根據(jù)衛(wèi)生部1988年文件規(guī)定,醫(yī)院應(yīng)成立院內(nèi)感染管理委員會(huì)或管理小組,委員會(huì)主任應(yīng)由院長或副院長擔(dān)任,副主任應(yīng)由預(yù)防保健科科長、護(hù)理部主任兼任。其他委員應(yīng)包括醫(yī)務(wù)科長、內(nèi)、外、婦、兒、傳染病科醫(yī)師、檢驗(yàn)科主任、總務(wù)科主任、門診部主任。委員會(huì)設(shè)專職人員1~3人。專職人員要求為醫(yī)學(xué)院校公共衛(wèi)生系畢業(yè)或臨床醫(yī)師經(jīng)專門訓(xùn)練者。
委員會(huì)的職責(zé)是:①制定控制醫(yī)院感染規(guī)劃;②醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測;③對新建設(shè)施進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)審定;④培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員;⑤向衛(wèi)生主管部門報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況。
(一)醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照WHO及美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn),我國衛(wèi)生部于1990年制定出我國的《院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)》。主要依據(jù)臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查和臨床醫(yī)生判斷。在進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):
1.對于有明確潛伏期的疾病,自入院第一天算起,超過平均潛伏期后所發(fā)生的感染即為醫(yī)院感染。
2.對于無明確潛伏期的疾病,發(fā)生在入院48小時(shí)后的感染即為醫(yī)院感染。
3.若病人發(fā)生感染直接與上次住院有關(guān),亦為醫(yī)院感染。
4.在原有醫(yī)院感染的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原體的基礎(chǔ)上,又培養(yǎng)出新的病原體,這些均為醫(yī)院感染。
5.新生兒在經(jīng)產(chǎn)道時(shí)發(fā)生的感染,亦為醫(yī)院感染。
下列情況不應(yīng)看作醫(yī)院感染:
1.在皮膚、粘膜開放性傷口或分泌物中只有細(xì)菌定植,而無臨床癥狀和體征者。
2.由損傷產(chǎn)生的炎性反應(yīng)或由非生物性刺激,如化學(xué)性刺激或物理性刺激而產(chǎn)生的炎癥等。
3.新生兒經(jīng)胎盤獲得的感染,如單純皰疹病毒,弓形體、水痘病毒或巨細(xì)胞病毒等,在出生后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)感染指征,不應(yīng)認(rèn)為是院內(nèi)感染。
具體標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)感染部位共分12類,即下呼吸道感染、傷口感染、泌尿道感染、胃腸道感染、血液感染、皮膚和軟組織感染、骨與關(guān)節(jié)感染、生殖道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心血管系統(tǒng)感染、眼耳鼻咽喉和口腔感染、全身感染。
(二)醫(yī)院感染的監(jiān)測
醫(yī)院感染監(jiān)測是指系統(tǒng)地、連續(xù)觀察在醫(yī)院的人群中醫(yī)院感染發(fā)生頻率和分布以及影響感染的有關(guān)因素,其目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,掌握動(dòng)向,以便有針對性地采取措施,降低醫(yī)院感染發(fā)病率。
1989年衛(wèi)生部頒布的《院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)》要求各醫(yī)院建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測制度,調(diào)查分析院內(nèi)感染原因,發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、病原菌及其耐藥性等,要按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。要求一、二、三級醫(yī)院的醫(yī)院感染患病率分別控制在6%~7%、7%~8%和9%~10%以內(nèi)。為完成上述要求,使用統(tǒng)一的衡量醫(yī)院感染的常用指標(biāo)。
1. 醫(yī)院感染發(fā)病率
此公式也適合應(yīng)用于各科室、各部門。期間可為一年或一月。
醫(yī)院感染常有一個(gè)病人發(fā)生多次或多種感染,對此可用感染例次發(fā)病率來表示。但因感染例次難以準(zhǔn)確獲得,故一般仍用醫(yī)院感染發(fā)病率。
