炎性腸病是一組慢性腸道炎癥，常引起病人反復發(fā)作腹痛和腹瀉。
炎性腸病有兩種：克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎。二者有許多類似之處，有時難以鑒別。炎性腸病的原因尚不明確。
克羅恩�。ㄓ址Q局限性腸炎、肉芽腫性回腸結(jié)腸炎)是小腸壁的一種慢性炎癥。
克羅恩病的常見類型
克羅恩病的癥狀隨不同的病人而不同，但它有四種常見類型：
·炎癥引起右下腹疼痛和壓痛
·反復發(fā)作的急性腸梗阻，引起腸壁嚴重的痙攣性疼痛、腹部膨隆、便秘和嘔吐
·炎癥和慢性部分腸梗阻，引起營養(yǎng)不良和長期的生活和工作能力下降
·異常瘺道(瘺管)和充滿膿液的小膿腫，常引起發(fā)熱、腹部疼痛性包塊和明顯的體重下降
典型的克羅恩病病變累及腸壁的全層，最常見的病變部位是下段小腸（回腸)和大腸，但它也可發(fā)生在從口腔至肛門整個消化道的任何部位，甚至發(fā)生在肛門周圍的皮膚。
在過去幾十年中，不管是西方國家還是發(fā)展中國家，克羅恩病的發(fā)生率都有上升。男性與女性患病大致相等。從人種上看，猶太人最多見。有克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎家族史的人發(fā)病率更高。多數(shù)病人在30歲以前發(fā)病，高峰發(fā)病年齡是14～24歲。
在每類病人中，病變總是累及腸道的特定區(qū)域，有時病變部位間隔在正常部位之間（跳躍性病變)。大約35％的克羅恩病患者只
累及回腸；20％累及大腸；45％同時累及回腸和大腸。
克羅恩病病因尚未弄清楚。研究的重點是以下三種可能：免疫系統(tǒng)功能異常、感染和飲食因素。
【癥狀和并發(fā)癥】
克羅恩病最常見的早期癥狀是慢性腹瀉、痙攣性腹痛、發(fā)熱、食欲下降和體重減輕。體格檢查時可在下腹部，尤其是右下腹部觸及腫塊。
常見并發(fā)癥包括腸梗阻、腸道異常通道（瘺管)和感染所致的膿腫。瘺管可穿通兩處腸腔，也可穿通腸腔和膀胱或腸腔與皮膚表面，尤其是肛門周圍皮膚。腸穿孔是罕見并發(fā)癥。病變累及大腸時，常常出現(xiàn)直腸出血，且多年后，患大腸癌的危險性增加。大約1/3的克羅恩病患者有肛門周圍病變，尤其是肛瘺和肛裂。
克羅恩病與一些累及身體其他部位的疾病有關，如膽石癥、營養(yǎng)吸收不良和淀粉樣變性。尚可同時出現(xiàn)關節(jié)炎、鞏膜炎、復發(fā)性口腔炎性口瘡（阿fo他口瘡)、雙上肢和下肢炎性皮膚結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性紅斑)以及含有膿液的皮膚潰爛（壞疽性膿皮病)。在克羅恩病尚未引起胃腸道癥狀時，病人仍可出現(xiàn)脊柱炎、盆腔關節(jié)炎（骶髂關節(jié)炎)、眼球內(nèi)炎和膽管炎（原發(fā)性硬化性膽管炎)。
在兒童，胃腸道癥狀如腹痛、腹瀉，常常不是克羅恩病的主要癥狀，甚至根本不出現(xiàn)這些癥狀。而主要癥狀可能是關節(jié)炎、發(fā)熱、貧血或生長遲緩。
有些病人在一次小腸克羅恩病后，可以完全恢復。但是，多數(shù)病人常是終身患病，間以不規(guī)則的疾病發(fā)作。發(fā)作時病情可輕可重、可長可短。目前仍未弄清楚為什么克羅恩病病情會時好時壞、什么原因使其發(fā)作或哪些因素與病情嚴重程度有關。每次發(fā)作的病變一般仍在原來的病變部位，手術切除后病變可擴散到其他部位。
【診斷】
當病人出現(xiàn)反復發(fā)作的痙攣性腹痛和腹瀉，尤其是如果病人同時還出現(xiàn)關節(jié)、雙眼和皮膚的炎癥，應考慮克羅恩病的可能。雖然沒有實驗室檢查能專門確診克羅恩病，但血液檢查可顯示病人有貧血、白細胞異常增加、白蛋白降低和其他一些炎癥的指標。
