默克家庭診療手冊:第166節(jié)　癌癥治療

成功的癌癥治療不僅在于原發(fā)癌而且還在于腫瘤可能已擴(kuò)散到身體其他部位。手術(shù)或放療針對身體特定區(qū)域，所以常常與全身化療相結(jié)合。即使不可能治愈，癥狀常能通過姑息治療得到緩解，提高生活質(zhì)量和延長生命。

對治療的反應(yīng)

在治療癌癥的時候，要觀察癌癥對治療的反應(yīng)。最成功的治療是治愈。治愈的定義為完全緩解，即所有癌癥表現(xiàn)消失(完全反應(yīng))。研究人員有時www.med126.com按5年或10年無瘤生存率估計治愈，在一定期限內(nèi)常常是5年或10年癌癥完全消除并不復(fù)發(fā)。部分反應(yīng)，是一個或多個腫瘤減小超過一半，這種反應(yīng)能緩解癥狀和可延長生命，盡管癌癥最終又生長。最不成功的治療為無反應(yīng)。

有時癌癥完全消退但以后又復(fù)發(fā)，這兩者間的間隙期稱為無瘤生存時間。從完全反應(yīng)到死亡的間隙是總生存時間。在部分反應(yīng)的病人，反應(yīng)期被定為是從部分反應(yīng)開始到當(dāng)腫瘤又開始長大或轉(zhuǎn)移時為止。

有些腫瘤對化學(xué)治療(簡稱化療)反應(yīng)好。另一些有改善但不能治愈。有些癌(黑素瘤、腎細(xì)胞癌、胰腺癌、大腦癌)對化療反應(yīng)差并轉(zhuǎn)為抗拒。另一些癌(乳腺癌、小細(xì)胞肺癌、白血病)對化療有相當(dāng)好的初始反應(yīng)但再次治療后可引起耐藥。因為多藥耐藥基因在正常細(xì)胞和癌細(xì)胞兩者中都有發(fā)現(xiàn)，接觸一種藥物引起腫瘤耐藥，與腫瘤藥物無關(guān)。假定這些基因存在意味著這些細(xì)胞可以逃避由有毒藥物引起的破壞作用。結(jié)果是細(xì)胞可自衛(wèi)性地泵出藥物，導(dǎo)致治療無效。研究者正試圖找到怎樣抑制這些基因的作用。

急性淋巴細(xì)胞白血病和急性髓細(xì)胞白血病是兩種潛在能治愈的癌癥。霍奇金病和很多非霍奇金淋巴瘤(彌漫性大細(xì)胞型淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和淋巴母細(xì)胞淋巴瘤)約80％兒童和成人患者可被治愈�；�療可治愈90％以上男性晚期睪丸癌，以及約98％的女性絨毛膜上皮癌(一種子宮癌)。

癌癥病人5年無瘤生存率（%)

手術(shù)治療

手術(shù)是一種最古老的癌癥治療方法。1988年在100萬名患癌的美國人中64％做了手術(shù)且其中的62％治愈。治療和預(yù)后在很大程度上取決于判定癌癥擴(kuò)散和嚴(yán)重性的分期來決定(見第164節(jié))。由于一些癌癥在早期治療時單用手術(shù)常能治愈，因此盡早去看醫(yī)生是至關(guān)重要的。

單用手術(shù)可能治愈的早期癌癥

放射治療

放射優(yōu)先破壞快速分裂的細(xì)胞。通常指癌細(xì)胞，但放射也損傷正常組織，特別是那些正常情況下增殖快的組織，如皮膚；毛囊；腸道、卵巢、或睪丸上皮；以及骨髓。準(zhǔn)確地講，放療的目的是盡可能保護(hù)正常細(xì)胞。

供氧足夠的細(xì)胞對放療損傷更敏感。越靠近大腫塊中央的細(xì)胞血供差和含氧少。當(dāng)腫塊縮小，存活下來的細(xì)胞獲得好的血供，下一次放射劑量更易損傷它們。將放射劑量分割成一系列劑量通過延長治療時間提高對腫瘤細(xì)胞致死作用，并減少對正常細(xì)胞的毒性作用。在接觸放射之后，細(xì)胞有能力修復(fù)自身；治療計劃目的是最大程度地使正常組織細(xì)胞修復(fù)。

放射治療通常用一種叫直線加速器的裝置來完成。射線非常接近地指向腫瘤。射線對正常組織有多大的副影響取決于多大的面積被放射和接近組織的程度。例如，頭頸部腫瘤的放療常引起鼻和口腔粘膜的炎癥，導(dǎo)致疼痛和潰瘍。對胃或腹部的放療常引起胃的炎癥(胃炎)和低位腸道的炎癥(腸炎)，導(dǎo)致腹瀉。

放療在治愈很多癌癥方面起關(guān)鍵作用，包括霍奇金病、早期非霍奇金淋巴瘤、頭頸部鱗癌、精原細(xì)胞瘤(一種睪丸癌)、前列腺癌、早期乳腺癌、早期肺小細(xì)胞肺癌和神經(jīng)管細(xì)胞瘤(一種大腦或脊髓腫瘤)。對早期喉癌和前列腺癌，用放療與手術(shù)治愈率基本一致。

