黃煌教授醫(yī)話:安全用藥的問題

  昨天門診上，有位患兒的年輕媽媽問我，孩子長期服用含有麻黃的配方有無副作用？她的孩子患有嚴重的異位性皮炎，我今年4月接診后，給服半張防風(fēng)通圣湯，病情得到明顯控制，皮膚光滑許多，入夜能安睡。在對療效滿意的同時，這位孩子家長又產(chǎn)生了擔(dān)心。這種擔(dān)心是可以理解的，任何藥物都有偏性，何況是麻黃呢？我告訴她，有病則病當(dāng)之，但身體不適的時候，服用藥物應(yīng)該是比較安全的，特別是對證下藥后。同時，我還告訴她，藥不是飯，不是一日三餐必不可少的。這也就是說，病情穩(wěn)定，藥量就可以減少，或者干脆停藥。

安全用藥，是個大課題，但古代留下的經(jīng)驗不多，藥理研究的結(jié)果還需要臨床驗證，我們的現(xiàn)有工作與時代的要求還相距很大，我們必須在臨床注意觀察和總結(jié)經(jīng)驗�？傆幸惶欤�我們會把每首經(jīng)方的使用說明書會寫得細致清晰，有適應(yīng)癥、功效，也有禁忌癥不良反應(yīng)，還有現(xiàn)代藥理……，讓百姓看得明白，讓醫(yī)生用得有數(shù)。

人命關(guān)天，安全第一！

既然因人而異，就不可能有一個統(tǒng)一的劑量。大概的常用量是有的，但那只是給初學(xué)的醫(yī)生看的，不是給病家看的�！白尠傩湛吹妹靼住�，恐怕是做不到的。

我不主張普通百姓過多過深地了解中醫(yī)的具體方法，他們知道得越多，醫(yī)生治療的障礙越大。要形成這樣一種機制：醫(yī)生必須是好的、高級的，病家將生命托付給醫(yī)生，相信醫(yī)生，聽從醫(yī)生囑咐，就行了。醫(yī)生與病人是不同的角色，不能相混。

學(xué)醫(yī)不容易，普通百姓是不可能精通醫(yī)學(xué)的，他們似懂非懂的狀態(tài)往往是最有害的。似懂非懂的醫(yī)生，當(dāng)然就不必說了。

黃師說的好，我們大家一起努力，如果能普及經(jīng)方，讓更多的人認識經(jīng)方，理解經(jīng)方，會用經(jīng)方，那就會安全多了，老百姓對中醫(yī)的誤解就少了，對我們的支持就多了。

中藥的安全用藥問題，古代本草早有記載，著名的《神農(nóng)本草經(jīng)疏》有專門一項討論“簡誤”，警示甚多。現(xiàn)代研究藥理的毒性問題也可以參考，但中醫(yī)藥的毒性概念與西醫(yī)還不一樣。
藥食同源，皆具四性五味。藥與食的區(qū)別就在于有毒無毒。凡藥皆有毒，但毒性即是藥性。所以，合證即成藥性，不合證即成毒性。
合證，包括對證、劑量、效應(yīng)時間三個方面。
只有少數(shù)藥物，其毒性與藥效無關(guān)，在于慎用或禁用之列。甚至古代有些醫(yī)家主張把這類毒物剔出去，歸于“不入藥”的范疇。但民間往往病急不擇藥，家窮用土藥，被毒害的情況亦常有之。而正規(guī)本草大多比較安全。

現(xiàn)代社會，中藥市場混亂，假冒偽劣泛濫，倒是需要醫(yī)家警惕。

鳳凰臺主人:既然因人而異，就不可能有一個統(tǒng)一的劑量。大概的常用量是有的，但那只是給初學(xué)的醫(yī)生看的，不是給病家看的�！白尠傩湛吹妹靼住保�恐怕是做不到的。
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 說的不錯。
 醫(yī)學(xué)不是普通常識，想普及到老百姓，天方夜譚�，F(xiàn)在專業(yè)教育能培養(yǎng)出合格醫(yī)生嗎？長期實踐能培養(yǎng)出合格醫(yī)生嗎?合格率是多少呢？中醫(yī)如今衰落到如此程度，都是專業(yè)人士搞的。還是想想怎么提高醫(yī)生的水平吧。

“總有一天，我們會把每首經(jīng)方的使用說明書會寫得細致清晰，有適應(yīng)癥、功效，也有禁忌癥不良反應(yīng)，還有現(xiàn)代藥理……，讓百姓看得明白，讓醫(yī)生用得有數(shù)�！边@是時代的要求，也是有志者的追求。