X線鋇灌腸檢查能顯示出克羅恩病大腸病變的特征性改變。如仍不能確診，纖維結(jié)腸鏡和活檢有助于明確診斷。雖然計算機體層攝影（CT)能顯示腸壁的改變和確定有無膿腫，但一般不作為早期診斷的常規(guī)檢查手段。
【治療和預后】
尚無治愈的方法，但許多治療手段有助于減輕炎癥和緩解癥狀�？鼓憠A能藥物苯乙哌啶、易蒙停、無氣味的阿片酊或可待因，都有助于緩解病人的腹痛和腹瀉。這些藥物都采用口服，在進食前服用效果更好。使用甲基樹脂或車前草制劑有助于使大便成形而預防肛門受刺激。
常常使用廣譜抗生素。滅滴靈有助于減輕克羅恩病的癥狀，尤其是當病變累及大腸或引起肛門周圍膿腫和瘺管時。但長期使用滅滴靈可能造成神經(jīng)損害，引起雙上下肢的針刺樣感。通常在停藥后，這種副作用會消失，但又常常使克羅恩病復發(fā)。
水楊酸偶氮磺胺吡啶及其相關藥物能控制輕度的炎癥，尤其是對大腸的炎癥，但這些藥物對急性、嚴重發(fā)作者治療效果較差。
皮質(zhì)類固醇如強的松，可有效減輕發(fā)熱和腹瀉，緩解腹痛和壓痛，增進食欲和改善身體一般狀況。但是，長期使用皮質(zhì)類固醇無例外地都會引起較嚴重的副作用。通常，應用大劑量緩解急性或重度的炎癥和癥狀后，就應減小劑量，并盡早停用。
潰瘍性直腸炎
潰瘍性直腸炎（即炎癥和潰瘍限定在直腸范圍)的預后最好，一般沒有嚴重并發(fā)癥，但大約10％～30％的病人最終會向近端發(fā)展（即發(fā)展為潰瘍性結(jié)腸炎)。幾乎不需要手術治療，病人的壽命不受影響。然而，有一些病例，癥狀難以控制。
某些藥物，如硫唑嘌呤和巰嘌呤，能調(diào)整病人免疫系統(tǒng)的反應，用于對其他藥物無效的病人，或作為維持緩解的長期用藥。這些藥物能顯著改善病人的全身情況，減少皮質(zhì)類固醇的需要量，并常常能治愈瘺管。但這些藥物常需用藥3～6個月以上才能產(chǎn)生療效，而且有潛在的嚴重副作用。因此，用藥期間必須嚴密監(jiān)視有無過敏、胰腺炎和白細胞減少發(fā)生。配方飲食將每一種營養(yǎng)成分準確測量后配制成要素飲食，至少可短期內(nèi)改善腸梗阻或瘺管的病情，也有助于兒童患者更好地生長發(fā)育。在手術前或手術后可試用這種飲食，或?qū)⑦@種飲食作為手術治療的輔助治療手段。偶爾，需要用全胃腸外營養(yǎng)，即從靜脈輸入高濃度營養(yǎng)物質(zhì)，以補償克羅恩病造成的吸收不良。
發(fā)生腸梗阻或膿腫、瘺管不愈，也可能需要手術治療。手術切除病變腸段可緩解癥狀，但不能治愈本病。炎癥大多在腸段連接處復發(fā)。大約一半的病人需要作第二次手術。最后，外科手術僅限于某些特殊并發(fā)癥者，或藥物治療失敗者。大多數(shù)經(jīng)手術治療的病人認為其生存質(zhì)量優(yōu)于手術前。
一般說來，克羅恩病不會縮短病人的壽命，但是，一些長病程的克羅恩病患者可死于消化道癌。
潰瘍性結(jié)腸炎是大腸炎癥和潰瘍形成的一種慢性疾病，常出現(xiàn)血性腹瀉、腹痛和發(fā)熱。
潰瘍性結(jié)腸炎可發(fā)生于任何年齡，但一般以15～30歲起病最常見。也有少數(shù)病人在50～70歲間初次發(fā)病。
與克羅恩病不同，潰瘍性結(jié)腸炎通常不會累及腸壁全層，且絕不累及小腸。最初在直腸或乙狀結(jié)腸發(fā)病，最后擴散到部分或整個大腸。也有些病人，一開始即大部分大腸發(fā)生病變。
大約10％的潰瘍性結(jié)腸炎患者僅有一次發(fā)作，但其中一部分病人實際上是沒有明確診斷的腸道感染，而不是真正的潰瘍性結(jié)腸炎。
潰瘍性結(jié)腸炎的病因未明，但遺傳因素和腸道的免疫反應過強是其可能的發(fā)病因素。
【癥狀】
