四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
常X，男，56天，1986年2月6日初診。
患兒系8個(gè)月早產(chǎn)兒，出生20天即患肺炎；住院14天，好轉(zhuǎn)出院數(shù)日，咳喘復(fù)發(fā)。曾服麻杏石甘湯數(shù)劑病減，但停藥復(fù)發(fā)，且日漸加重，不發(fā)燒。疊經(jīng)打針、服藥、輸液、輸氧，病情不減，且多次出現(xiàn)病危。西醫(yī)診斷：喘息性肺炎，先天性心臟病(房缺)。不得已，轉(zhuǎn)來中醫(yī)門診。診見：患兒精神萎靡，面色蒼白，肌膚瘦癟；咳喘氣緊，喉中痰聲漉漉，口唇發(fā)紺；啼哭之際，冷汗淋漓；夜寐不安，時(shí)而煩躁驚厥，四肢冰冷；拒進(jìn)乳食，大便挾乳食殘?jiān)�；舌質(zhì)淡、苔白，指紋淡紅。
考慮為體弱患感，正邪相爭(zhēng)已久，正不勝邪，致陰陽俱傷，風(fēng)寒羈肺，肺失宣降；加之心陽衰弱，脾運(yùn)不昌，正氣日衰，故爾纏綿而漸趨危殆。擬化氣調(diào)陰陽兼降氣止喘之桂枝加厚樸杏子湯加味：桂枝3g，白芍6g，甘草3g，大棗10g，生姜2片，厚樸10g，杏仁6g，蘇子10g，白芥子5g，炒萊菔子6g，葶藶子6g，黃芪15g，白術(shù)6g，茯苓6g。
服1劑，當(dāng)晚汗出溱溱，喘咳、氣緊、冷汗大減，安臥。服完2劑，納開，大便正常；顏面、口唇轉(zhuǎn)淡紅。惟仍咳嗽，上方去萊菔子，加旋復(fù)花3g(包煎)、桔梗6g、法夏6g。服3劑，諸癥痊愈，精神爽慧，面色紅潤(rùn)，納增，眠佳，二便正常。后有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、連翹、桑葉2劑，以后咳喘未復(fù)發(fā)。(本案已載入《桂枝湯類方證應(yīng)用研究》一書棗筆者)
【進(jìn)修生甲】奉例早產(chǎn)兒出生20天即患肺炎，住院14天，好轉(zhuǎn)出院數(shù)日，咳喘復(fù)發(fā)，疊經(jīng)西醫(yī)藥救治，病情不減，遷延1個(gè)月，且zxtf.net.cn多次出現(xiàn)病危。老師接診時(shí)，心中有絕對(duì)把握嗎?
【老師】說實(shí)話，的確沒有把握，更不要說“絕對(duì)”了。雖然開了2劑藥，但心中都不踏實(shí)，故特向患兒父母約定：服完1劑即來復(fù)診。次日我們?cè)谠\室里等候至10時(shí)，十分焦急，忽見患兒父母面露喜色而來，急詢之，知藥已中病，我們才松了一口氣，乃囑其續(xù)服第二劑。此后均是坦途，不足道矣。
【學(xué)員甲】本例喘息性肺炎，癥狀不少，危象畢呈，病機(jī)很復(fù)雜，稍不謹(jǐn)慎，慮其“動(dòng)手便錯(cuò)”。老師是怎樣掌握其病機(jī)的呢?
【老師】使用歸納法，就一目了然：第一，患兒早產(chǎn)，先天不足；咳喘遷延1個(gè)月，疊用西藥乏效，癥見精神萎靡，面色蒼白，口唇www.med126.com發(fā)紺，冷汗淋漓，煩躁驚厥，四肢冰冷，顯系心陽虛憊。第二，肌膚瘦癟，拒進(jìn)乳食，大便挾乳食殘?jiān)�，顯系胃虛不納，脾虛失運(yùn)。第三，咳喘氣緊，痰聲漉漉，顯系痰氣沖逆犯肺。前二條是正虛，第三條是邪盛。
【進(jìn)修生乙】基本病機(jī)既然是正虛邪盛，基本治則自然是扶正驅(qū)邪。但據(jù)此造方用藥，如何好下手?