病人法律意識在提高。

黃師立意深遠，胸含蒼生，可敬可佩！

我也給孩子用了半張防風(fēng)通圣湯治療慢性蕁麻疹，期待安全有效！

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贊同

   黃師所說正是目前臨床實際問題，我遇到不少的患者均有這樣的疑問，并且還舉出一些實例說某某醫(yī)院查出一些長期服用中藥的患者出現(xiàn)了肝功能的異常等等，我想這種情況是否與時下的中藥相當(dāng)部分均是經(jīng)過硫制有關(guān)？當(dāng)然也不排除醫(yī)者在處方時的味多、量大以及藥不對證的前提之下長期服用而造成。另外，中藥的所謂毒性的“毒”字也與人們?nèi)粘Ｋ�理解的“毒”的概念�?yīng)該是有區(qū)別的，我們?nèi)粘Ｋ�理解的“毒”一般多指毒害，毒藥，甚至在潛意識中與3911等等毒藥劃上等號，而有談毒色變之感；而中藥的所謂“是藥三分毒”應(yīng)該指的是中藥本身的偏性，因為中藥的使用實際是為了糾偏，即以寒的偏性糾正機體代謝的亢奮狀態(tài)，那么這個寒的偏性即被稱為“寒毒”了，那么如果我們不能準(zhǔn)確辨證的話，自然就會對機體產(chǎn)生“毒害”。但無論怎么說，此毒應(yīng)該非彼“毒”。如果我們醫(yī)者認真診斷，準(zhǔn)確用方，謹慎用藥，不隨便的大量、長期用藥，也還是可以避免這種“毒”的！《內(nèi)經(jīng)》嘗有“久而增氣，物化之常，氣增而久，夭之由也”之訓(xùn)，就算是尋常食物我們?nèi)绻�不根�?jù)實際情況和自己的體質(zhì)情況大量長期濫用的話，一樣的會對人形成傷害，何況是藥呢？

 中藥的不良反應(yīng)大都表現(xiàn)在沒有對證下藥前提下，不像西藥沒用藥之前藥物的不良反應(yīng)、安全系數(shù)中毒量與有效量說明書上都清楚標(biāo)明，因此西醫(yī)生在用藥之前多能判斷出此藥用過后將產(chǎn)生什么樣的副作用和不良反應(yīng)，并盡可能的做到權(quán)衡安全用藥與有量效之間的關(guān)系。
  而中藥憑的是醫(yī)生的經(jīng)驗和辯證的是否準(zhǔn)確，藥只有用到病人身上才能觀察出各種各樣的不良反應(yīng)，但是一張?zhí)幏接惺�種或數(shù)十種藥物組成，真正發(fā)生了不良反應(yīng)或造成嚴重后果往往醫(yī)生自己也搞不明白到底問題出在哪里。

不解決假冒偽劣藥品，一切都是空話。就連中藥材，地道藥材要著名產(chǎn)地，他能做到嗎？不同產(chǎn)地，藥物毒性大不相同，你怎么解決？違規(guī)的炮制，你如何管理？每首經(jīng)方的說明書，空中樓閣，書生意氣！黃先生書生氣太重。

  現(xiàn)在把藥品分成非處方藥和處方藥，非處方藥在美國又稱為柜臺發(fā)售藥品（overthecounterdrug)，簡稱OTC藥，指的是那些不需要醫(yī)生處方就可以自行購買的藥品，這些藥品臨床應(yīng)用時間較長，藥效確定，不良反應(yīng)較少，患者不須過多的專業(yè)知識，僅憑藥品說明書和標(biāo)簽就可以安全用藥。在中國大陸非處方藥分為甲類非處方藥和乙類非處方藥兩種，分別使用紅色和綠色的“OTC”標(biāo)志（甲類非處方藥：紅色OTC；乙類非處方藥：綠色OTC)。

　　甲類非處方藥不須醫(yī)生處方就可以購買和出售，但必須在藥店出售，并在藥師指導(dǎo)下使用；乙類非處方藥有著長期安全使用的記錄，可以像普通商品一樣在超市、雜貨店直接出售。