當(dāng)治愈不可能時放療可減輕癥狀，如多發(fā)性骨髓瘤和晚期肺癌、食管癌、頭頸癌、胃癌。放療也可緩解因轉(zhuǎn)移至骨或大腦引起的癥狀。

單用放療可能治愈的早期癌

化學(xué)治療

雖然理想的抗癌藥應(yīng)破壞癌細(xì)胞而不傷害正常細(xì)胞，但這樣的藥不存在。盡管利弊間的界限很窄，但是，很多癌癥病人能用抗癌藥治療(化療)且一些能被治愈。現(xiàn)在化療的副作用能被減少。

抗癌藥分成幾類：烷化劑、抗代謝物、植物堿、抗癌抗生素、酶劑類、激素類和生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑。常常是兩個或多個藥一起運(yùn)用。聯(lián)合化療的合理性是用作用于細(xì)胞代謝過程中不同環(huán)節(jié)的藥物，所以提高了殺滅更多癌細(xì)胞的可能性。另外，化療毒副作用在不同毒性藥物聯(lián)合運(yùn)用時可能減少，因為每一藥物比單獨(dú)運(yùn)

用時劑量少。最后，不同特點的藥物有時被聯(lián)合運(yùn)用。比如，殺傷癌細(xì)胞的藥物可與刺激機(jī)體抗癌免疫系統(tǒng)的藥物(生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑)聯(lián)合運(yùn)用。

芥子氣，在第一次世界大戰(zhàn)期間被用作化學(xué)武器，是一個烷化劑的代表。烷化劑干擾DNA分子，改變它的結(jié)構(gòu)和功能，這樣DNA不能復(fù)制，阻止細(xì)胞增殖。但有效劑量和有害劑量間差別小。副作用包括惡心；嘔吐；脫發(fā)；膀胱刺激(膀胱炎)伴血尿；白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計數(shù)降低；男子精子數(shù)減少(并可能終身不育)；和白血病危險增加。

抗代謝物是干擾DNA或RNA合成階段的一大組藥物，阻止細(xì)胞增殖。另外引起與烷化劑一樣的副作用，一些抗代謝物引起皮疹、皮膚變黑(色素沉著增加)、或腎衰竭。

植物堿是能在細(xì)胞分裂時阻斷細(xì)胞分裂的藥物，能阻止新zxtf.net.cn/pharm/的細(xì)胞形成。副作用與烷化劑藥物相似。

抗癌抗生素也損傷DNA，阻止細(xì)胞增殖。副作用與烷化劑相似。

患急性淋巴細(xì)胞白血病的病人可能要用天門冬酰胺酶--一種消耗天門冬酰胺氨基酸的酶，白血病細(xì)胞需天門冬酰胺來繼續(xù)增殖。副作用包括威脅生命的過敏反應(yīng)，食欲下降，惡心、嘔吐、發(fā)熱和高血糖。

激素治療是升高或降低某種激素水平，來限制那些或依賴激素或被激素抑制的癌癥的生長。例如，一些乳腺癌需要雌激素來生長�？勾萍に厮幬�他莫昔芬阻斷雌激素作用而可能縮小癌癥。同樣，前列腺癌可被雌激素或抗睪酮藥物抑制。副作用各異，取決于使用的激素。男性給予雌激素可有女性化反應(yīng)，如乳腺長大。婦女給予抗雌激素藥物可引起陣發(fā)性發(fā)熱和月經(jīng)周期不規(guī)則。

干擾素，第一個有效的生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，現(xiàn)在普遍用于治療卡波西肉瘤和多發(fā)性骨髓瘤。另外的免疫治療方法有用免疫刺激細(xì)胞(淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞)特異地攻擊一些腫瘤，如黑素瘤和腎癌�？鼓[瘤細(xì)胞抗體，用放射活性物質(zhì)或毒性物質(zhì)標(biāo)記，在治療一些淋巴瘤方面也證明有效。

單用化療可能治愈的癌癥

化療運(yùn)用的地方和方式

綜合治療

對于一些癌癥，最好的治療是手術(shù)、放療和化療的綜合治療。手術(shù)或放療治療局限的癌癥，而化療殺傷已逃離局部區(qū)域的癌細(xì)胞。有時放療或化療在手術(shù)前運(yùn)用來縮小腫塊，或術(shù)后破壞殘存癌細(xì)胞�；�療綜合手術(shù)提高已轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)患者的生存機(jī)會，如結(jié)腸癌、乳腺癌或膀胱癌。手術(shù)和化療有的能治愈晚期卵巢癌。

用化療和放療已成功治療直腸癌。在晚期結(jié)腸癌，術(shù)后運(yùn)用化療能延長無瘤生存期。大約20％～40％的頭頸部癌在放療或手術(shù)后用化療治愈。對沒有治愈的病人，這些治療能緩解癥狀(姑息治療)。