【老師】從總體上掌握基本病機(jī)及治則，可以避免造方用藥時(shí)出現(xiàn)原則性的失誤，這是值得臨證時(shí)高度重視的。而在具體施治時(shí)，還得依據(jù)具體病機(jī)，確立具體治則，才能絲絲入扣。本例的具體病機(jī)是心陽虛憊，脾胃困頓，痰氣上逆；具體治法應(yīng)是溫壯心陽，運(yùn)脾和胃，祛痰降逆。因心陽虛憊顯得急重，故把溫壯心陽作為救治的重心。
【進(jìn)修生丙】既然以溫壯心陽為救治的重心，為什么要選用桂枝加厚樸杏子湯加味呢?本方只能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛痰降氣，從未聽說過有溫壯心陽的功效。
【老師】這就要?dú)w功于江爾遜導(dǎo)師的熏陶和啟迪了。大家知道，江老近年來潛心于《傷寒論》基礎(chǔ)方證——桂枝湯方證的理論和臨床研究，發(fā)表了不少獨(dú)特的見解。江老確信：古賢關(guān)于桂枝湯一方“外證得之解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽”的理論概括，絕不是一句空話。他認(rèn)為，桂枝湯一方，系由桂枝甘草湯和芍藥甘草湯兩方合成，前者辛甘化陽，后者酸甘化陰，合之便能調(diào)和外證及內(nèi)證的陰陽，是實(shí)現(xiàn)整體性調(diào)節(jié)的最佳方藥。《傷寒論》中說，“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳”，乃言平素陰陽(包括營(yíng)衛(wèi)、氣血)不足而失調(diào)之人，若感外邪而誘發(fā)宿喘，宜用桂枝湯調(diào)和陰陽，加厚樸、杏仁祛痰降氣。仲景言“佳”，是經(jīng)得起臨床驗(yàn)證的。但憑心而論，我當(dāng)時(shí)遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病機(jī)(正虛邪盛)，尚未切合其具體病機(jī)。于是我當(dāng)場(chǎng)請(qǐng)教江老，江老思索片刻，添上白術(shù)、茯苓、黃芪，便成了本方合苓桂術(shù)甘湯加黃芪；這一合，便合出溫壯心陽的功效了。江老復(fù)診患兒后，又添上蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子，即再合三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯；這一合，不僅合出了運(yùn)脾和胃的功效，祛痰降氣的功效也大大增強(qiáng)了。由此可見，本方名曰桂枝加厚樸杏子湯加味，實(shí)則是一首復(fù)方，內(nèi)寓桂枝加厚樸杏子湯、苓桂術(shù)甘湯、三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯4方，共同發(fā)揮溫壯心陽、運(yùn)脾和胃、祛痰降氣的功效。
【進(jìn)修生乙】這個(gè)復(fù)方用得好，收到了高效，值得借鑒。但是否如俗語說的“只此一家，別無分店”了呢?據(jù)病歷記載，本例曾服麻杏石甘湯數(shù)劑病減，但停藥復(fù)發(fā)。
老師為什么不借鑒前醫(yī)的思路呢，何況患兒咳喘氣緊，出冷汗，正是麻杏石甘湯的適應(yīng)癥!
【老師】《傷寒論》中說，“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。以方測(cè)證，其喘逆為邪氣閉肺，故用麻黃配杏仁宣肺開閉，其汗出為郁熱壅肺，故用麻黃配石膏宣肺泄熱。全方辛涼宣泄，肅肺平喘，乃為實(shí)熱喘咳而設(shè)。
本例喘咳初期服之有效時(shí)，必具有此等證侯。但停藥復(fù)發(fā)，且日漸加重；雖仍見咳喘氣緊，但已不僅僅是出冷汗，而是冷汗淋漓，且伴見一派心陽虛憊的證侯，說明已由實(shí)喘轉(zhuǎn)化為虛喘。若見前方有效而步其后塵，再用麻杏石甘湯，必犯“虛虛”之戒。
目前臨床上似乎存在著一種傾向，就是“對(duì)號(hào)入座”，如一見肺炎咳喘，便首先考慮使用麻杏石甘湯，這種省疾識(shí)證時(shí)懶于細(xì)察精詳，選方用藥時(shí)喜用套方套藥的傾向，是違背辨證論治原則的。
附記：本例患兒愈后曾經(jīng)華西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢查，已否定“先天性心臟病”的診斷，現(xiàn)已5歲，身體健康。
