成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) 2000年第2期第23卷 專家講座 作者：趙文（整理) 單位：溫江縣人民政府，四川 成都 611130 關(guān)鍵詞：李仲愚；傷寒論；六經(jīng)；方劑 中圖分類號(hào)：R222.26 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-0668(2000)02-0059-03作者簡(jiǎn)介：趙文，男，1963年5月生；中醫(yī)藥高級(jí)咨詢師；研究方向：中西醫(yī)學(xué)史研究。 《傷寒論》全方，不過(guò)113方，全部用藥，不過(guò)九十余味，確實(shí)“經(jīng)方難得”。因其用藥精當(dāng)，配伍謹(jǐn)嚴(yán)，功效卓著，堪稱典范，因之被譽(yù)為“方書(shū)之祖”。而傷寒方所體現(xiàn)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)形成與發(fā)展過(guò)程中的意義與價(jià)值，也就早已超出了原有方劑的本身。正如嚴(yán)器之在《注解傷寒論。序》中所言：“伊尹以元（亞)圣之才撰成《湯液》，俾黎庶之疾疚，咸遂蠲除，使萬(wàn)代之生靈，普蒙拯濟(jì)。后漢張仲景，又廣《湯液》為《傷寒雜病論》十?dāng)?shù)卷，然后醫(yī)方大備。”尤其難得的是，仲景將《內(nèi)經(jīng)》倡導(dǎo)的辯證邏輯的哲學(xué)理念，與復(fù)方的運(yùn)用有機(jī)結(jié)合起來(lái)，理辨陰陽(yáng)，方從法立，藥顯方義，創(chuàng)立了理法方藥圓融的辨證論治體系，成為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展中上的里程碑。 所以，我們今天學(xué)習(xí)《傷寒論》，就要以理法方藥的鑰匙，開(kāi)啟傷寒六經(jīng)辨證的門戶，由博返約，領(lǐng)會(huì)其代表方劑所表現(xiàn)的理法，并以此為基礎(chǔ)，擴(kuò)大范圍，才有可能將六經(jīng)、三焦和臟腑的辨證融會(huì)貫通。 1 理法方藥 中醫(yī)的理法方藥，概括起來(lái)說(shuō)，就是理辨陰陽(yáng)，法應(yīng)癥候，方從法立，藥顯方義，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治全過(guò)程的反映。分之為四，合之為一。 (1)理。理是真理，是事物固有的內(nèi)在規(guī)律，是指符合客觀條件、符合科學(xué)的實(shí)事求是的精神。所謂理辨陰陽(yáng)，是判明病性。陽(yáng)癥因此而用陰藥，陰癥因此而用陽(yáng)藥；里癥多用補(bǔ)瀉藥，外癥多用發(fā)散藥。使辨證施治的理，與患者的病性、病情與病位相符。(2)法。法是選擇方法。所謂法應(yīng)癥候。張仲景的傷寒方有八法，即“汗吐下和，溫清消補(bǔ)”。后來(lái)有張景岳補(bǔ)充而至完善的“攻和補(bǔ)散，寒熱固因”八法。兩個(gè)八法，互為補(bǔ)充，相互完善。(3)方。所謂方從法立，這里指藥方。如治表寒，選擇汗法，是用止汗的桂枝湯還是發(fā)汗的麻黃湯；選擇下法，是用大承氣湯還是小承氣湯等。(4)藥。所謂藥顯方義，要求選配符合方義與理法的藥。所謂醫(yī)不執(zhí)方，合宜而用。如小青龍湯（特別是其中的干姜、細(xì)辛、五味子)，可與異功散合，可與補(bǔ)中益氣湯合。與地黃湯合，則治腎氣；與真武湯合，則調(diào)胃陽(yáng)等。這些都宜靈活掌握。 