胸外科學(xué):第七節(jié)　心臟大血管創(chuàng)傷

<<胸外科學(xué)>>目錄

胸部穿透性傷和鈍性傷均可致心臟大血管損傷，無(wú)論平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都不少見(jiàn)。絕大多數(shù)病人在到達(dá)醫(yī)院前死亡，隨著急救醫(yī)療系統(tǒng)和交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，能得以送達(dá)醫(yī)院者的比例也在增加，若能及時(shí)進(jìn)行搶救，生存率仍很高。因此，認(rèn)真探討其病因病理，熟練掌握診斷和急救方法，對(duì)提高…

一、穿透性心臟損傷

心臟穿透?jìng)s占住院胸部傷總數(shù)的2．8％～12％，可為槍彈傷、彈片傷或刀、剪等銳器刺傷，此外尚有介入性診斷和治療技術(shù)操作所引起的醫(yī)源性損傷。心臟各部位均可受傷，但損傷率與各心腔在前胸壁暴露范圍有關(guān)，據(jù)Glinz 綜合657例分析：右心室47％，左心室34％，右心房14％，左心房5％。損傷程度可為單純心包傷（甚少、約8％)，心壁表淺裂傷、穿入或貫通一個(gè)心腔、穿過(guò)間隔傷及兩個(gè)心腔、以及較為罕見(jiàn)的心內(nèi)結(jié)構(gòu)、傳導(dǎo)束和冠狀動(dòng)脈損傷。

心臟穿透?jìng)牟±砗?a href="http://zxtf.net.cn/" target="_blank">www.med126.com臨床表現(xiàn)，一方面取決于受傷機(jī)制，即穿透物的性質(zhì)、大小和速度。例如，火器傷所致者80％以上現(xiàn)場(chǎng)死亡，而刀刺傷約半數(shù)仍可到達(dá)醫(yī)院。另一方面，主要取決于損傷的部位、傷口的大小以及心包裂口的情況。心包裂口足夠大時(shí)，心臟的出血可通暢流出體外或流入胸腔、縱隔或腹腔，心包內(nèi)積血（血心包)量不多，臨床上主要表現(xiàn)為失血性休克，甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周圍組織（如心包外脂肪、肺等)或血塊所堵塞，心臟出血可引起急性心包填塞，使心臟舒張受限，腔靜脈回心血流受阻和心排出量減少。槍彈傷引起的心包裂口較大，主要表現(xiàn)為失血性休克，而刀刺傷的心包裂口容易被堵塞，80％～90％發(fā)生心包填塞。心包填塞有利于減少心臟出血，病人生存機(jī)會(huì)反而較有出血但無(wú)心包填塞者為多，然而，如不及時(shí)解除，則很快導(dǎo)致循環(huán)衰竭。當(dāng)心臟傷口很小時(shí)可自行閉合而停止出血。左心室壁傷口容易自行封閉，心包填塞的發(fā)生率較右心室為低（42．9％對(duì)92．7％)。偶有傷后數(shù)天或數(shù)周發(fā)生遲發(fā)性心包填塞的可能性。心房壁較薄，傷口不易自然止血，可能比心室損傷更為嚴(yán)重。

仔細(xì)了解致傷物和傷道，對(duì)心臟穿透?jìng)脑\斷很有幫助�！靶呐K損傷危險(xiǎn)區(qū)”上界自鎖骨，下界至肋弓，兩側(cè)為鎖骨中線。凡在此危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)和劍突下的穿透?jìng)鶓?yīng)想到可能致心臟損傷，頸根部、左季肋部和腋、后胸部的槍彈傷亦可能引起心臟損傷。

休克可因大量失血亦或心包填塞所致，或者二者兼有，不易鑒別。一般來(lái)說(shuō)，失血性休克出現(xiàn)較早且逐漸加重，而心包填塞所致心源性休克出現(xiàn)稍遲，傷道無(wú)明顯出血，胸腔積血量不大，難以用失血性休克解釋。