2.醫(yī)院感染患病率
近年來,WHO提倡用一日時(shí)點(diǎn)患病率來監(jiān)測醫(yī)院感染,其計(jì)算公式:
3.漏報(bào)率
為了保證醫(yī)院感染監(jiān)測資料準(zhǔn)確性,可以定期或不定期地進(jìn)行漏報(bào)率調(diào)查。
漏報(bào)率調(diào)查也是評審醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果的一種方zxtf.net.cn/wsj/法。漏報(bào)率不應(yīng)超過20%。
漏報(bào)調(diào)查,一般以一年為期,也可以月為單位。
根據(jù)漏報(bào)調(diào)查結(jié)果,可更正已報(bào)醫(yī)院感染發(fā)病率。計(jì)算公式:
例如:我國某省各醫(yī)院監(jiān)測得到的醫(yī)院感染發(fā)病率為5.17%,但經(jīng)調(diào)查其漏報(bào)率為46.83%。其實(shí)際醫(yī)院感染發(fā)病率:
(三)發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)的管理
醫(yī)院感染發(fā)生后,應(yīng)盡快組織流行病學(xué)醫(yī)師、檢驗(yàn)人員及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,以期找出傳染來源和傳播途徑。并及時(shí)采集樣品檢驗(yàn),以明確病原體。同時(shí)應(yīng)采取以下措施:
1.患者隔離 應(yīng)將發(fā)生的院內(nèi)感染患者迅速隔離,并連續(xù)進(jìn)行微生物學(xué)檢查,直至無傳染性為止才能解除。
2.檢疫 就是對發(fā)生醫(yī)院感染的病房、手術(shù)室、門診觀察室等處進(jìn)行終末消毒,停止收容新病人,直至超過了該病最長潛伏期為止。對接觸者實(shí)施適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施,如被動(dòng)免疫等,以增強(qiáng)其抵抗力,并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。
⒊檢查病原攜帶者 醫(yī)院感染發(fā)生后,經(jīng)調(diào)查仍找不出傳染來源時(shí),應(yīng)考慮是否有病原攜帶者存在。檢查的對象應(yīng)包括病人、醫(yī)院工作人員及一些常來醫(yī)院探視的病人家屬。
(四)平時(shí)醫(yī)院感染的控制和管理
1.加強(qiáng)消毒隔離 消毒隔離是消滅傳染來源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群的重要手段,是控制醫(yī)院感染關(guān)鍵之一。醫(yī)院工作人員要提高認(rèn)識(shí),認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度,嚴(yán)格無菌操作。醫(yī)院供應(yīng)室是對用過的污染用具消毒和提供滅菌器械的關(guān)鍵科室,要保證消毒、滅菌的質(zhì)量,嚴(yán)防消毒污染和使用不當(dāng),對污物處理要徹底,必要時(shí)應(yīng)焚燒。供應(yīng)室的工作狀況直接影響醫(yī)院感染問題,應(yīng)加強(qiáng)管理。
2.制訂合理使用抗生素和抗菌化學(xué)藥物規(guī)則 現(xiàn)在一些醫(yī)院對抗生素使用比較混亂,致使許多病原體產(chǎn)生耐藥性,給臨床治療帶來困難,而且使病人產(chǎn)生菌群失調(diào),導(dǎo)致醫(yī)院感染。有人認(rèn)為醫(yī)院如不控制抗生素的使用和不實(shí)行合理用藥制度,根本就談不到控制醫(yī)院感染。因此要加強(qiáng)抗生素使用基本知識(shí)教育,醫(yī)院要擬定指導(dǎo)方案和實(shí)行監(jiān)督監(jiān)測,嚴(yán)格掌握抗生素應(yīng)用指征,防止劑量不足和超劑量使用。
當(dāng)前手術(shù)后感染甚為常見,尤其是清潔手術(shù)后發(fā)生局部化膿感染危害更大。1985年美國疾病控制中心主張手術(shù)后應(yīng)作預(yù)防性治療。表10-4為日本中山提出的預(yù)防性化療方案,供參考。
表10-4 預(yù)防性化療選擇標(biāo)準(zhǔn)
手 術(shù) 性 質(zhì) | 抗生素使用 | 術(shù)后日期 |
(1)確實(shí)的清潔手術(shù) | a.廣譜青霉素 | 3日 |
b.第一代頭孢類 | 3日 | |
(2)清潔手術(shù) | a.廣譜青霉素 | 3日 |
b.第一代頭孢類 | 3日 | |
(3)清潔的污染手術(shù) | 第二代頭孢類 | 5~7日 |
(4)污染手術(shù) | 據(jù)手術(shù)部位及敏感性檢查 | |
來選擇 | ||
(5)手術(shù)時(shí)間>兩小時(shí) | 第二代或第三代頭孢類 | 5~7日 |
(6)易感病人 | 第三代頭孢類 | 7日以上 |
(7)顆粒細(xì)胞減少癥患者 | 第三代頭孢類 | 7日以上 |
引自李元桂.中華流行病學(xué).1990.11(5):313.
