膽囊是一個小的、位于肝下的梨形器官，膽囊貯存膽汁，膽汁是由肝臟產(chǎn)生的綠黃色消化液，當(dāng)消化系統(tǒng)需要時排放。膽汁由膽鹽、電解質(zhì)、膽紅素、膽固醇和其他脂類組成。膽汁使膽固醇、脂肪、維生素（脂肪食物中)更易溶解，因而能較好地被機(jī)體吸收。膽鹽刺激大腸分泌水分或其他鹽類，幫助腸內(nèi)廢物的移動和排泄。膽紅素，一種衰老紅細(xì)胞的廢棄產(chǎn)物被分泌入膽汁，藥物降解產(chǎn)物和經(jīng)肝臟降解的其他物質(zhì)也分泌入膽汁。
肝內(nèi)膽汁流來自于細(xì)小的收集管道，進(jìn)入左、右肝管，隨后進(jìn)入肝總管，最后進(jìn)入較大的膽總管（見第10節(jié))。兩餐間分泌膽汁總量的一半直接經(jīng)膽總管流入小腸，另一半則從膽總管分流經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽囊貯存。在膽囊內(nèi)，高達(dá)90％的膽汁中水分被吸收入血液，留存膽囊內(nèi)的是濃縮的膽鹽、膽紅素、脂類和鈉鹽溶液。
當(dāng)食物進(jìn)入小腸，一系列神經(jīng)內(nèi)分泌刺激膽囊收縮。括約�。▕W迪括約肌)松開，膽汁由膽囊流入小腸與食物混合以完成其消化功能。
膽囊貯存膽鹽的大部分被釋放進(jìn)入小腸，大約90％的膽鹽在下段小腸被重吸收入血液，肝臟隨后從血液中吸收膽鹽，再分泌入膽汁。膽鹽一天中在體內(nèi)完成10～12次這樣的循環(huán)，每一次都有少量的膽鹽進(jìn)入大腸，被細(xì)菌降解，膽鹽仍有一部分在大腸被重吸收，其余的排入糞便。
膽石癥是膽囊、膽管內(nèi)晶體的集中沉淀，如結(jié)石位于膽囊，叫做膽囊石病。如結(jié)石位于膽總管，叫做膽總管石病。
膽石癥在特定人群中的婦女最常見，如美國土著人。膽石形成的危險因素包括高齡、肥胖、西方飲食和遺傳素質(zhì)。美國，20％超過65歲的人患有膽石病，但大多數(shù)無癥狀。每一年，大約超過50萬的人作外科手術(shù)取石，其中大多數(shù)因為出現(xiàn)癥狀而行手術(shù)。
多數(shù)膽石的主要成分是膽固醇，盡管部分是由鈣鹽構(gòu)成。膽汁含有大量膽固醇，通常狀態(tài)下以液體形式存在，當(dāng)膽汁中膽固醇過飽和時，膽固醇成為不溶性的，由膽汁中析出沉淀成石。
大多數(shù)膽石在膽囊內(nèi)形成，大多數(shù)膽管結(jié)石系由膽囊移動而來。膽管內(nèi)結(jié)石形成系由于膽汁流速變慢、淤滯而致，如膽管有狹窄或膽囊切除術(shù)后。
膽總管結(jié)石能導(dǎo)致嚴(yán)重的、危及生命的膽總管感染（膽管炎)，胰腺炎或肝臟炎癥。當(dāng)膽道系統(tǒng)梗阻時，細(xì)菌繁殖迅速形成膽管炎癥，細(xì)菌可擴(kuò)散至血流引起身體其他部位感染。
【癥狀】
大多數(shù)膽石相當(dāng)長時間內(nèi)不引起任何癥狀，特別是結(jié)石位于膽囊時。少見情況下，大的結(jié)石可逐漸穿破膽囊壁進(jìn)入小腸或大腸，引起腸道阻塞，叫做腸梗阻。更為典型的是，結(jié)石可通過膽囊進(jìn)入膽管，也可通過這些管道進(jìn)入小腸而不產(chǎn)生癥狀或者留存在膽管內(nèi)，不阻礙膽流，不引起癥狀。
