周益新?
芍藥甘草湯，為《
傷寒論》方，功能緩急止痛，主治腿腳攣急，或腹中急痛。不載其有通便之功，近賢臨證體會，發(fā)現(xiàn)其尚有通下大便的作用，療效卓越，別有會悟，茲對此加以探討。
1 時賢用芍藥甘草湯通便經(jīng)驗(yàn)擷菁：
三晉名醫(yī)劉紹武先生創(chuàng)“利腸湯”， 組方為：
白芍30克，
威靈仙10 克，
蘆薈5 克，甘草30 克。以治習(xí)慣性便秘。言“大便難，常苦不下，它藥無效者，利腸湯主之”。（劉紹武：《傷寒臨床三部六病精義》，人民軍醫(yī)出版社，2007年版。)
樂山余國俊先生“治療脾陰不足，腸燥津乏的習(xí)慣性便秘，每投白芍30—50 克，生、
炙甘草各5—10 克，大滋脾陰為主，加生
決明子、
肉蓯蓉各30 克潤腸通便，療效一般較好�！� “但遇少數(shù)頑固性病例，其腹脹明顯者，必暫加炒
萊菔子30—50克降氣通便秘捷效�！薄叭舾共幻洠瑒t改加
杏仁15 克，
枇杷葉30 克宣肅肺氣，提壺揭蓋，亦收捷效�！� （余國�。骸吨嗅t(yī)師承實(shí)錄—我與先師的臨證思辨》，中國中醫(yī)藥出版社，2006年版。)
中日友好醫(yī)院賈海忠博士認(rèn)為“習(xí)慣性便秘，老年人及年輕女性尤其多見。”其常用的方子，一是《傷寒論》芍藥甘草湯，芍藥20—40克，甘草10—20克，嚴(yán)重者加
阿膠以養(yǎng)血潤腸通便。二是其自已總結(jié)出來的以養(yǎng)血活血理氣為主的方子（
當(dāng)歸、白芍、
桃仁、
紅花、
枳殼、
桔梗)，以當(dāng)歸、白芍各30—60克養(yǎng)血為主，加
桃仁10—15 克潤腸，紅花、枳殼、桔梗用常用量以理氣活血，療效很好。便秘痊愈，停藥以后，能維持較長時間的效果。（賈海忠：《賈海忠中醫(yī)體悟—父子親傳實(shí)錄》，中國中醫(yī)藥出版社，2008年版。)
上述各家用藥雖小有差異，然俱以芍藥甘草湯為基本方，略施增減而成。
2 芍藥甘草湯通便機(jī)理討論：
大便形成，與相關(guān)的臟腑很多，除脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)輸外，小腸的分清泌濁、大腸的變化傳導(dǎo)，以及腎的
開合、肝的疏泄，肺的肅降俱與之相關(guān)。便秘形成，是由于各相關(guān)臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常，運(yùn)動緩慢，水分吸收過多，干而硬的糞塊堆積在大腸，不容易排出。便秘的特征是排便次數(shù)減少，經(jīng)常三五日或六七日甚至更久才排便一次；或者雖然次數(shù)不減，但糞質(zhì)干燥堅(jiān)硬，排出困難；也有少數(shù)患者，雖有便意，大便并不干硬，但排出困難，不能順利排出。在正常情況下，食物經(jīng)過胃腸道的消化吸收，而最后排出糟粕約需20-40小時，如隔48小時無糞便排出，一般可視為便秘。其原因很多，如膈肌、腹肌、提肛門肌、腸平滑肌衰弱造成排便動力缺乏，腸道反射能力減弱，神經(jīng)精神紊亂，部分性
腸梗阻，直腸肛門疾患，潰瘍病，腹腔腫瘤，
子宮肌瘤，卵巢囊腫，慢性
鉛中毒，某些藥物的副作用等均可引起便秘，但是便秘最常見的原因是由于不規(guī)則的排便習(xí)慣。如果每當(dāng)有便意的時候，經(jīng)常抑制排便，可以使直腸感受充脹刺激的敏感性逐漸減低，從而使糞便在直腸內(nèi)停留較久，因其中的水分被腸壁吸收而干涸。這種情況在醫(yī)學(xué)上叫做習(xí)慣性便秘，而用芍藥甘草湯時，療效較好，其通便功能是通過以下幾個方面實(shí)現(xiàn)的。
滋陰增液：芍藥甘草湯有滋養(yǎng)脾陰的作用，余國俊先生言：“近代名醫(yī)張錫純盛贊芍藥甘草湯酸甘化陰（甲己化土)，味近
