臨床生物化學:第二節(jié)　妊娠期的內分泌特點

妊娠期激素可以來自母體，也可來自胎兒內分泌腺。此外，胎盤可以視為一個重要的不完全的內分泌器官，它可以利用母體及胎兒的代謝前身物質－如來自母體膽固醇，來自母體及胎兒腎上腺的脫氫表雄酮硫酸酯（DHEAS)，以及由胎兒合成的16α-羥DHEAS及母體的大量氨基酸合成類固醇和蛋白類激素。因此母體血循環(huán)中的激素變化往往可以反映胎兒及胎盤的功能狀態(tài)。

一、妊娠期黃體功能

受精卵植入子宮內膜后，母體卵巢的黃體仍繼續(xù)分泌孕酮以維持早期妊娠子宮內膜（蛻膜)的發(fā)育。但其分泌量從妊娠2-3周開始逐漸下降，至7-8周胎盤滋養(yǎng)層即能分泌足夠的孕酮以維持妊娠，妊娠3個月后黃體分泌孕酮功能基本消失而完全由胎盤供應足夠孕酮以維持正常胎兒-胎盤復合體需要。

二、胎盤激素

妊娠期胎盤能合成大量甾體激素如雌激素（雌二醇、雌酮、雌三醇)、孕激素（孕酮、孕二醇)等，此外胎盤還合成大量蛋白激素如絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素等。人類胎盤合成分泌的主要激素有：

（一)人類胎盤絨毛促性腺激素

人類胎盤絨毛膜促性腺激素（human chorionicgonadotropin，hCG)為蛋白，分子量約為39000u，由α-亞基與β-亞基以11-12個二硫鍵互聯(lián)而成,它在胎盤合體滋養(yǎng)層細胞內合成,為胎盤獨有。α-亞基分子量為14900，含92個氨基酸及40％糖；β亞基則由145氨基酸組成，其分子量為23000u，含糖約30％。黃體生成素（LH)、卵泡刺激素（FSH)及促甲狀腺激素（TSH)的α-亞基結構與hCG的α-亞基結構大致相同，這四種激素的區(qū)別僅在于β-亞基結構不同。胚胎著床后hCG的生成量呈對數(shù)遞增，到6-8周達高峰，妊娠60-80天達到最高峰，隨后逐漸下降，到妊娠160-180天時下降到最低點，此后稍又回升繼續(xù)保持到分娩。妊娠早期hCG的主要功能是維持卵巢的黃體分泌孕酮以維持早期胚胎發(fā)育的需要；它在胎兒-胎盤復合體中還促進類固醇激素的生物合成。

（二)人類胎盤催乳素

人類胎盤催乳素（human placenta lactogen，hPL)也稱人類絨毛膜促生長催乳素（human chorionicsomatamammotropin，hCS)，為單鏈多肽類激素，其分子量為21600u，由190個氨基酸殘基合成，含有兩條鏈內二硫鍵。人胎盤催乳素與人生長激素有160個相同的氨基酸殘基序列，因此二者在免疫學與生物學方面zxtf.net.cn/sanji/密切相關。hPL也由胎盤合體滋養(yǎng)層細胞合成與分泌，分泌后大部分進入絨毛間隙和胎盤血竇，很少出現(xiàn)于胎體內。

妊娠5-6周即可用放射免疫法測出血漿中的hPL，以后分泌量緩慢上升，自15-30周時即迅速增高，到妊娠34周時達高峰，約7.75mg/L-10.6mg/L以后維持此水平直到分娩。hPL的半壽期在21-23分鐘之間，分泌量與胎盤體積成正比；足月妊娠時，每日每百克胎盤約分泌0.5g hPL，以此計算整個胎盤每日分泌1-2g 左右的hPL，產后迅速下降，3-6小時即測不出。

hPL的功能是在孕婦體內與胰島素、皮質激素協(xié)同作用促進乳腺發(fā)育及促進正氮平衡，有利于妊娠期蛋白質的蓄積。hPL還抑制脂肪沉積作用，促進脂肪分解使血中游離脂酸升高。當血液中游離脂酸較葡萄糖占優(yōu)勢時，肌組織主要以游離脂酸作為能源，減少對葡萄糖的攝取，有利于胎兒從母血大量地攝取葡萄糖。hPL這一功能是胎兒迅速生長發(fā)育的重要條件。hPL在母血中含量與胎盤重量及胎兒體重相關，可直接反映胎盤的功能狀態(tài)。