迅速診斷出心包填塞至關(guān)重要。Beck’s三聯(lián)癥（心音遙遠(yuǎn)、血壓下降，靜脈壓升高超過(guò)15厘米水柱)和心包穿刺陽(yáng)性具有確診價(jià)值。但是，許多因素如病人躁動(dòng)、深度休克、血氣胸和測(cè)壓導(dǎo)管尖端位置不當(dāng)?shù)�，均可影響中心靜脈壓的準(zhǔn)確性。失血常使中心靜脈壓不高，頸靜脈怒張不顯著，但這時(shí)少量心包積血和血塊也足以引起心包填塞。僅有1／3～1／2的傷員具有典型的Beck’s三聯(lián)癥。奇脈的存在有助于診斷，但也同靜脈壓一樣易受一些因素的影響。劍突在旁心包穿刺為重要診斷手段，同時(shí)還是心包腔減壓的急救措施，但可出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。休克程度與估計(jì)失血量不符、或經(jīng)足量輸血而無(wú)迅速反應(yīng)、或低血壓經(jīng)擴(kuò)容zxtf.net.cn/wszg/后迅速改善但不久再度出現(xiàn)甚至發(fā)生心跳驟停者，均應(yīng)高度懷疑心包填塞。

X線檢查對(duì)心臟穿透?jìng)脑\斷幫助不大，但胸片能顯示有無(wú)血胸、氣胸、金屬異物或其他臟器合并傷。胸片上有心包氣液平面具有診斷意義。對(duì)于急性心包填塞，不能依靠床旁胸片上有無(wú)心影擴(kuò)大，縱隔增寬、心腰平直以及透視下搏動(dòng)減弱來(lái)診斷，超聲心動(dòng)圖對(duì)心包填塞和心臟異物的診斷幫助較大，且能估計(jì)心包積血量。但應(yīng)十分注意，且不能因做過(guò)多的檢查而延誤搶救時(shí)間。

初到急診室的心臟穿透?jìng)麄麊T可分為4類：①死亡：入院前已無(wú)生命體征；②臨床死亡：送院途中有生命體征，入院時(shí)無(wú)生命體征，③瀕死：半昏迷、脈細(xì)、測(cè)不到血壓、嘆息呼吸，④重度休克：動(dòng)脈收縮壓小于10．7Kpa(80mmHg)，神志尚清。第一類是救不活的，第二、三類需立即開(kāi)胸復(fù)蘇。第四類可先擴(kuò)容再開(kāi)胸，如情況不改善也必須立即開(kāi)胸復(fù)蘇。急救和復(fù)蘇措施包括：①迅速氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣；②建立大口徑靜脈快速擴(kuò)容通道，可用套管針穿刺幾處大靜脈，快速靜脈輸血補(bǔ)液1000～3000毫升，以提高心臟充盈壓，③同時(shí)建立中心靜脈壓測(cè)量裝置；④如有血?dú)庑兀枰蚤]式引流；⑤疑有心包填塞者立即行心包穿刺，診斷并解壓，即使抽出30毫升積血就能顯著使心包腔減壓，病情立即改善，血壓可由聽(tīng)不到轉(zhuǎn)而能聽(tīng)到，神志可由不清轉(zhuǎn)而清醒。最好用塑料套管針穿刺，抽出血液后可將塑料管保留直至手術(shù)。⑥若心包穿刺未抽出血液，臨床上又高度懷疑心包填塞，可緊急在局麻下進(jìn)行心包開(kāi)窗探查術(shù)：于劍突處做一正中切口，切開(kāi)白線，切除劍突并切斷膈肌止點(diǎn)，沿胸骨后用手指向兩側(cè)推開(kāi)胸膜，用兩個(gè)甲狀腺拉鉤將切口上端向左右上方牽拉，顯露心包并做“┷”

圖5－11 劍突下心包開(kāi)窗術(shù)

A、胸骨下方和上腹部正中小切口，顯露劍突后用血管鉗牽開(kāi)或切除；

B、切開(kāi)劍突后面的膈肌和胸膜外心包，開(kāi)一小窗診斷和引流減壓

形切口或開(kāi)一小窗，以手指探查心包腔，放入減壓引流管（圖5－11)。⑦已經(jīng)心跳停止者需行開(kāi)胸心臟復(fù)蘇，胸外按壓不僅無(wú)效，且能加重出血和心包填塞。