發(fā)病可能突然加重，出現(xiàn)劇烈腹瀉、高熱、腹痛和腹膜炎。如此發(fā)病，病情重篤。但更多見的起病方式是逐漸發(fā)病，出現(xiàn)頻繁便意、輕度下腹疼痛和糞便中出現(xiàn)肉眼可見的血和粘液。
當病變只局限在直腸和乙狀結(jié)腸時，糞便可能正�；蜃兏勺冇�，但在排便時，或排便間期可有來自直腸含有大量紅細胞、白細胞的粘液排出。有輕微發(fā)熱或不發(fā)熱。
如果病變進一步擴展到其他大腸，大便變稀，每天排便次數(shù)可達10～20次。病人常有嚴重腹部絞痛和伴有頻繁便意的痛性直腸痙攣。癥狀在夜晚不減輕。糞便可以為水樣，含有膿液和粘液，甚至全部是血和膿液�？捎邪l(fā)熱、食欲下降和體重下降。
【并發(fā)癥】
出血是最常見的并發(fā)癥，常引起缺鐵性貧血。大約10％的潰瘍性結(jié)腸炎病人初次發(fā)病迅猛而嚴重，出現(xiàn)大量出血、腸穿孔或廣泛的感染。
中毒性結(jié)腸炎是一種非常嚴重的并發(fā)癥。病變損害腸壁全層。這種損害可引起麻痹性腸梗阻（腸壁停止收縮，腸內(nèi)容物不隨腸道向下運行的一種疾病狀態(tài))。此時，出現(xiàn)明顯腹脹。當中毒性結(jié)腸炎惡化時，腸道失去張力，數(shù)日甚至數(shù)小時內(nèi)，腸道開始www.med126.com擴張。腹部X線檢查顯示癱瘓的病變腸段內(nèi)氣體充盈。當大腸變得顯著擴張時，稱為中毒性巨結(jié)腸，病情危重，可伴有高熱、腹部疼痛、壓痛和白細胞計數(shù)升高。但是如果經(jīng)過及時而有效的治療，病死率低于4％。如發(fā)生腸道潰瘍穿孔，則死亡的危險性要高得多。
在病程長、病變廣泛的結(jié)腸炎患者，發(fā)生結(jié)腸癌的危險性增高。當全大腸受累，病程超過10年，不管這期間病情的活躍程度如何，患結(jié)腸癌的危險性都最高。對這些危險性高的病人，建議作纖維結(jié)腸鏡檢查，最好在病情緩解、沒有癥狀時進行。纖維結(jié)腸鏡檢查時，對大腸各段取活檢。在這類病人中，每年多達1％的病人發(fā)生結(jié)腸癌。如果在癌癥早期獲得診斷，則大多數(shù)可存活。
與克羅恩病相同，潰瘍性結(jié)腸炎也可伴隨身體其他部位的疾病。當潰瘍性結(jié)腸炎引起腸道癥狀發(fā)作時，病人也可同時出現(xiàn)關節(jié)炎、鞏膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病。當潰瘍性結(jié)腸炎沒有腸道癥狀時，病人仍可出現(xiàn)強直性脊柱炎、骶髂關節(jié)炎和眼球內(nèi)炎癥（葡萄膜炎)。
雖然潰瘍性結(jié)腸炎病人常常有輕度肝功能異常，但僅大約1％～3％的病人出現(xiàn)輕到重度肝臟疾病的癥狀。嚴重時可發(fā)生慢性活動性肝炎、膽管炎（原發(fā)性硬化性膽管炎，使膽管變狹窄，最終閉鎖)、肝硬化（即有功能的肝組織被纖維性組織所替代而變硬)。膽管炎可在潰瘍性結(jié)腸炎腸道癥狀之前許多年發(fā)生，使患膽管癌的危險性增高。
【診斷】
病人的癥狀和糞便檢查有助于診斷。血液檢查顯示有貧血、白細胞升高、白蛋白降低和血沉增快。乙狀結(jié)腸鏡檢查可確定診斷，并使醫(yī)生能直接觀察病變炎癥的嚴重程度。即使在沒有癥狀的時候zxtf.net.cn/kuaiji/，結(jié)腸鏡檢查也常常顯示出異常，取活組織標本作顯微鏡檢查可顯示慢性炎癥。
腹部X線檢查可顯示疾病的嚴重程度和范圍。因為在疾病處于活躍期作鋇灌腸和結(jié)腸鏡檢查可能有腸穿孔的危險，因此，不常在潰瘍性結(jié)腸炎治療前進行。但是，纖維結(jié)腸鏡和鋇灌腸X線檢查能夠檢查全結(jié)腸，了解病變范圍，并能排除腸癌的存在。