2 傷寒六經(jīng)辨證及其他 傷寒六經(jīng)辨證的總綱，是太陽(yáng)之上，寒氣主之，中見(jiàn)小陰；陽(yáng)明之上，燥氣主之，中見(jiàn)太陰；少陽(yáng)之上，火氣主之，中見(jiàn)厥陰；太陰之上，濕氣主之，中見(jiàn)陽(yáng)明；少陰之上，熱氣主之，中見(jiàn)太陽(yáng)；厥陰之上，風(fēng)氣主之，中見(jiàn)少陽(yáng)。總的說(shuō)來(lái)，傷寒六經(jīng)辨證，既有三陽(yáng)經(jīng)的熱癥，也有三陰經(jīng)的寒癥。具體說(shuō)來(lái)，是太陽(yáng)為開(kāi)，少陽(yáng)為樞，陽(yáng)明為闔；太陰為開(kāi)，少陰為樞，厥陰為闔。 若分析其綱目，則不難發(fā)現(xiàn)，傷寒六經(jīng)辨證不僅從病位、病性、病勢(shì)等多個(gè)角度對(duì)傷寒病變過(guò)程中所發(fā)生的證候作了分類與辨識(shí)，從而揭示出疾病過(guò)程中既不相同而又相互聯(lián)系的六個(gè)階段之間的關(guān)系，并展現(xiàn)出六經(jīng)分陰陽(yáng)，陰陽(yáng)又統(tǒng)攝表里、寒熱、虛實(shí)的八綱辨證思想。這為我們貫通三焦和臟腑辨證提供了幫助。 三焦、六經(jīng)與臟腑都是人體的有機(jī)組成部分。在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史上，凡傷寒家，均以六經(jīng)立論，分手經(jīng)和足經(jīng)，共為十二經(jīng)，傷寒論家就貫通了十二經(jīng)。溫病學(xué)是以三焦即衛(wèi)氣營(yíng)血立論，雜病家則以臟腑立論。 歷史上，三家長(zhǎng)期相互爭(zhēng)論，互不服氣。其實(shí)，三家絕不可能分割，一旦分割，即不完整，更不完善。三焦在六經(jīng)之中，臟腑在六經(jīng)以內(nèi)；衛(wèi)氣營(yíng)血運(yùn)行于六經(jīng)之中，六經(jīng)亦濡養(yǎng)于衛(wèi)氣營(yíng)血以內(nèi)。所以臟腑與六經(jīng)，無(wú)處不有衛(wèi)氣營(yíng)血，衛(wèi)氣營(yíng)血運(yùn)行的軌道，也無(wú)處不是六經(jīng)臟腑。臟腑在三焦之中，三焦亦在臟腑之內(nèi)。經(jīng)絡(luò)在三焦之中，衛(wèi)氣營(yíng)血亦運(yùn)行于經(jīng)絡(luò)之內(nèi)。這就說(shuō)明，人生即華嚴(yán)世界，相互交融，相互印證，此入于彼，彼入于此，一發(fā)系于全身，全身系于一發(fā)。一發(fā)是全身的局部表現(xiàn)，全身是一發(fā)的整體組合。個(gè)體由整體分割而成，整體由個(gè)體組合而生。 所以，歷史上，傷寒論家所說(shuō)的傷寒從皮毛而入，不侵犯三焦；溫病家說(shuō)溫病從口鼻而入，不犯經(jīng)脈；以及雜病家所謂“傷臟腑不傷衛(wèi)氣營(yíng)血”等，都是不全面的。 具體而言，溫病的上焦病，相當(dāng)于傷寒之太陽(yáng)�。粶夭〉闹薪共�，相當(dāng)于傷寒之陽(yáng)明��；溫病的衛(wèi)分病，相當(dāng)于傷寒之肌表�。粶夭≈疇I(yíng)分血分病，相當(dāng)于傷寒之里癥病。衛(wèi)氣病淺，氣分病重；營(yíng)血病又比衛(wèi)氣病重。這就構(gòu)成了人體疾病的深淺輕重。如衛(wèi)氣為表，營(yíng)血為里；傷寒以三陽(yáng)為表，三陰為里：都概括的是人體疾病的深淺輕重。 