3.設(shè)立檢驗(yàn)科 縣以上醫(yī)院更應(yīng)重視。檢驗(yàn)科應(yīng)廣泛、深入地開展病原學(xué)等檢測工作。平時(shí)對病房、門診、飲用水、食物等進(jìn)行監(jiān)測,準(zhǔn)確地查出存在病原微生物,以便及時(shí)消毒,并做出消毒效果評價(jià)。同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn),為合理使用抗生素提供依據(jù)。不僅提高了醫(yī)療質(zhì)量,而且將降低醫(yī)院感染發(fā)病率。
4.加強(qiáng)傳染病管理 綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立傳染病房,建筑設(shè)計(jì)應(yīng)合理,劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。門診應(yīng)設(shè)“疾病鑒別處”或“觀察室”,對來院就診病人,實(shí)施鑒別和分診,防止交叉感染。
加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)部門、重要環(huán)節(jié)如手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、ICU和各種窺鏡等的感染(或污染)管理,完善醫(yī)院感染管理工作監(jiān)督和監(jiān)測,對控制醫(yī)院感染具有重要意義。
5.加強(qiáng)對醫(yī)院工作人員的保護(hù)措施,改善工作環(huán)境 定期對醫(yī)護(hù)人員zxtf.net.cn/kuaiji/體檢和培訓(xùn),樹立預(yù)防為主思想,做好防止醫(yī)院感染工作和對群眾宣傳教育工作。
(五)醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查
醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查包括醫(yī)院感染的監(jiān)測和醫(yī)院感染的爆發(fā)的調(diào)查。其應(yīng)用的方法與其他疾病調(diào)查一樣,不外乎描述、分析和實(shí)驗(yàn)法等。
1.醫(yī)院感染的監(jiān)測 其目的為早期醫(yī)院感染者。其方法是利用監(jiān)測資料,分類整理,對醫(yī)院感染發(fā)生的情況加以描述,如按地點(diǎn)、時(shí)間、人群等分布特點(diǎn)描述,往往可以指明醫(yī)院感染常發(fā)生在哪種病房,在什么季節(jié)發(fā)生,何種病人易感等。感染部位和病原菌可能幫助判斷傳播途徑及傳染來源。例如一個(gè)醫(yī)院發(fā)生大批泌尿道感染,指明可能過多使用導(dǎo)尿管和操作不正規(guī)所致。不過描述流行病學(xué)方法,只能提供病因線索,是否為醫(yī)院感染的原因,還需要用分析流行病學(xué)方法等去證實(shí)。
2.醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查其調(diào)查 在于迅速查明導(dǎo)致爆發(fā)的主要因素,提出針對性措施,以控制流行蔓延或爆發(fā)再度發(fā)生。在我國醫(yī)院感染爆發(fā)并不少見,如沙門菌病、腹瀉、病毒性肝炎及嬰幼兒急性呼吸道感染等仍不時(shí)在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生。近年來,不少醫(yī)院的嬰兒室及兒科病房中發(fā)生鼠傷寒沙門菌腸炎流行,其罹患率高達(dá)15%~30%。有一些醫(yī)院感染爆發(fā)卻常常是人數(shù)不多的感染。對于一些危害性大或傳播容易的醫(yī)院感染即使僅發(fā)生1~2例,也應(yīng)列為調(diào)查重點(diǎn),例如多重耐藥菌株(如methicillin resistant staphlococcus aureus,MRSA)或?qū)π驴股爻霈F(xiàn)抗性的菌株的感染及一些過去曾造成嚴(yán)重感染的流行株的再度出現(xiàn)(A組溶血性鏈球菌感染)等應(yīng)組織力量,盡快查清。
很多條件致病菌引起感染,其傳播機(jī)制不少仍未被認(rèn)識(shí),醫(yī)院內(nèi)的流行因素也處于不斷變化之中,如新的診斷器械的使用,也可能帶來某種尚未被認(rèn)識(shí)的危險(xiǎn)因素。因此,醫(yī)院感染爆發(fā)或流行的調(diào)查,一定要深入現(xiàn)場,善于發(fā)現(xiàn)新問題,對調(diào)查所提供病因線索,應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行專題調(diào)查研究。如某醫(yī)院在一相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi),住院的惡性腫瘤病人發(fā)生豬霍亂沙門菌腹瀉感染。將這些病人的病歷與無豬霍亂沙門菌感染的腫瘤病人的病歷比較,發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院感染病人均受過輸入血小板治療,而無醫(yī)院感染的腫瘤病人則未接受過此種治療。調(diào)查又發(fā)現(xiàn)受醫(yī)院感染者都至少有一次接受同一位供血者的血,深入調(diào)查發(fā)現(xiàn),這位供血者患有無癥狀的豬霍亂沙門菌骨髓炎。