　　無論甲類非處方藥還是乙類非處方藥，在經(jīng)過審批之后都可以在大眾媒體上發(fā)布商業(yè)廣告，這在處方藥是絕對不可以的。
  中國第一批非處方藥西藥為23類165個品種，中成藥有160個品種，但每個品種的藥物都含有不同的劑型。
  但大家都知道，中國中成藥的說明書老百姓是看不懂的，甚至每天使用的醫(yī)生很多也不知道這些中成藥的適應(yīng)癥和禁忌癥，中成藥存在嚴重的亂用現(xiàn)象。
  經(jīng)方最后是否定為非處方用藥，還是選一部分使用安全的經(jīng)方定為非處方藥，畢竟很多經(jīng)方用藥還存在一定的風(fēng)險，這些都值得討論。非常理解黃煌老師把經(jīng)方推薦給老百姓的決心和熱情，但是確實也有些擔(dān)憂，最怕老百姓半懂不懂。記得這次南京經(jīng)方學(xué)習(xí)班結(jié)束的時候，我給黃煌老師提了一個建議，建議他把經(jīng)方使用推廣到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生中去，國家也有中醫(yī)藥適宜技術(shù)進社區(qū)的相關(guān)政策，經(jīng)方使用絕對可以算是中醫(yī)藥適宜技術(shù)，經(jīng)方的推廣使用過程中，我建議不用分中醫(yī)還是西醫(yī)的執(zhí)業(yè)范圍，因為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生現(xiàn)在幾乎都有全科醫(yī)生證了，全科醫(yī)生就可以使用經(jīng)方給老百姓看病。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)目前在中國是最貼近百姓的醫(yī)療機構(gòu)，如果社區(qū)全科醫(yī)生學(xué)會了使用經(jīng)方為老百姓治病，實際上就等于把經(jīng)方推廣到老百姓中去了。如果這件事能夠推廣成功，中國的老百姓才能真正受益經(jīng)方。建議黃老師及他的經(jīng)方團隊編寫一本經(jīng)方使用社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)推廣教材，由國家中醫(yī)藥管理局發(fā)給每一個社區(qū)醫(yī)生一本，這樣經(jīng)方使用瞬間可以推廣到大江南北。我有十多年社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理經(jīng)驗，對全國社區(qū)，尤其是廣東省社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)非常熟悉，如果黃煌老師愿意在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)推廣經(jīng)方，我愿意奉獻我的微薄之力。
 
  

是藥三分毒，生病了不服是不行的，安全用藥的準(zhǔn)確性還得靠醫(yī)生

贊同鳳凰臺主人所說，病人還是不要了解的好，否則就會彼此傷害。
這個問題還是會跟中醫(yī)的地位相關(guān)，病人雖然也會問西醫(yī)治病的道理，但西醫(yī)是很容易打發(fā)病人的，用一些“科學(xué)”的語言唬一唬，病人就會不明覺厲，而面對中醫(yī)，病人也會要求中醫(yī)進入西醫(yī)的“科學(xué)”語境，否則就覺得不靠譜。
順從病人，中醫(yī)就死得更快，有幾分矜持，哪怕故弄玄虛，還能有點生存空間。

曾治一女性患者，感冒發(fā)熱輾轉(zhuǎn)本市兩家西醫(yī)三甲醫(yī)院，輸液十余天，花費兩千多，越治越難受，輔助檢查無明顯異常，到我診所就診，刻診：頭暈、身重、時冷時熱、口干苦且粘、胸悶煩、舌紅苔微黃膩，予以小柴胡合三仁湯，第二日怒沖沖到診所：“醫(yī)生你干嗎給我用有毒的藥”，我說沒有啊，她更怒了：“你別以為我不懂，今早我百度搜索了，半夏就有毒，而且有致畸作用”，我耐著性子詢問今天情況怎么樣，她說“人都舒服了，但你也不能給我用有毒的藥啊”，我本人九七年西醫(yī)畢業(yè)參加工作，但一直喜歡中醫(yī)，雖然是執(zhí)業(yè)西醫(yī)師，但遇到這種情況也只能無語、息事寧人，一旦鬧大，人家抓住你是西醫(yī)沒有資格看中醫(yī)就麻煩了。

鳳凰臺主人:不解決假冒偽劣藥品，一切都是空話。就連中藥材，地道藥材要著名產(chǎn)地，他能做到嗎？不同產(chǎn)地，藥物毒性大不相同，你怎么解決？違規(guī)的炮制，你如何管理？每首經(jīng)方的說明書，空中樓閣，書 ..?(2013-09-11 09:18)?700)this.width=700;" >

贊同先生所說。要解決安全用藥的問題，有很多問題，歸根結(jié)底，只有一個問題，那就是人的問題。人的問題，關(guān)鍵是素質(zhì)的問題。故不患“書生氣”重，而患“書生氣”少。

前幾天給一患者用當(dāng)歸四逆湯，訴服藥兩天后惡心，考慮是細辛的原因？各位以為呢？

正在思考這個問題時，黃師的答案就出來了
慢性病再診時心里有些打鼓；目前還是首先看患者有無明顯不適，再看舌脈，來確定是否需要繼續(xù)守方
劑型確實是個大問題。要讓患者每天煎藥，除了患者對醫(yī)生的信任度，醫(yī)生自己也要操心。要摸索。

中醫(yī)藥知識還是普及的好，當(dāng)然這里普及要講究藝術(shù)性和技巧性，如果你什么都不讓患者知道，一旦有問題你更說不清楚�！办F里看花、水中望月”對中醫(yī)的發(fā)展非常不利，本來反中醫(yī)者就說你是“玄學(xué)”、“不科學(xué)”，你自己再遮遮掩掩，豈不更給他們以口實。