因此，人體疾病的分辨，不外陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)、寒熱。三焦、六經(jīng)、臟腑均有虛實(shí)寒熱和表里陰陽(yáng)，故稱為八綱。八綱的錯(cuò)綜變化，產(chǎn)生表里俱虛，表里俱實(shí)，表里俱寒，表里俱熱，表虛里實(shí)，表虛里寒，表虛里熱，表實(shí)里虛，表實(shí)里寒，表實(shí)里熱，表寒里虛，表寒里實(shí)，表寒里熱，表熱里虛，表熱里實(shí)，表熱里寒等十六目。這十六目，對(duì)應(yīng)人體疾病的16種現(xiàn)象，亦可以說(shuō)是百千萬(wàn)種疾病現(xiàn)象在理論上的歸類。所以，不論疾病的千變?nèi)f化，不外八綱十六目。恰如《易。系辭》總結(jié)的：“一致而百慮，殊途而同歸�！� 依據(jù)這種思想，當(dāng)我們從容分析傷寒113方時(shí)，因此可以再分綱目。 3 傷寒六經(jīng)代表方 3.1 三陽(yáng)病 (1)太陽(yáng)經(jīng) 麻黃湯、桂枝湯、大小青龍湯、麻杏石甘湯、麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝附子湯、桂枝加術(shù)湯、五苓散等是其代表方。 如凡心悸心累重用桂枝；痰多或嘔吐者重用半夏；口渴重者去半夏加花粉等。而肺有寒邪、胃有熱邪，可加生石膏，成小青龍湯加石膏湯。 小青龍湯最妙在“姜辛味”。細(xì)辛主開(kāi)肺竅、心竅，開(kāi)皮毛、肺絡(luò)；五味主闔，主收斂肺氣，使清氣能下沉至丹田；干姜溫運(yùn)樞轉(zhuǎn)，和細(xì)辛、五味，相互協(xié)同，發(fā)揮作用，效果很好。五苓散。此方本來(lái)治膀胱蓄水，即有外感，有頭身痛，病人想飲水而飲水即吐之水逆之證。其方以桂枝、白術(shù)、豬苓、茯苓為主藥。桂枝強(qiáng)心利尿，使真氣下行至膀胱，從而蒸發(fā)水氣。在臨床上，可擴(kuò)大其用途與范圍。凡水瀉不止者，五苓散一服，則小便加多加長(zhǎng)，大便因此而固。凡腸內(nèi)停液、停水者，亦可用五苓散治，效果很好。五苓散與平胃散合，則成胃苓散（湯)。若有肝膽疾病，兩脅滿而腹瀉，加小柴胡湯成柴苓湯。有胃痛、胃酸、吐清水、腹瀉的情況，可與理中湯合，成理苓湯。有腎炎腰痛、小便短少者，也可用五苓散。若腎炎有水腫（瞼腫等)，以五苓散加麻黃效果也很好。這就說(shuō)明，傷寒方同樣可用于其他疾病。桂枝湯，除治傷寒、中風(fēng)外，臨床上，亦可用于風(fēng)濕病，尤其是部位在上肢者。若與“三痹飲”（自擬方：萆艸解30g，防風(fēng)15～20g，防己15～20g)合用，效果特別好。桂枝加附湯，可治自汗、身痛、發(fā)熱、惡寒者。桂枝加術(shù)湯，治關(guān)節(jié)之沉重、疼痛，也治周身的沉重與疼痛。桂枝加葛根湯，則可治風(fēng)寒引起的頸項(xiàng)強(qiáng)痛，出汗背痛。若有汗，加葛根去麻黃成葛根湯。葛根湯治肩背痛，風(fēng)寒濕均可用，合“三痹飲”功效能增加一倍。 (2)少陽(yáng)經(jīng) 凡治少陽(yáng)經(jīng)病，小柴胡湯是代表方。小柴胡湯為和解方，既非汗吐下之法，亦非溫清消補(bǔ)之劑，而是和解，即遇不和不平者而使和使平之。其法是代表八法之一的和法。本來(lái)治寒熱往來(lái)，如胸脅滿、口苦、耳聾等，但臨床上，可擴(kuò)大此方治瘧疾。凡先寒后熱，燒熱時(shí)間長(zhǎng)，具有定時(shí)，溫度高者屬溫瘧。以小柴胡湯加白虎湯主之。寒瘧用小柴胡湯加干姜、桂枝，效果很好。 后代改方，起和法作用的，如逍遙散，重調(diào)經(jīng)脈；藿香正氣散，主調(diào)腸胃；參蘇飲調(diào)內(nèi)外傷來(lái)雜，治虛人感冒、有腸胃病者。