除潰瘍性結(jié)腸炎外，大腸炎癥還有許多其他的原因。因此，必須要明確大腸炎癥是否由細菌或寄生蟲感染所致。在乙狀結(jié)腸鏡檢查時取糞便標本作顯微鏡檢查和培養(yǎng)可檢查有無細菌。血液檢查可了解病人是否發(fā)生寄生蟲感染。從直腸粘膜取活組織標本作顯微鏡檢查也能發(fā)現(xiàn)有無寄生蟲感染。還應檢查有無性傳播疾病，如淋病、皰疹病毒或衣原體感染（見第189節(jié))，尤其病人是男性同性戀者時更應檢查。在患動脈粥樣硬化的老年患者，大腸的炎癥可能是由于腸供血不足引起。結(jié)腸癌很少引起發(fā)熱或從直腸排泌膿液，但對血性腹瀉病人，必須考慮腸癌的可能性。
【治療】
治療的目的是控制炎癥、消除癥狀、補充丟失的體液和營養(yǎng)。病人應避免食用生冷瓜果蔬菜，以減少對發(fā)炎大腸粘膜的物理損傷。不含牛奶制品的飲料可減輕癥狀，值得一試。補充鐵劑可彌補在糞便中不斷丟失的血液，以治療貧血。
抗膽堿能藥物或小劑量的易蒙停和苯乙哌啶用于相對較輕的腹瀉。對更嚴重的腹瀉，可能需要大劑量的苯乙哌啶、無氣味的阿片酊、易蒙停或可待因。對病情危重而又在使用這些抗腹瀉藥物的病人，必須嚴密監(jiān)視，以免中毒性巨結(jié)腸發(fā)生。
水楊酸偶氮磺胺吡啶或5-氨基水楊酸常用于減輕潰瘍性結(jié)腸炎的炎癥，預防其癥狀發(fā)作。這些藥物通常采用口服，但也可經(jīng)灌腸和肛門栓劑給藥。
中重度未臥床的潰瘍性結(jié)腸炎病人常采用口服皮質(zhì)類固醇，如強的松。大劑量強的松�？色@得非常好的療效。炎癥控制后，常常給予水楊酸偶氮磺胺吡啶或5-氨基水楊酸，強的松則逐漸減量至停用。長期使用皮質(zhì)類固醇幾乎都會產(chǎn)生副作用，大多數(shù)在停藥后消失。當輕度或中度潰瘍性結(jié)腸炎病變局限在左半結(jié)腸（降結(jié)腸)和直腸時，可用灌腸給予皮質(zhì)類固醇或5-氨基水楊酸。
如果病情嚴重，需住院治療，經(jīng)靜脈輸注皮質(zhì)類固醇。有大量直腸出血的病人需要輸血和靜脈補液。
對那些需要長程皮質(zhì)類固醇治療的病人，已經(jīng)改用硫唑嘌呤和巰嘌呤來作為維持緩解治療的藥物。環(huán)胞霉素用于那些病情嚴重而對皮質(zhì)類固醇無效的病人。但大約一半的這類病人最終需要外科手術治療。
外科治療
中毒性巨結(jié)腸是危重急癥。一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑將要發(fā)生中毒性巨結(jié)腸時，應立即停用一切抗腹瀉藥物并禁食；經(jīng)鼻插管至胃或小腸，間斷抽吸胃液、腸液、胃腸內(nèi)容物和氣體；所有液體、營養(yǎng)素和藥物都從靜脈輸入。嚴密監(jiān)視病人有無腹膜炎或腸穿孔的征象。如果這些措施未能在24～48小時內(nèi)改善病情，則需要緊急手術治療：切除全部或大部分大腸。
對診斷大腸癌或確定有癌前病變者，可作擇期外科手術。因大腸腸腔狹窄或兒童生長發(fā)育遲緩者也可作手術。外科手術的最常見原因是病情長期持續(xù)活躍，使病人不能自理生活或必須長期依賴大劑量皮質(zhì)類固醇。在極少數(shù)病例，嚴重的腸道外結(jié)腸炎相關性病變，如壞疽性膿皮病也可能必須手術治療。
大腸全切除可永久性治愈潰瘍性結(jié)腸炎，但需要付出的代價是以后終身伴有永久性回腸造瘺（將小腸最下端連接在腹壁的開口上，即從此處排便)和使用回腸造瘺袋子接糞便。然而，有些辦法可彌補這一不足，最常見的是回腸肛門吻合術，即在大腸和大部分直腸切除后，將小腸末端擴大成囊，再連接于余下的直腸，如此可從肛門排便。雖然可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如殘余部位的炎癥，但這種手術方式的確給病人帶來了生活上的方便。