心臟穿透?jìng)鶓?yīng)手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)前準(zhǔn)備以快速大量輸血為主，適量給予多巴胺和異丙腎上腺素以增強(qiáng)心肌收縮力。刺入心臟并仍留在胸壁上的致傷物（如尖刀)在開(kāi)胸手術(shù)前不宜拔除。手術(shù)宜在全麻氣管插管下進(jìn)行，淺麻醉，充分給氧。對(duì)已經(jīng)心跳停止和昏迷者，可用局麻或不用麻醉。左前外側(cè)經(jīng)第4肋間開(kāi)胸較為常用，必要時(shí)可橫斷胸骨。如傷道在右側(cè)，則可經(jīng)右前外側(cè)切口開(kāi)胸。如疑有大血管損傷或心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷等情況，準(zhǔn)備建立體外循環(huán)者，可采用前胸正中切口。如為胸腹聯(lián)合傷，可先經(jīng)胸正中切口修復(fù)心臟后，再向下延長(zhǎng)切口開(kāi)腹，處理腹腔內(nèi)合并傷。

切開(kāi)心包之前應(yīng)做好準(zhǔn)備，如自體輸血、充足的血源、吸收器、縫針線等。于膈神經(jīng)前切開(kāi)心包后迅速清除心包內(nèi)積血，找到出血的心臟裂口，立即用手指按住，加快輸血。對(duì)于心壁的裂口，采用間斷縫合或帶小墊片的褥式縫合（圖5－12)。在冠狀動(dòng)脈附近的裂口，

以手指按住裂口，再以縫針穿過(guò)指尖處裂口的兩側(cè)，單線縫合結(jié)扎

圖5－12 心臟裂口縫合法之一

裂口鄰近冠狀血管,采用褥式縫合,縫針在手指和冠狀血管下穿過(guò)心肌縫合裂口。附圖為裂口修補(bǔ)縫合結(jié)束

圖5－13 心臟裂口縫合法之二

應(yīng)做潛行于冠狀動(dòng)脈下的褥式縫合（圖5－13)。冠狀動(dòng)脈小分支損傷可予以結(jié)扎，各大主干損傷須做主動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。胸正中切口對(duì)心臟后壁創(chuàng)口顯露不良時(shí)，以及探查確診有心內(nèi)間隔或瓣膜損傷時(shí)，也應(yīng)在體外循環(huán)下進(jìn)行處理。如果心臟已經(jīng)停跳或術(shù)中心跳驟停，則迅速用寬的“8”字或褥式縫合心壁裂口，手法擠壓心臟，心內(nèi)注射腎上腺素1～3毫克。若心臟復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后循環(huán)不能維持，則應(yīng)迅速建立體外循環(huán)心肺支持或左心輔助循環(huán)支持。術(shù)中注意檢查，避免漏診。然后沖洗心包腔和胸腔，心包開(kāi)窗引流或放置心包和縱隔引流，逐層關(guān)胸。

術(shù)后加強(qiáng)心電圖和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，以及復(fù)蘇后續(xù)治療。注意觀察有無(wú)繼發(fā)性出血、殘余癥和并發(fā)癥。常規(guī)給予破傷風(fēng)抗毒素和抗菌素。心臟穿透?jìng)淖≡核劳雎室酝跇審梻麨?0％，在刀刺傷為15％。而目前有的報(bào)道已降至槍彈傷24．5％，刀刺傷5．5％。急診室內(nèi)開(kāi)胸是降低死亡率的主要經(jīng)驗(yàn)�，F(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)要求急診室必須備好急診開(kāi)胸和心肺復(fù)蘇的設(shè)備，其中包括自體輸血、胸骨鋸和輕便體外循環(huán)裝置。