（三)孕酮

孕激素主要有孕酮及其代謝產物孕烷二醇，屬甾體激素。孕酮由卵巢和腎上腺合成。

胎盤能利用孕母血中的膽固醇合成孕酮，從妊娠36天起它即能生產足夠孕酮。非孕婦血漿孕酮值在0-15ng/ml，孕婦于妊娠第5周時血清中的濃度為24±7.3ng/ml，到孕32周時增高到125.2±37ng/ml，到37孕周達到最高峰為150ng/ml，一直保持到臨產前才稍降。待胎盤娩出后迅速降至10-20ng/ml。這證明妊娠末期孕婦血清高水平的孕酮來自胎盤分泌。妊娠早期孕酮日分泌為30-50mg左右（未孕婦僅1-25mg/d)，主要為妊娠黃體分泌，到孕末期分泌量為250-300mg/d。胎盤合成的孕酮大部分進入母體與胎兒并進行代謝，主要代謝產物為孕烷二醇，后者主要在肝轉變成葡萄糖酸苷及硫酸酯等結合形式，結合型水溶性增加，易從尿中排出，妊娠期末期孕婦尿液中孕烷二醇日排泄量約為35-40mg。血中孕烷二醇的水平隨孕酮水平而變動，尿中排泄量也與孕婦血中孕酮量成正比。胎盤內孕酮的合成過程以圖14-1簡示。

圖14-1　胎兒-胎盤復合體孕酮合成途徑

有關酶類：A=C_20-22裂解酶；B=3β-脫氫酶；C=硫酸酯激酶；

D=17α-羥化酶；E=C_17-20裂解酶

從圖14-1可見，胎盤合成孕酮的原料是膽固醇，它來源于母血供應。母血還可直接輸送孕酮的前身物－孕烯醇酮，用于合成孕酮。

（四)雌激素

雌激素屬甾體激素，非孕婦女主要由卵巢、腎上腺皮質合成。雌激素主要有雌酮（E₁)、雌二醇（E₂)及雌三醇（E₃)。由于胎盤組織也能合成雌酮、雌二醇及雌三醇，故正常妊娠婦女的雌激素水平隨妊娠月份進展而不斷增高，到妊娠第7周時胎盤生成的雌激素已超過50％，因此妊娠期婦女除妊娠頭幾周外，胎盤才是雌激素的重要合成器官。

正常早期孕婦，雌酮、雌二醇主要來源于卵巢，雌三醇是前兩者在外周組織的代謝產物。妊娠期雌激素75％-95％來源于胎兒-胎盤復合體。這是因為胎盤中合成雌激素的某些酶活性極低，而這些酶在胎兒腎上腺、胎肝內卻十分豐富。因此要完成整個雌激素的合成與代謝，必須依賴正常的胎兒與胎盤的共同活動，即把胎兒與胎盤視為一個完整的功能單位與統(tǒng)一體，稱之為胎兒-胎盤復合體。但此復合體又與母體不可分割，因為合成雌激素的前體來自母血供應。所以母體與胎兒-胎盤復合體在合成雌激素時三位一體，只不過胎盤是雌三醇最終生成部位而已。

圖14-2　胎兒-胎盤復合體雌激素合成途徑

有關酶類：A=16α-羥化酶；B=硫酸酯酶；C=3β-羥化酶；D=芳香化酶；E=15α-羥化酶

從圖14-1可見，胎兒也能利用從胎盤輸送來的膽固醇，或自身合成的膽固醇作為原料，在C_20-22裂解酶作用下轉變成孕烯醇酮。胎兒腎上腺中存在活性很強的硫酸酯激酶，后者經17α-羥化酶作用下生成17α-羥孕烯醇酮硫酸酯，繼而它又在C_17-20裂解酶催化下生成脫氫表雄酮硫酯（dehydroepiandrosteronesul-fate，DHEAS)。胎兒生成的DHEAS可返回胎盤在硫酸酯酶及3β-羥化酶作用下生成雄烯二酮，成為合成雌激素的原料。

雄烯二酮可轉變成睪酮，睪酮經胎盤內的芳香化酶作用生成雌二醇。雄烯二酮還可直接芳香化而成雌酮，胎盤生成的這兩種激素可返回到母體內，成為孕婦血中激素最重要來源。胎兒體內生成的DHEAS還可在胎肝內存在的16α-羥化酶作用下生成16α-羥脫氫表雄酮硫酸酯（16α-OHDHEAS)。16α-OHDHEAS進入胎盤后生成16α-羥雄烯二酮及16α-羥睪酮，這兩種雄激素經胎盤內芳香化酶作用轉變成雌三醇，雌三醇可返回母體或進入胎兒體內（圖14-2)。

