臨床生物化學(xué):第三節(jié)　低血糖癥

低血糖癥（hypoglycaemia)是指空腹血糖濃度低于某一極限，臨床出現(xiàn)一系列因血糖濃度太低引起的癥候群。由于臨床上出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)的血漿葡萄糖濃度極不一致，而且血糖濃度下降的速度比其絕對(duì)值對(duì)機(jī)體的影響更大，所以究竟血糖濃度降低到什么程度方可診斷為低血糖癥一直存著不同的看法。一般認(rèn)為成人血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L(50mg/dl)，全血葡萄糖濃度低于2.2mmol/L(40mg/dl)，或空腹血漿葡萄糖濃度低于3.3mmol/L(60mg/dl)稱為低血糖。也有人提出，以葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖濃度，低于2.2mmozxtf.net.cn/shiti/l/L(40mg/dl)作為低血糖的指標(biāo)。因?yàn)樵谶M(jìn)餐前靜脈血漿葡萄糖濃度也很少下降到2.2mmol/L以下。

低血糖癥是由于血糖的來源小于去路，即食入糖減少，肝糖原分解少，肝將非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖少，也可以是組織消耗利用葡萄增多和加速所致。

引起低血糖的原因很多，較常見的原因有：①胰島β細(xì)胞增生和腫瘤等病變使胰島素分泌過多，致血糖來源減少，去路增加，造成血糖降低；②使用胰島素或降血糖藥物過多；③垂體前葉或腎上腺皮質(zhì)功能減退，使對(duì)抗胰島素或腎上皮質(zhì)激素分泌減少，結(jié)果同胰島素分泌過多；④肝嚴(yán)重?fù)p害時(shí)不能有效地調(diào)節(jié)血糖，當(dāng)糖攝入不足時(shí)很易發(fā)生低血糖；⑤長期饑餓、劇烈運(yùn)動(dòng)或高燒病人因代謝率增加，血糖消耗過多。

低血糖時(shí)可出現(xiàn)饑餓感，四肢無力以及交感神經(jīng)興奮而發(fā)生的面色蒼白、心慌、出冷汗等癥狀。腦組織主要以葡萄糖作為能源，對(duì)低血糖比較敏感，即使輕度低血糖就可以發(fā)生頭昏、倦怠。低血糖影響腦的正常功能還可發(fā)現(xiàn)為肢體與口周麻木，記憶減退和運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)喪失，昏迷（血糖降至40mg/dl以下可出現(xiàn)低血糖昏迷)，如沒有及時(shí)糾正可導(dǎo)致死亡。對(duì)于低血糖病人，若能及時(shí)靜脈輸注葡萄糖或口服補(bǔ)糖，以上癥狀可迅速糾正和緩解。

正常人腦組織儲(chǔ)存糖極少（約0.5mg/g組織)，僅可維持?jǐn)?shù)分鐘腦功能的需要，正常腦功能的維持要靠血循環(huán)不斷供給葡萄糖和氧氣。血糖濃度一旦降低，下丘腦中樞就會(huì)發(fā)出信號(hào)使交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)：①通過肝交感神經(jīng)末梢直接促進(jìn)肝糖原分解；②使腎上腺髓質(zhì)迅速分泌腎上腺素，增強(qiáng)糖原分解，增強(qiáng)糖異生作用，并降低組織攝取葡萄糖和抑制胰島素的分泌，以便提高血糖濃度，緩解低血糖；③刺激胰高血糖素分泌，促進(jìn)肝糖原分解和糖異生。此外，低血糖還刺激下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)和生長素釋放因子，促使垂體前葉分泌ACTH和生長素。ACTH又刺激腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖異生，抑制外周組織利用葡萄糖。以上總的效應(yīng)是代償性的對(duì)抗低血糖。如果低血糖是緩慢發(fā)生，數(shù)小時(shí)血糖濃度才低達(dá)2.2mmol/L，此時(shí)則可以無上述激素反應(yīng)。

