎。
杜仲30牛膝15川芎10熟地20山藥20山萸肉20鹿角膠10鹿角霜10桑漂肖30,六劑。
八診:藥后腳步有力,可耐久行和久站,夜尿減少,但下肢水腫沒(méi)有改變,有上火現(xiàn)象,血糖略高?淘\血壓波動(dòng),詢(xún)問(wèn)原因,是因?yàn)樯饣镉?jì)沒(méi)有及時(shí)報(bào)告行情,致使沒(méi)有及時(shí)清貨而致?lián)p失,故大動(dòng)肝火。四逆散桂枝茯苓丸合五苓散加減。
柴胡15枳實(shí)10白芍20甘草10桂枝10茯苓10丹皮10桃仁10豬苓10白術(shù)10澤瀉20杜仲30牛膝15 六劑
九診:下肢水腫基本消除,和暖已過(guò)膝蓋,手心已不熱,血壓正常,能睡眠,經(jīng)近四個(gè)月的治療,老板肚已減了不少,體重減了7.5公斤,療效患者滿(mǎn)意?淘\手腳有痹證,先治痹證,桂枝白芍知母湯合當(dāng)歸芍藥散化裁。
桂枝12白芍40甘草10麻黃10生姜10蒼術(shù)15知母20防風(fēng)10附子10當(dāng)歸15川芎15茯苓30澤瀉20杜仲牛20膝15海桐皮20。5劑。
十診:期間經(jīng)醫(yī)院檢查出前列腺炎、尿道結(jié)石、萎縮性膽襄炎和膽結(jié)石。但刻診胸椎和肩頸轉(zhuǎn)動(dòng)不靈,轉(zhuǎn)治新證。議用桂枝加葛根湯。
桂枝15白芍15生姜10大棗10甘草10葛根65北芪60當(dāng)歸20郁金20杜仲30牛膝15 羌黃15 三劑。
十一診:胸椎頸肩轉(zhuǎn)動(dòng)不靈已。擬治尿道結(jié)石和膽結(jié)石,議用小柴胡湯排石湯
柴胡15黃芩15黨參15半夏10生姜10甘草10大棗5金線(xiàn)草60車(chē)前子30內(nèi)金20海金沙30。10劑。
十二診:藥后腰區(qū)和肝區(qū)痛明顯減少,效不更方,十診方再服10劑。
十三診:藥后腰痛已,肝區(qū)痛繼減。十診方續(xù)服10劑。
十四診:B超檢查尿道結(jié)石和膽結(jié)石已無(wú),肝區(qū)無(wú)痛,但下肢寒感增加,血糖升高,生脈散腎氣丸化裁,10劑。
本案十五—二十一診,使用生脈散或合腎氣丸,或合杞菊地黃丸,及杜仲、牛膝、鹿角霜、天花粉等化裁,前后共68劑,本案經(jīng)治近十一個(gè)月,最終達(dá)到血糖尿糖和血壓正常而收全工。病患非常滿(mǎn)意,最后給病患保健方,建議定期保健服用,鞏固療效。