胎盤生成的雌二醇在胎兒體內經16α-羥化酶作用轉變?yōu)榇迫�醇，進入胎兒體內的雌三醇，在胎肝內經15α-羥化酶作用最科均生成雌四醇（圖14-2)。胎兒生成的雌四醇可出現(xiàn)在羊水等體液內，孕婦尿液中的雌四醇的最主要來源也是最終經胎肝生成的。

正常妊娠期婦女血液激素組分的變化可參見表14-1。

表14-1　正常妊娠期血液激素組分的變化

三、其它內分泌腺的變化

妊娠期間，孕婦的各器官、系統(tǒng)均發(fā)生了明顯變化以適應胎兒生長發(fā)育的需要。就內分泌系統(tǒng)而言，胎盤與胎兒所合成分泌的激素發(fā)揮了相當大的作用，但這些并不能滿足母體與胎兒的需要。因此母體內分泌腺在妊娠期亦積極參與適應性變化。

（一)垂體

妊娠期垂體的體積和重量均增加，體積約比妊娠前增加20％-40％，重量幾乎增加一倍。垂體前葉分泌的垂體生乳素（PRL)、促甲狀腺素（TSH)、促腎上腺皮質激素（ACTH)和黑色細胞刺激素（MSH)增多，生長激素（GH)的分泌無改變，促性腺激素（FSH、LH)的分泌減少，垂體后葉不論催產素-加壓素的組織結構或功能在孕期均無特殊改變。PRL于孕7周就開始增多，并隨孕周的增加而逐漸升高，血清PRL值可由非孕時的100ng/L上升為足月妊娠時的2μg/L。PRL有促進乳房發(fā)育的作用，其分泌增加是產后哺乳的條件。MSH分泌增多，使面頰、乳狀、乳暈、腹中線、外陰等處有色素沉著。由于FSH、LH分泌減少，妊娠期卵巢中的卵泡不再發(fā)育成熟，也無排卵。

（二)甲狀腺

妊娠期垂體前葉分泌的TSH和胎盤分泌的促甲狀腺激素釋放激素（TRH)和hCG共同引起甲狀腺組織增生、肥大，使甲狀腺激素合成和分泌增加，致使①基礎代謝率（BMzxtf.net.cn/yaoshi/R)由非妊娠時的-10％～＋15％增加至＋20％～＋30％，增加20％-30％。②血漿蛋白結合碘（PBI)由非妊娠時的276-630nmol/L增至946-1103nmol/L。③受大量雌激素的影響，肝產生較多的甲狀腺素結合球蛋白（TBG)，血清TBG濃度由130-250μg/L增至300-500μg/L，為非孕時的25倍。且TBG與甲狀腺素（T₄)和三碘甲腺原氨酸（T₃)的結合力增加，故血漿中結合型的T₃、T₄量增多，而游離型的T₃、T₄減少。妊娠期甲狀腺功能變化如表14-2。

表14-2　妊娠期甲狀腺功能與非妊娠期的比較

（三)甲狀旁腺

甲狀旁腺激素（PTH)的主要功能是調節(jié)Ca、P代謝，維持Ca、P的自身穩(wěn)定和平衡。PTH的主要作用部位是腎和骨質，它可增強腎小管的重吸收能力，對P的重吸收能力減少，尿磷排量增加，Ca的排量減少，最后表現(xiàn)為血磷降低，血鈣增高。甲狀旁腺在妊娠時呈增生狀態(tài)，孕24周開始血漿中PTH的濃度逐漸升高以滿足妊娠期及胎兒對鈣質的需要。

（四)腎上腺

妊娠期間，由于大量雌激素的影響，孕婦腎上腺皮質分泌活動增加，孕婦血皮質醇水平隨孕期的進展而逐漸升高。醛固酮每日分泌量由非孕時的139mmol-695mmol（50-250μg)上升為足月時的2780mmol（1mg)左右，是原來的4倍以上。醛固酮與腎素、血管緊張素一起，調節(jié)控制血容量、血鈉、血鉀平衡及血壓。妊娠期間腎上腺皮質中層囊狀帶分泌的糖皮質激素－皮質醇是非孕時的3倍；網狀帶分泌的性激素睪丸酮也略增加，故孕婦的陰毛、腋毛均可增粗、增多。而孕期腎上腺髓質所產生的腎上腺素和去甲腎上腺素卻無改變。

（五)胰腺

妊娠期由于胎盤滋養(yǎng)層細胞產生的胎盤生乳素、雌激素、孕激素、胎盤胰島素酶及腎上腺皮質激素分泌增多等，均為妊娠期特有的抗胰島素因素，它們使胰島素發(fā)生代償性功能亢進，即胰島增大，β細胞增多、增加胰島素的分泌來維持體內的糖代謝。胰島素分泌增多從孕中期開始，至分娩前達高峰。