二陳湯、溫膽湯、神術(shù)散、平胃散等均屬和法。其他如六和湯、烏梅丸、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、干姜黃連黃芩人參湯等都是和法。可作比較研究。 (3)陽(yáng)明經(jīng) 陽(yáng)明熱證，分肺位熱與大腸熱。 肺位熱，即傷寒經(jīng)所謂發(fā)熱不惡寒、大汗、脈洪大、口渴口干等，成四大癥，屬典型的白虎湯證，白虎湯主之。凡高熱不退而體虛者，用人參白虎湯主之。而中暑煩渴脈虛者，即可用竹葉石膏湯。此方主藥是生石膏。故凡熱性病而體虛，都可用加人參黃芪；濕重加山藥、苡仁入白虎湯或竹葉石膏湯。熱邪若傳大腸，則發(fā)熱腹瀉，瀉下臭穢者屬熱證，應(yīng)用清熱解毒之法。臨床上，可選三黃解毒湯加葛根為基礎(chǔ)方，升陽(yáng)加升麻，體虛加人參。若瀉清水而無(wú)臭味，屬寒證，用理中湯主之。臨床上有痞滿實(shí)堅(jiān)，不再是單純的白虎湯證，則必使瀉下，有三個(gè)瀉心湯可供選用。其中調(diào)胃承氣湯最緩。在臨床上，只要兩三天不解便，也可直接用大承氣湯，只是份量要掌握好。見(jiàn)神昏、譫語(yǔ)，有幻視幻聽(tīng)，甚至發(fā)狂，登高而歌，棄衣而走等，為陽(yáng)明熱證發(fā)狂，可取大承氣湯與白虎湯合用。輕者外有燒熱，內(nèi)有便秘，膈上心慌煩熱，用涼膈散主之。 太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明三經(jīng)之病，比較的代表性的，即是這些方劑。傷寒三陽(yáng)經(jīng)之病證，概括進(jìn)來(lái)是太陽(yáng)經(jīng)惡寒發(fā)熱，少陽(yáng)經(jīng)往來(lái)寒熱，陽(yáng)明經(jīng)只熱不惡寒。此外，陰虛發(fā)熱，表現(xiàn)為午后至半夜嚴(yán)重；陽(yáng)虛發(fā)熱，表現(xiàn)為半夜至午前嚴(yán)重。氣虛發(fā)熱在白天，血虛發(fā)熱在夜晚。 3.2 三陰經(jīng) 三陰經(jīng)致病，基本上屬寒證，亦有熱證，但都是由陰經(jīng)引起而使陽(yáng)經(jīng)致病。 3.2.1 太陰經(jīng) 凡腹脹、嘔吐、胃寒、腹痛（臨床可缺一至二種現(xiàn)象)，以理中湯主之。凡有嘔吐、胃寒、腹痛，用附子理中湯統(tǒng)治。若有腹、小腹并胃痛者，用理中湯加肉桂或附子理中湯加肉桂主之。 3.2.2 少陰經(jīng) 少陰病每每出現(xiàn)心衰的現(xiàn)象。表現(xiàn)為脈細(xì)微、精神疲乏、嗜睡，也有四肢厥逆的情況。若無(wú)吐瀉，則用四逆湯主之。若有瀉，有腹部脹痛，有吐，此時(shí)用理中湯加姜桂附。 3.2.3 厥陰經(jīng) 厥陰病是厥熱往來(lái)的的病證。厥是手腳均冷。凡厥熱往來(lái)，就要注意觀察陽(yáng)氣的盛衰消長(zhǎng)。凡冷時(shí)多，則病情惡化；若溫時(shí)久，則病情開(kāi)始好轉(zhuǎn)。臨床上，凡熱厥，有唇干舌干，唇紅指甲紅等，要大清大下，選白虎湯、大承氣湯或三黃解毒湯為基礎(chǔ)方；若寒厥，有唇舌潤(rùn)，鼻孔潤(rùn)等特征，則應(yīng)以四逆加人參湯對(duì)治。 厥陰病的范圍很廣，絕不止《傷寒論》所言。烏梅丸調(diào)膽胃、心包，主久痢，宜大膽用之。若見(jiàn)縮陰等癥，則應(yīng)以回陽(yáng)救急湯主之。 綜上可見(jiàn)，傷寒方既可分為虛實(shí)、表里、寒熱六類，亦可分為陰陽(yáng)兩大類。傷寒的方劑，于是可由陰陽(yáng)統(tǒng)之。 |