二、鈍性心臟損傷

心臟鈍性閉合傷約占胸部傷的10％～25％。但由于常對(duì)其缺乏警惕、輕者表現(xiàn)不明顯、或被其他損傷所掩蓋而致漏診，有人認(rèn)為其發(fā)生率可能占鈍性胸部傷的50％以上，受傷機(jī)制有①直接作用：一定強(qiáng)度的單向力量直接作用于心前區(qū)造成損傷，或可伴之胸骨和肋骨骨折的刺傷。②間接作用：腹部遭受突然擠壓，大量血液驟然涌入心臟和大血管，腔內(nèi)壓力劇增，引起破裂性損傷。③減速作用：高速運(yùn)動(dòng)的人體突受減速，因慣性作用，心臟可沖撞于前胸壁或脊柱上，或因不等同的減速而使心臟發(fā)生扭轉(zhuǎn)，引起損傷。④擠壓作用：心臟被擠壓于堅(jiān)硬的胸骨與脊柱之間而受傷。⑤爆震作用：沖擊波直接作用于心臟所致?lián)p傷。臨床上，心臟閉合傷常為幾種因素聯(lián)合作用所致。大多數(shù)為交通事故傷引起。

心臟鈍性傷可起引不同程度和類型的損傷，包括①心包損傷，挫傷或破裂。單純心包破裂很少見(jiàn)，一般合并于心臟其他部位損傷。②心肌挫傷，從小片心外膜或內(nèi)膜下出血淤斑（心肌震蕩)，直至全層心肌的撕裂、出血、水腫和壞死等。③心臟破裂：大多數(shù)發(fā)生在受傷即刻，引起大出血或心包填塞；極少數(shù)為傷后數(shù)日或數(shù)周后由于心肌挫傷區(qū)的軟化、壞死而發(fā)生延遲性破裂，在病情相對(duì)平穩(wěn)后突發(fā)嚴(yán)重胸痛和心包填塞。④創(chuàng)傷性心內(nèi)間隔缺損：多為室間隔破裂，發(fā)生機(jī)制類似于心室破裂，在舒張末期和收縮早期心腔充盈和瓣膜均關(guān)閉時(shí)突受暴力使心臟壓力驟升而引起的間隔撕裂，或斷之心肌挫傷后的軟化壞死所致延遲性穿孔。⑤瓣膜損傷：以主動(dòng)脈瓣最多，撕裂或穿孔，其次為二尖瓣，常為腱索或乳頭肌斷裂。原有心臟疾病者，如主動(dòng)脈瓣二瓣化或馬凡氏綜合征等，更易遭受損傷。⑥冠狀動(dòng)脈損傷：多為左冠前降支裂傷。⑦創(chuàng)傷性室壁瘤：為心肌挫傷后壞死或冠狀動(dòng)脈阻塞引起的真性室壁瘤。心臟閉合傷常有合并傷，如胸骨和肋骨骨折及血?dú)庑氐取?/p>

心臟破裂和冠狀動(dòng)脈破裂病人常迅速死亡，僅極少數(shù)有幸能送到醫(yī)院得到診斷。少見(jiàn)的創(chuàng)傷性室間隔破裂和瓣膜損傷，若不因其他嚴(yán)重合并傷而死亡，病人有機(jī)會(huì)送到醫(yī)院進(jìn)一步確診后在體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)。心肌挫傷病人大多數(shù)表現(xiàn)為心絞痛和心律紊亂。心絞痛可伴呼吸困難或休克，常不為擴(kuò)冠藥物所緩解。心律紊亂多為心動(dòng)過(guò)速、期前收縮和陣發(fā)性房顫。單純心肌挫傷很少陽(yáng)性體征，心電圖檢查診斷價(jià)值較大，表現(xiàn)為ST段抬高和T波倒置低平。血清磷酸肌酸激酶同功酶CPK－MB和乳酸脫氫酶同功酶LDH₁和LDH₂有診斷價(jià)值。心肌挫傷的治療在于對(duì)癥處理，控制心律紊亂和防治心力衷竭，并觀察有無(wú)室壁瘤發(fā)生。