四月茵陳:中醫(yī)藥知識還是普及的好，當(dāng)然這里普及要講究藝術(shù)性和技巧性，如果你什么都不讓患者知道，一旦有問題你更說不清楚�！办F里看花、水中望月”對中醫(yī)的發(fā)展非常不利，本來反中醫(yī)者就說你是 ..?(2013-09-11 15:41)?700)this.width=700;" >

您這個是江湖術(shù)，不是醫(yī)術(shù)。真正的醫(yī)術(shù)不是讓病人懂醫(yī)，而是讓病人聽從醫(yī)生。

至于出問題等等，不能靠病人的原諒，要靠醫(yī)生的明白。

我覺得應(yīng)該讓病人也懂點，方便識別中醫(yī)。免得讓偽中醫(yī)破壞中醫(yī)名聲

藥的毒性和安全用法病人懂了不就不找你麻煩了嗎

打鐵還須自身硬，要想提高安全性，最好的辦法就是把黃師的體質(zhì)、方證、藥證學(xué)好、用好，因為體質(zhì)辨證本身就是提高安全性及準(zhǔn)確性的一大法寶。

可是這個就是強調(diào)多了，讓人畏手畏腳，才造成經(jīng)方的失落

相比起推廣中醫(yī)中藥，我更推薦推廣金十久先生的針灸，不懂十二經(jīng)絡(luò)也照樣治療了自己的很多大病。如果人人都拿起針，世界會變得更美好。金十久先生說，針灸，筷子和筆對于他來說是一樣的容易和重要。也幾乎不用考慮中藥的什么假冒偽劣硫磺熏制不是道地藥材等問題。你們真正的中醫(yī)也不用害怕，人人都拿起針的這種情況不會發(fā)生。

大家搜索看看，近二十年文獻和十多年百度里有沒有喝湯藥致死人的醫(yī)療事故報道�？匆婌o脈點滴出人命事故 沒見過喝湯藥出人命事故的

現(xiàn)在種植的中藥含有太多不應(yīng)有的物質(zhì)，不是醫(yī)生所能控制的。

鳳凰臺主人:既然因人而異，就不可能有一個統(tǒng)一的劑量。大概的常用量是有的，但那只是給初學(xué)的醫(yī)生看的，不是給病家看的�！白尠傩湛吹妹靼住保�恐怕是做不到的。
我不主張普通百姓過多過深地了解中 ..?(2013-09-10 23:08)?700)this.width=700;" >

頂；；；；；；；；；；；；；；；；；；；；；；；；

完全贊成黃老師看法！
只要對癥，有毒也是無毒！

鳳凰臺主人:既然因人而異，就不可能有一個統(tǒng)一的劑量。大概的常用量是有的，但那只是給初學(xué)的醫(yī)生看的，不是給病家看的�！白尠傩湛吹妹靼住保�恐怕是做不到的。
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這其實也是書生意氣。網(wǎng)絡(luò)社會了，普通民眾對中藥的“認識”并不難。

“某某中藥毒性事件”一下轟動世界。再加上一些半吊子“科普”工作者的“科普” ，想不知道都難。

這就是現(xiàn)實。近些年實際對中醫(yī)打擊最大的不是什么辯論，而是那些“某某中藥毒性事件”。中醫(yī)今后還是要盡量避免再出現(xiàn)“某某中藥毒性事件”，以免降低民眾對中藥的信任性。

中國社會現(xiàn)實，民眾稍有些文化的，現(xiàn)在對藥物的警惕性都在提高，不論中西藥。

對于一些小病，盡量還是不要使用一些眾所周知的毒藥或引起關(guān)注的“毒藥”。以免得不償失或引起病人的擔(dān)憂。能用代用品就用代用品。對于一些人，解釋也沒什么用的。

對呀，無怪乎葉天士先生說------醫(yī)，可為而又不可為了。其中也就包含了這么一層意思

若中醫(yī)藥思維與技術(shù)得到一定普及后，或許對我中醫(yī)臨證現(xiàn)狀有所改善。

中醫(yī)的思路，不能讓西醫(yī)左右。毒與不毒也是在臨床實踐當(dāng)中得來的。如果中藥就像西藥一樣，那就又讓西醫(yī)的模式影響了。要說藥物的毒副作用，中藥比西藥小很多（對癥治療的前提下)。化學(xué)制劑的毒不僅僅是對服用的患者有傷害，它的生產(chǎn)過程就是對人類的殺戮。中國有句古語叫“道法自然”。中藥的毒是在遵循自然規(guī)律的前提下得出來的。不要再受所謂西方科學(xué)的禁錮了。