當(dāng)結(jié)石部分或短暫地梗阻膽道時，病人出現(xiàn)疼痛，疼痛反復(fù)發(fā)作，類似于絞痛。典型情況下，疼痛漸起，至高峰后漸漸回落，疼痛尖銳，有間歇，持續(xù)數(shù)小時。疼痛定位不同，最經(jīng)常位于右上腹部，局部有壓痛，疼痛可擴(kuò)散至右肩胛，常伴有惡心、嘔吐。合并感染時，病人有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸。通常情況下，梗阻是暫時的不合并感染。膽總管梗阻引起的疼痛與膽囊梗阻引起的疼痛不易區(qū)別。
膽囊頸管的持續(xù)性梗阻引起膽囊發(fā)炎（急性膽囊炎)，結(jié)石引起胰管梗阻引起胰腺發(fā)炎（胰腺炎)，同樣引起黃疸、疼痛和可能的感染。有時，膽囊切除后間歇性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性，這類疼痛可能系由膽總管結(jié)石引起。
消化不良和不能耐受脂肪飲食常被錯誤地歸于膽石癥。消化性潰瘍、消化不良與膽石癥一樣，同樣表現(xiàn)為嘔吐、飽脹感、惡心。進(jìn)餐后右上腹痛可由膽石引起，但餐后消化不良是一般癥狀而不僅見于膽石癥。
【診斷】
超聲波掃描是診斷膽囊結(jié)石最好的方法。膽囊造影也是有用的，膽囊造影術(shù)中，X線顯示口服造影劑的吸收排泄途徑，小腸的吸收、分泌入膽汁、貯存于膽囊，如果膽囊無功能，造影劑不會在膽囊中顯示，膽囊有功能，膽囊輪廓在造影劑襯比下可在X線中顯示。結(jié)合使用超聲波和膽囊造影術(shù)，可診斷98％的膽囊結(jié)石，但這些檢查在小部分無膽道結(jié)石的人中可有假陽性結(jié)果。
當(dāng)病人有腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)和發(fā)熱時，極有可能為膽總管結(jié)石。血液檢查通常顯示由膽道梗阻引起的肝功能異常。確定診斷需要其他檢查提供幫助，包括超聲波掃描、CT和不同的X線造影技術(shù)。超聲波和CT能顯示膽管是否擴(kuò)張，但膽管梗阻可不伴膽管擴(kuò)張，X線檢查能發(fā)現(xiàn)梗阻及確定是否由結(jié)石引起。
采用什么樣的診斷性X線檢查取決于實際情況，如診斷十分肯定，多數(shù)醫(yī)生只選擇一種X線檢查。如診斷不十分肯定，超聲波檢查為首選。
【治療】
大多數(shù)膽囊內(nèi)"靜止"型結(jié)石的患者（無癥狀者)不需要治療；伴有間歇性疼痛的患者，應(yīng)盡量避免或減少脂肪攝入，由此可減少和預(yù)防疼痛發(fā)作的次數(shù)。
膽囊結(jié)石
如果膽囊內(nèi)結(jié)石引起反復(fù)疼痛，調(diào)整飲食也不能減少發(fā)作，醫(yī)生可建議作膽囊切除術(shù)。膽囊切除不會引起營養(yǎng)缺乏，手術(shù)后沒有飲食限制，手術(shù)死亡率約為0.1％～0.5％。手術(shù)中，醫(yī)生可查明膽總管內(nèi)有無結(jié)石。
腹腔鏡膽囊切除術(shù)于1990年問世，以手術(shù)時間短給外科手術(shù)帶來革命性的變化，大約90％的膽囊切除現(xiàn)在由腹腔鏡完成。膽囊由經(jīng)腹部小切口插入腹腔的管道進(jìn)行切除，整個操作在一部置于腹腔內(nèi)的攝影機(jī)（腹腔鏡)幫助下完成。
腹腔鏡膽囊切除術(shù)減少了術(shù)后不適，縮短住院天數(shù)，減少病假時間。過去十年間其他消除結(jié)石的方法包括用三甲基二丁醚溶解或用超聲波震蕩碎石（碎石術(shù))，更早一些的溶石療法用緩慢的膽酸療法（鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸)。
膽管結(jié)石