體會(huì):
1。治療疑難病,尤其是癥情復(fù)雜的難病,切不可見(jiàn)病治病。本案曾讓一中醫(yī)院長(zhǎng)經(jīng)年治療,效果不理想,從院長(zhǎng)給的方藥上看,就是見(jiàn)病治病,只是看到喉間有痰,大部分方都是化痰藥物,這當(dāng)然就治不好了。在治療過(guò)程中,病患提出了這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行交流。我說(shuō),作為難病,是不能見(jiàn)癥治癥,見(jiàn)病治病的。一定要辨方證論治,才能在盡可能短的時(shí)間內(nèi)取得療效。這就好象一條生產(chǎn)線(xiàn),如果只是把產(chǎn)品運(yùn)走,而不去把生產(chǎn)線(xiàn)停下來(lái),那再怎么運(yùn)走產(chǎn)品,生產(chǎn)線(xiàn)旁都會(huì)有產(chǎn)品的。
2。治療過(guò)程中一定要分層次的同時(shí)要兼顧整體。治病的層次性非常重要,先治什么,后治什么,要統(tǒng)籌安排和兼顧。
3。難病治療的過(guò)程中,出現(xiàn)一些原來(lái)似乎沒(méi)有的病,如本案中的尿道結(jié)石、膽襄炎和膽結(jié)石,如果原有的病證已向好的方向轉(zhuǎn)化或是痊愈,則這是整體向好的表現(xiàn)。
4。本例還有一個(gè)收獲,就是陸生的老板肚徹底給減下來(lái)了。經(jīng)治后腰圍減細(xì)了幾圈,整體減了十一千克。這一病例也印證了黃師的牛膝可以減肚腩減腰圍的論斷。
5。難證的治療一定要守方,在病機(jī)還沒(méi)有改變時(shí)切忌經(jīng)常變方,這是治療成功的關(guān)鍵。當(dāng)然,病機(jī)已變時(shí),也要知道變方才行。一切以病機(jī)為上,機(jī)變方變,證變方也變。
6。呵呵,還有一點(diǎn),就是十世遺風(fēng)兄的觀(guān)點(diǎn),跟好一個(gè)病人,能從一個(gè)難病人的身上你會(huì)學(xué)好許多教科書(shū)上沒(méi)有的東西。
7。呵呵,還有就是張學(xué)文教授的觀(guān)點(diǎn),我可能治不好這個(gè)難病,但我愿意看看,試試,成功了就有經(jīng)驗(yàn),失敗了,也有失敗的經(jīng)驗(yàn)。




[ 此帖被fsgw2005在2010-08-16 11:52重新編輯 zxtf.net.cn/zhicheng/]

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學(xué)習(xí)了  好案

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好案.
胸有成竹,心態(tài)平和,值得學(xué)習(xí)。

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醫(yī)者——意也。

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非常好!過(guò)程及講解尤其值得學(xué)習(xí)!

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謝謝樓主!請(qǐng)問(wèn)為什么三診服藥后會(huì)有耳鳴?謝謝!

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醫(yī)生使用藥時(shí),一定要知道,藥物在人體內(nèi)的反應(yīng),并提前告訴病患,這樣會(huì)提高病患對(duì)醫(yī)生的信任和信心,同時(shí)還讓病患能堅(jiān)持去服藥,這是非常必要的。如在藥物中有生大黃,并且是后下,則我們很容易預(yù)期藥后會(huì)出現(xiàn)瀉便或是稀便。本案中,病患睡眠不好及睡眠時(shí)常常不能鼻而只能用口呼吸,是因?yàn)闅庋荒茼樌ㄟ^(guò)頸部所造成,其病源物是水痰瘀阻,故在配方中加入土茯苓和川芎,這兩味藥的配入,加上原來(lái)的水證,故預(yù)期將會(huì)產(chǎn)生耳鳴。呵呵,這種預(yù)期只是經(jīng)驗(yàn)之談而已,而沒(méi)有一定的必然性。

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非常感謝樓主的詳細(xì)解答!

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偶爾看到樓主的病案,看完實(shí)在是叫人贊嘆,現(xiàn)實(shí)中患者往往積累了各種病癥,醫(yī)師如何從各種病癥中著手開(kāi)始治療確實(shí)是一個(gè)難題。大多數(shù)中醫(yī)早就忘了整體觀(guān),往往患者自述什么最緊迫須解決的問(wèn)題就滿(mǎn)足患者的治療,其結(jié)果和西醫(yī)差不多,頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳。另外,醫(yī)生要把自己的判斷先行分析解釋給患者聽(tīng)明白也是很重要的,這對(duì)增強(qiáng)患者信心,理解并堅(jiān)持治療很有幫助,從樓主的案例來(lái)看不失為中醫(yī)治病的一個(gè)經(jīng)典案例,值得患者和醫(yī)師都學(xué)習(xí)!從這案例可以看出樓主是一位有才有德的中醫(yī)師,大醫(yī)精誠(chéng)!

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個(gè)案的價(jià)值,共性的總結(jié)....

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值得學(xué)習(xí)的醫(yī)案

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請(qǐng)問(wèn)樓主,在二診方的基礎(chǔ)上加石斛20土茯苓30川芎15,六劑。告之,藥后會(huì)耳鳴,但這是正常反應(yīng)。
這個(gè)是基于什么考慮而提前預(yù)知?請(qǐng)樓主解惑
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