三、大血管損傷

主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈及其大分支以及腔靜脈和無(wú)名靜脈，均可因穿透性和鈍性傷而損傷破裂。破裂發(fā)生在心包內(nèi)者引起心包填塞，發(fā)生在心包外者引起大出血。病人多迅速死亡，僅約2％者能夠到達(dá)醫(yī)院。臨床上所見(jiàn)多為主動(dòng)脈及其分支的損傷，絕大多數(shù)為交通事故引起，少數(shù)為墜落傷和擠壓傷。致傷機(jī)制可能為主動(dòng)脈弓部較為固定，當(dāng)胸部遭受擠壓、撞擊和突然減速時(shí)，心臟和升主動(dòng)脈可發(fā)生向前、向后的移位形成剪力、或發(fā)生旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生應(yīng)力、或主動(dòng)脈內(nèi)血液產(chǎn)生水擊應(yīng)力，從而使升主動(dòng)脈破裂，升主動(dòng)脈的旋轉(zhuǎn)和降主動(dòng)脈的移位可對(duì)主動(dòng)脈峽部形成剪力和彎折應(yīng)力從而引起破裂（圖5－14)。

圖5－14 鈍性損傷中引起主動(dòng)脈破裂的各種應(yīng)力作用

小部分能生存到達(dá)醫(yī)院者可分為①破口較小，為縱隔血腫壓迫暫時(shí)止血，②外膜尚完整，形成假性動(dòng)脈瘤，③外膜完整，內(nèi)膜完全斷裂并向內(nèi)卷曲使遠(yuǎn)端閉塞，形成急性主動(dòng)脈縮窄綜合征。穿透性傷引起主動(dòng)脈及其分支破裂的診斷，主要依據(jù)傷道徑路來(lái)判斷，并因持續(xù)性大量血胸或心包填塞而行緊急開(kāi)胸時(shí)得以證實(shí)。鈍性傷引起者早期診斷首要在于提高警惕。凡胸部嚴(yán)重鈍性傷傷員，上肢或下肢脈搏和血壓消失、無(wú)尿、截癱、肩胛間有雜音、胸片上縱隔增寬大于8厘米（縱隔／胸比率大于0．28)、主動(dòng)脈輪廓模糊、氣管和食管移位等征象，均為診斷線索。術(shù)前確診需行血管造影，而不能依靠CT和磁共震，因其只能顯示血管影。

到達(dá)急診室的胸主動(dòng)脈破裂病人可分為三類：①嚴(yán)重出血性休克已呈瀕死狀態(tài)，須進(jìn)行緊急開(kāi)胸止血和復(fù)蘇。②經(jīng)緊急復(fù)蘇后情況仍不穩(wěn)定，大量出血，須急診開(kāi)胸手術(shù)。③復(fù)蘇后病情基本穩(wěn)定，可進(jìn)行一些必要的檢查確診后盡早安排手術(shù)。暫時(shí)的止血仍存在延遲性大血而死亡的危險(xiǎn)。

緊急開(kāi)胸經(jīng)左前外第4肋間切口。已明確損傷部位者可選擇合適的切口，若升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及其分支損傷則經(jīng)前胸正中切口；若為降主動(dòng)脈破裂則以左后外第4肋間切口為佳。破口小時(shí)，先用手指壓住止血，再用無(wú)傷動(dòng)脈紺作切線鉗夾，部份阻斷血流，用3－0無(wú)傷線縫合修補(bǔ)。破裂口大時(shí)，則需采用①全身體外循環(huán)，②左心轉(zhuǎn)流（左心耳－股動(dòng)脈間轉(zhuǎn)流，需用血泵)，或股一股轉(zhuǎn)流（股靜脈－股動(dòng)脈間轉(zhuǎn)流，需用血泵和人工肺)，③近年來(lái)多采用從升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓至降主動(dòng)脈或股動(dòng)脈間的塑料管外轉(zhuǎn)流法，不用人工肺和血泵（圖5－15)。④若無(wú)上述準(zhǔn)備，緊情況下可直接鉗夾主動(dòng)脈破裂的上下端，用藥物控