膽管結(jié)石可引起一系列嚴(yán)重問題，因此，應(yīng)采用外科手術(shù)或通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查（ERCP)取出結(jié)石。采用ERCP，內(nèi)鏡（帶有外科附件的可彎曲可視性管道)經(jīng)口插入，通過食管、胃進(jìn)入小腸，經(jīng)置入奧迪括約肌的小管注入造影劑。用一種叫括約肌切開術(shù)的方法，切開括約肌的肌肉，開口增大足以使堵塞膽管的結(jié)石通過并進(jìn)入小腸。90％的病人ERCP檢查和括約肌切除手術(shù)是成功的，死亡率小于0.4％。3％～7％的病人出現(xiàn)并發(fā)癥，較腹部手術(shù)安全性高。術(shù)后近期并發(fā)癥包括出血、胰腺炎、膽管穿孔或感染，2％～6％的病人，膽管再次狹窄，結(jié)石復(fù)發(fā)。膽囊結(jié)石不能經(jīng)ERCP取出。
60歲以下、已行ERCP和括約肌切開的病人，反復(fù)發(fā)作膽管和膽囊問題者，應(yīng)選擇性切除膽囊，否則，在今后數(shù)年內(nèi)，它們有可能發(fā)生急性膽囊疾患。ERCP方法能去除大多數(shù)結(jié)石，如有結(jié)石殘留，這些殘石能隨后經(jīng)已作永久性括約肌切開術(shù)的開口排出。任何殘存結(jié)石均能在經(jīng)外科手術(shù)插入膽管中的引流管拔除之前用內(nèi)鏡取出。
少見的膽道疾病
膽固醇可沉積于膽囊內(nèi)壁。膽固醇沉積表現(xiàn)為小的黃色斑點。在紅色背景下高度反光（稱為草莓性膽囊)最終可形成息肉。偶爾引起疼痛，需要手術(shù)切除膽囊。
膽囊憩室，膽囊內(nèi)膜的指狀突起，隨年齡增大而發(fā)生，可引起炎癥，需要手術(shù)切除膽囊。
急性膽囊炎是膽囊壁的炎癥，通常由膽囊頸管結(jié)石引起，同時引起突然發(fā)作的劇烈的疼痛。
至少95％的急性膽囊炎病人伴有結(jié)石，少數(shù)情況下，細(xì)菌感染可引起炎癥。
沒有結(jié)石的急性膽囊炎是一種嚴(yán)重疾病，易發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折、廣泛感染（敗血癥)和一些嚴(yán)重疾病（特別是一些長期接受靜脈營養(yǎng)的病人)之后。這些病人通常在出現(xiàn)突然的、劇烈的疼痛前沒有膽囊疾病的記錄。一般而言，病情非常嚴(yán)重，能導(dǎo)致膽囊壞死或穿孔。需立即行外科手術(shù)切除膽囊。
【癥狀】
位于右上腹的疼痛通常是急性膽囊炎的第一個癥狀。深呼吸時疼痛加重，擴(kuò)散至右肩胛下方。疼痛可非常劇烈，常伴有惡心、嘔吐。
醫(yī)生按壓病人右上腹部時，病人通常出現(xiàn)尖銳的疼痛，疼痛發(fā)生數(shù)小時內(nèi)，右上腹部肌肉可出現(xiàn)緊張。開始時，病人可僅有輕度發(fā)熱，隨病情發(fā)展，發(fā)熱有可能加重。
典型情況下，膽囊炎引zxtf.net.cn/yaoshi/起的疼痛在發(fā)病2～3天后減輕，1周內(nèi)完全消失。如不好轉(zhuǎn)，病人則可能有嚴(yán)重的并發(fā)癥。高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，腸蠕動停止意味著有膿腫形成，膽囊壞死或穿孔，需要外科急診處理。
其他并發(fā)癥也可發(fā)生。膽囊疾患伴有黃疸或膽汁返流意味著膽總管有膽石或因炎癥而梗阻，如果血液試驗顯示胰淀粉酶升高，病人可能伴有因膽石梗阻胰管引發(fā)的胰腺炎。
【診斷】