人參，大能滋養(yǎng)脾陰�！倍�(xí)慣性便秘屬中醫(yī)之虛秘，“其主要病機(jī)是脾陰不足，腸燥津乏�！薄坝^脾陰不足之虛秘患者，饑不欲食，渴不欲飲，唇干，消瘦，倦怠乏力，舌淡欠潤，苔薄少津，臨床頗為常見�！惫噬炙幒细什菟岣驶帲宰唐㈥�，脾陰足則散精于全身，胃腸亦當(dāng)其沖，“脾主為胃行其津液”，便秘自愈。（余國俊：《中醫(yī)師承實(shí)錄—我與先師的臨證思辨》)李靜先生亦認(rèn)為“白芍有滋陰增加水分之功，服后大便通利是體內(nèi)水分增多，故可致二便增多。且可將胃腸道之垃圾順便排出，有利而無弊。”（李靜：《名醫(yī)師承講記》，中國中醫(yī)藥出版社，2007年版。)
柔肝緩急：芍藥甘草湯有柔肝理氣之功，肝氣疏泄，氣機(jī)調(diào)暢，有助于大便的排出；另一方面，芍藥甘草湯可緩急，其中白芍所含芍藥甙可有效地緩解腸平滑肌痙攣的作用，促進(jìn)大、小腸的蠕動，而習(xí)慣性便秘往往由于長期精神緊張而致腸管痙攣，導(dǎo)致大便下行無力，故用之而效。
3 芍藥甘草湯通便的加減用法特點(diǎn)：
芍藥甘草湯中白芍一宜量大，二宜生用，通便關(guān)鍵在白芍的劑量，一般用30 克以上，李靜先生總結(jié)臨床體驗(yàn)說：“惟用大量白芍時，每致患者初服藥時，大多會有
腹瀉，以生白芍可增加水分，二三日后即可消失。多數(shù)患者第一日服每致大便七、八次，少則二、三次。”（《名醫(yī)師承講記》)對非便秘患者，用量雖大，除大便次數(shù)增多外，并無其他副作用，故用之便秘患者，恰中款竅，頗為適宜，可謂溫和。賈海忠先生體會，以芍藥甘草湯治便秘，“用上藥以后一般六小時左右就開始出現(xiàn)大便，腹不痛，大便還不稀，一般吃六七副以后就可以停藥，停藥后大便還不干，這就是它的優(yōu)點(diǎn)，一般來講，1個月吃上六七副就能保持大便正常，如果說支持不了這么長時間，那你可以縮短用藥的間隔，總而言之，這個方子是比較溫和、不傷人的一個通便方�！保ā顿Z海忠中醫(yī)體悟—父子親傳實(shí)錄》)
芍藥甘草湯治療習(xí)慣性便秘，賈海忠先生謂“是甘肅一個老中醫(yī)介紹的經(jīng)驗(yàn)”，其是指甘肅名老中醫(yī)楊作楳，楊氏著有《臨證錄》（甘肅人民出版社，1980年版)，書中介紹了其“芍藥甘草湯及其加減治療習(xí)慣性便秘”的經(jīng)驗(yàn)，只用生白芍24—40克，生甘草10—15克，水煎服。一般不需加減。通常2—4劑可暢排軟便，且不致燥結(jié)，無便后復(fù)結(jié)之虞；若頑固性便秘，每周續(xù)服一劑，即可保持大便通暢。適用于燥熱、氣滯、陰血虛型之腸燥便秘，對氣虛及陰寒凝結(jié)型無效。并辨證加減：如陰（血)虛液燥甚者，加阿膠9—15克；血虛而偏寒者，加當(dāng)歸9—15克；兼氣滯者，加
麥芽10克；血壓偏高而肝旺者，去甘草加
代赭石20—30克；血壓高而濕甚者，去甘草加
半夏、
陳皮，若非肝旺濕甚則不去甘草。
可見，以妙用芍藥甘草湯治療習(xí)慣性便秘，創(chuàng)自楊作楳先生，尤其是賈海忠博士以芍藥甘草湯加阿膠之法，完全脫胎于楊氏《臨證錄》。考阿膠，周巖《本草思辨錄》謂“性易下行，且滑大腸，……蓋其補(bǔ)血滑液而下行�！彼未毒址健份d阿膠枳殼丸，用阿膠（碎炒)，枳殼（麩炒)各60克，二味為末，煉蜜丸，如
梧桐子大，
滑石（研飛)15克為衣，每服20丸，溫水下。半日來未通再服。治產(chǎn)后虛羸，大便秘澀。楊士瀛《仁齋直指方》亦載膠蜜湯，取炒阿膠9克，連根
蔥白3寸，蜜2匙，新水煎，去蔥，入阿膠、蜜溶開，食前溫服。亦治老人、虛人大便秘澀之癥。可謂開阿膠治療便秘之先河。而賈海忠博士自已總結(jié)出來的以養(yǎng)血活血理氣為主的方子（當(dāng)歸、白芍、桃仁、紅花、枳殼、桔梗)，實(shí)質(zhì)上是《雜病源流犀燭》中的