手術(shù)、放療和化療在治療維爾姆斯瘤和胚胎性橫紋肌肉瘤方面起特定的作用。維爾姆斯瘤，一種兒童腎癌，手術(shù)目的是切除原發(fā)腫塊，即使腫瘤已轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)離腎臟的其他部位�；�療在手術(shù)時開始，此后給予放療治療局部區(qū)域的殘存病灶。

不幸的是，一些腫瘤(如胃、胰腺、或腎)對放療、化療或兩者綜合治療僅起部分反應(yīng)。然而，這些治療可緩解腫瘤侵及周圍組織時因受壓引起的疼痛或癥狀。一些耐受腫瘤(如非小細(xì)胞肺癌、食管癌、胰腺癌、腎癌)通過治療能提高生存時間。化療的進(jìn)展已達(dá)到更好的藥物組合，改進(jìn)的劑量、以及與放療更好的協(xié)同。

綜合治療的療效

治療副作用

幾乎每一個接受化療或放療的病人都經(jīng)歷某一些副作用，最常見的是惡心嘔吐和血細(xì)胞計數(shù)降低。化療的病人常脫發(fā)。減輕副作用是治療最重要的方面。

惡心和嘔吐

惡心和嘔吐通常能用藥物(止吐藥)預(yù)防或緩解。惡心不必用藥物，可通過少吃多餐及避免高纖維食物、產(chǎn)氣食物或那些過熱或過冷的食物來減輕。

血細(xì)胞計數(shù)降低

血細(xì)胞減少癥，在癌癥治療期間可發(fā)生一種或多種血細(xì)胞減少。例如，一個病人可發(fā)生異常紅細(xì)胞數(shù)降低(貧血)、白細(xì)胞數(shù)降低(中性白細(xì)胞減少癥或白細(xì)胞減少癥)、或血小板數(shù)降低(血小板減少癥)(見第152節(jié))。通常血細(xì)胞減少癥不需治療。但如果貧血嚴(yán)重，可輸注袋裝紅細(xì)胞。同樣，如果血小板減少癥嚴(yán)重，可輸入血小板來降低出血危險。

患中性粒細(xì)胞減少癥病人，中性粒細(xì)胞(一種白細(xì)胞)數(shù)異常低，有發(fā)生感染的高度危險。這就是為什么中性粒細(xì)胞減少癥的病人體溫高于38℃的發(fā)熱應(yīng)作為急癥處理。估計病人有感染就需用抗生素甚至住院治療。很少輸入白細(xì)胞，因為它們僅生存幾小時并產(chǎn)生很多副作用。相反，某些藥物(如粒細(xì)胞刺激因子)可用于刺激白細(xì)胞產(chǎn)生。

其他副作用

放療或化療能引起粘膜炎癥甚至潰瘍，如口腔粘膜�？谇粷�瘍疼痛并引起進(jìn)食困難。各種各樣漱口溶劑(通常含有抗酸藥、抗組胺藥、及一種局麻藥)能減輕這種不適。很少情況下需要給予營養(yǎng)支持，通過直接安置入胃或小腸或甚至靜脈中的營養(yǎng)管來完成。各種各樣的藥物可減少放療腹部引起的腹瀉。

新進(jìn)展和探索中的治療

治療癌癥的一個新進(jìn)展叫大劑量化療，用相當(dāng)高劑量的藥物。這種治療用于第一次藥物治療后反應(yīng)好的復(fù)發(fā)腫瘤。這樣的腫瘤已證明對藥物有敏感性；原則是顯著提高藥物劑量以殺傷更多的癌細(xì)胞從而延長生存期。

但是，大劑量化療能對骨髓引起致命性的損害。所以大劑量化療通常并用解救治療，即在化療實施以前把骨髓收集起來。在治療之后，又把骨髓回輸給病人。一些病人的造血干細(xì)胞能從血液標(biāo)本中分離出來用來代替骨髓。雖然還在探索，這些治療已試用于乳腺癌、淋巴瘤、霍奇金病和骨髓瘤。

新的放療技術(shù)如質(zhì)子或中子束放射，能有效治療某些腫瘤。放射性激活染料和光動力學(xué)治療顯示好的效果。

免疫治療用如生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、殺傷細(xì)胞治療、體液(抗體)治療等技術(shù)來刺激機(jī)體抗癌免疫系統(tǒng)(見第163節(jié))。這些技術(shù)已用于治療黑素瘤、腎癌、卡波西肉瘤和白血病等多種癌癥。

最后，一個最有潛力的治療進(jìn)展是發(fā)現(xiàn)有助于預(yù)防的藥物。維甲酸(維生素A衍生物)已在減少一些癌癥的復(fù)發(fā)率方面有效，特別是口腔癌、喉癌和肺癌。遺憾的是其他藥物，如β-胡蘿卜素和相關(guān)抗氧化劑，還未顯示出預(yù)防癌的作用。