醫(yī)生根據(jù)病人癥狀和某些試驗結(jié)果診斷急性膽囊炎。超聲波掃描常能幫助確定膽囊內(nèi)膽石的存在，顯示膽囊壁的厚度。肝動脈顯影術(shù)（一種經(jīng)靜脈注入放射性物質(zhì)的顯影術(shù))提供最準(zhǔn)確的診斷，這種檢查能顯示肝臟、膽管、膽囊和上半部分小腸。
【治療】
急性膽囊炎患者一般需住院治療，接受靜脈輸液zxtf.net.cn和補(bǔ)充電解質(zhì)，并禁食、禁水。醫(yī)生可通過患者鼻腔放置橡皮管到胃，接上吸引以保持胃的排空，減少胃內(nèi)容物對膽囊的刺激。通常只要懷疑有膽囊炎，就應(yīng)及早使用抗生素。
如果診斷肯定，病人又無手術(shù)禁忌證，通常在病后1～2天手術(shù)切除膽囊，但如果病人有其他疾病，就會增加手術(shù)的危險，則手術(shù)可延遲到其他疾病得到處理。如果病情減輕，手術(shù)可推后進(jìn)行，大約在6周或更長時間以后。如果出現(xiàn)并發(fā)癥如膿腫、壞疽或膽囊穿孔，則需要外科手術(shù)處理。
少部分病人即便已切除膽囊，仍會出現(xiàn)類似于膽囊炎的疼痛。確切原因不明，但這種疼痛可由奧迪括約肌功能不正常引起。奧迪括約肌控制膽總管下端開口，從而控制膽汁向小腸的排放。一般認(rèn)為，這種疼痛是由于膽汁或胰液排放受阻，膽管內(nèi)壓力增高所致。一些病人，手術(shù)后殘存小的結(jié)石可引起疼痛。醫(yī)生可用內(nèi)鏡擴(kuò)張奧迪括約肌。這種方法通常能緩解那些確定有括約肌功能異常的病人的癥狀，但對那些僅有疼痛的病人沒有幫助。
慢性膽囊炎是膽囊長時期的炎癥，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的尖銳腹痛。
損傷的膽囊壁厚，收縮，變小，膽囊壁大部分由纖維成分構(gòu)成，膽囊內(nèi)壁出現(xiàn)潰瘍和瘢痕，膽囊內(nèi)含有膽汁液，后者常常阻塞膽囊頸管。這種情況一般由結(jié)石引起的急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作引起損害與修復(fù)交替進(jìn)行所造成。
膽管梗阻的少見原因
除結(jié)石或腫瘤外的其他原因有時也可引起膽道梗阻。例如，膽囊手術(shù)中損傷可引起膽管梗阻，或者，膽管胰腺段可因慢性胰腺炎而狹窄。膽管梗阻的罕見原因有：蛔蟲和華支睪吸蟲感染。
除膽石外，癌癥是膽管梗阻最常見的原因。大多數(shù)癌癥起源于胰腺頭部，而膽總管穿行其中，其次是起源于位于膽總管和胰腺管聯(lián)接部位膽管本身，膽囊或肝內(nèi)膽管。相當(dāng)少見的情況下，膽管由身體其他部位轉(zhuǎn)移而來的腫瘤壓迫導(dǎo)致梗阻，或者被因淋巴肉瘤而腫大的淋巴結(jié)壓迫引起，膽管的良性腫瘤也可引起梗阻。
【癥狀和診斷】
膽管梗阻的癥狀有黃疸、腹部不適、食欲下降、體重下降和瘙癢，一般沒有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，癥狀逐漸加重。膽管梗阻由癌癥引起的診斷可經(jīng)超聲波、CT或直接的膽道造影（注入造影劑的攝影)確定。肯定診斷需行活檢。
【治療】
膽管腫瘤的治療取決于病因和腫瘤情形，外科手術(shù)是探明腫瘤類型，決定腫瘤是否能被切除，建立膽汁引流旁路最直接的方法，最常見的情況是，腫瘤不能被完全切除，而且，絕大部分這類腫瘤對放射治療不敏感，化療有時能緩解部分癥狀。
部分癌性膽道梗阻的病人出現(xiàn)疼痛、瘙癢和細(xì)菌感染引起的膿腫，如病情不允許手術(shù)。醫(yī)生可通過纖維內(nèi)鏡插入一根導(dǎo)管（旁路管)使膽汁和膿液繞過腫瘤得以引流。這種方法不僅能引流積聚的膽汁、膿液，也能控制疼痛，緩解瘙癢。