潤腸丸（當(dāng)歸、
生地、麻仁、桃仁、枳殼)增減而成。
至于劉紹武先生加用蘆薈、威靈仙，蘆薈味苦性寒，自有瀉下腸
胃熱結(jié)作用；加威靈仙，《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》“大小便門”錄有效方“威靈仙丸”：“治高年津枯便秘。
黃芪、
枳實(shí)、威靈仙各等分，為末，蜜丸如梧子大，每服五七十丸，不拘時，
姜湯白湯飲下，忌茶。”而張錫純學(xué)習(xí)邑中名醫(yī)劉肅亭（蘊(yùn)度)先生用威靈仙之經(jīng)驗(yàn)，言
大承氣湯合威靈仙服之，“借威靈仙走竄之力以觸發(fā)之，則硝、黃力之停頓者，可陡呈其開通攻決之本性，是以大便遂通下也。是威靈仙之于硝、黃，猶如槍炮家導(dǎo)火之線也�！保ā夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》下冊，河北科學(xué)技術(shù)出版社，1985年版。)如此妙論，別開生面，啟發(fā)有自，可備一說。
除上述隨證加減外，脾虛不運(yùn)者加
白術(shù)30—60克。當(dāng)代北京名老中醫(yī)魏龍?bào)J，用白術(shù)治療便秘有獨(dú)到的治療經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為便秘多由脾不散精所致，處方以生白術(shù)為主，一劑藥中少則10—20克，多則40—50克，取其健脾散精以潤大腸；便干者加生地以滋之，同時少佐
升麻以升清降濁，有良好通便作用。能使干燥堅(jiān)硬之大便變潤變軟，容易排出，并不引起腹瀉。白術(shù)運(yùn)脾通大便，可上溯到《傷寒論》174條
桂枝附子湯加減“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之�！币虮阌布影仔g(shù)四兩，成無己《注解傷寒論》：“此小便利，大便硬為津液不足，去桂加白術(shù)。”陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》亦曰：“白術(shù)之功在燥，而所以妙處在于多脂�！鼻宕K儀征醫(yī)家李炳（1729—1805，字振聲，號西垣)治病，善用白術(shù)，人以“李白術(shù)”呼之，即秉承仲師之旨。其治“一便秘病人，脹甚，醫(yī)用通劑益劇，炳令專服白術(shù)，至五日而脹已。又一口渴癥患者，他醫(yī)以為熱證燥渴，治以涼藥，口渴益甚。經(jīng)李氏診察，復(fù)改白術(shù)又愈。對此，眾醫(yī)多有詆毀，而李氏不與計(jì)較，反曉以《金匱·痙濕暍篇》所載：‘若大便堅(jiān)，小便自利，去桂加白術(shù)�！种赋觥秱摗防碇袌A條下，有‘渴欲飲水者加術(shù)’，說明口渴癥亦可用白術(shù)，并分析說‘蓋術(shù)性燥邪水而實(shí)能生正液；大便因津涸而堅(jiān)，非術(shù)不治也�！K使眾醫(yī)心悅口服�！保惖黎⒀ξ紳�，編：《江蘇歷代醫(yī)人志》，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1985年版。)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，白術(shù)有“促進(jìn)腸胃分泌的作用”，可“使胃腸分泌旺盛，蠕動增速”。腎虛者可加肉蓯蓉15—30克，蓯蓉甘酸咸溫，質(zhì)地滑潤，不僅能補(bǔ)腎助陽，也可以補(bǔ)陰滋液，兼有潤腸通便的作用，對于老年人腎氣衰弱、精血虧耗或婦女產(chǎn)后氣血衰弱、津液缺乏而致的大便干秘，頗為熨帖；陰寒凝滯者可加附子10—15克。