低血糖癥的診斷通過測定血中葡萄糖濃度即可確定，但要根本性治療則需要進(jìn)一步找出低血糖的發(fā)病原因。

低血糖癥的分類常用臨床分類法，即將低血糖癥分為空腹性低血糖和刺激性低血糖癥兩類，見表3-4。

一、空腹型低血糖癥

正常人一般不會(huì)因?yàn)轲囸I而發(fā)生低血糖zxtf.net.cn/sanji/癥，這是因?yàn)檎�常的調(diào)節(jié)機(jī)制可維持血糖濃度＞2.8mmol/L(50mg/dl)。成年人空腹時(shí)發(fā)生低血糖癥往往由于葡萄糖利用過多或生成不足。如果懷疑病人有此型低血糖癥，可以按圖3-5所示檢查程序找出原因。

表3-4 低血糖的臨床分類

圖3-5 空腹型低血糖癥的診斷程序

若測得12小時(shí)空腹血漿葡萄糖濃度＜2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥。進(jìn)一步檢測胰島素（I)與葡萄糖（G)的比值（I/G)，如I/G＞0.3，提示為胰島素瘤，如測其C肽和胰島素原也會(huì)增高。若I/G＞0.3的低血糖者，還可做以下檢測以進(jìn)行鑒別診斷（見力圖3-6)。胰外腫瘤病人血清中可以有類胰島素活性物質(zhì)，后者具有降低血糖的作用�？崭剐缘脱�糖預(yù)后比刺激性低血糖癥差，且難以用食物控制。

二、刺激性低血糖癥

刺激性低血糖癥空腹時(shí)血糖并無明顯降低，其往往是給予適當(dāng)?shù)拇碳�，如進(jìn)食才誘發(fā)，表現(xiàn)為反應(yīng)性低血糖，臨床上用胰島素治療糖尿病時(shí)最常見，也可由干擾糖異生或促進(jìn)糖利用的藥物、毒物或糖（半乳糖、果糖)引起，餐后低血糖癥為刺激性低血糖癥的一大類，低血糖發(fā)生于進(jìn)餐后1-5小時(shí)，且可用OGTT診斷（圖3-7)。

圖3-7 餐后低血糖的診斷程序

餐后低血糖按病史與OGTT反應(yīng)類型可分為三型（見圖3-8)：

⒈功能性低血糖癥（反應(yīng)性低血糖癥)為發(fā)生于餐后或OGTT2-5小時(shí)的暫時(shí)性低血糖。多發(fā)于心理動(dòng)力學(xué)異常的婦女。病人有交感神經(jīng)興奮的癥狀，病人耐糖曲線的前部正�；蚪咏�空腹水平，有的病人可見胰島素延遲分泌。病人血漿胰島素不高，甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的病人可出現(xiàn)此型低血糖癥。

⒉Ⅱ型糖尿病或糖耐量受損伴有的低血糖癥病人空腹血糖正常，OGTT前2小時(shí)似糖耐量受損或Ⅱ型糖尿病，但食糖后3-5小時(shí)，血漿葡萄糖濃度迅速降低達(dá)最低點(diǎn)。產(chǎn)生的原因可能是持續(xù)高血糖引起胰島素延遲分泌，且表現(xiàn)出后期胰島素高，致使血糖后期迅速下降。

圖3-8 餐后低血糖癥血漿葡萄糖與胰島素的比較

⒊營養(yǎng)性低血糖癥低血糖常發(fā)生于餐后1-3小時(shí)。病人大多有上消化道手術(shù)或迷走神經(jīng)切除，由于胃迅速排空，使葡萄糖吸收增快，血漿葡萄糖明顯快速增高，刺激胰島素一時(shí)性過多分泌，致使血糖濃度迅速降低，出現(xiàn)低血糖癥。

餐后低血糖癥血標(biāo)本一般采集服糖后5小時(shí)內(nèi)或病人低血糖癥狀時(shí)的血液。對(duì)高度懷疑者，雖一次OGTT為正常，還是應(yīng)該再次檢測。

臨床上同一病人既可發(fā)生空腹性低血糖，也可發(fā)生餐后低血糖。對(duì)于這類病人，治療首先在于糾正空腹性低血糖癥。

早產(chǎn)兒比足月新生兒對(duì)低血糖更為敏感，且兒童對(duì)低血糖的敏感性也高于成年人。原因是兒童大腦占體重的比例比成人高；新生兒酮體生成能力低，很難以酮體作為大腦的有效能源；新生兒糖異生能力還未達(dá)到足以防止饑餓性低血糖的水平；早產(chǎn)兒肝糖原儲(chǔ)量少于足月新生兒，空腹時(shí)糖原很快就消耗掉等。