激光在臨床外科的應(yīng)用經(jīng)過多年實(shí)踐，已取得了比較成熟而又豐富的經(jīng)驗(yàn)。由于光刀與鋼刀不同。切割效果也不一樣，使用激光時光刀輸出的功率大。激光為單色光、切割組織產(chǎn)生高熱，所以功率大切割時損傷組織重，愈合時間相對較長。在惡性腫瘤的切割時，激光產(chǎn)生的高溫對腫瘤細(xì)胞有直接或間接的殺傷作用，因此激光切割比鋼刀切割更為有利，且利大于弊。切口近遲愈合反屬次要。
激光較早在外科應(yīng)用，較大功率脈沖激光汽化、燒灼腫瘤，由于存在“飛濺”現(xiàn)象及壓強(qiáng)效應(yīng)可使腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散等問題而遭否定。1967年研制成連續(xù)波CO2激光刀（波長10.6μm)，并于同年應(yīng)用于臨床前及臨床后切割實(shí)驗(yàn)取得成功。臨床后主要切割過乳房腫瘤、乳房整形、面部、頰部良、惡性腫瘤切除以及基底細(xì)胞癌切除等多種手術(shù)。70年代開始對動物和人體進(jìn)行骨切割。以后隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展和對激光生物基礎(chǔ)的深入研究，使激光在外科的應(yīng)用日漸廣泛。目前已較多地應(yīng)用于各臨床外科包括普通外科、胸腔外科、骨外科、泌尿外科、婦科疾病、神經(jīng)外科、整形、燒傷、顯微及心血管外科等。
臨床上最常應(yīng)用的手術(shù)治療屬普通外科。但激光手術(shù)應(yīng)與普通外科的基本要求相結(jié)合，可按手術(shù)要求進(jìn)行必要的術(shù)前用物準(zhǔn)備和標(biāo)準(zhǔn)操作，同樣激光手術(shù)也十分重視整個手術(shù)的無菌要求。光刀與鋼刀對組織切割產(chǎn)生的切口應(yīng)力不同，主要區(qū)別于光束高溫及鋼刀切力不同。因而臨床醫(yī)生使用激光刀對病人進(jìn)行手術(shù)前必須對激光有徹底了解，否則將得到不理想的結(jié)果，使臨床的應(yīng)用受到限制。我們根據(jù)激光在臨床上應(yīng)用的特點(diǎn)，在這里僅選擇常見病例的激光治療予以介紹。
燒傷焦痂主要是組織壞死，早期切除是最佳的治療方法，但傳統(tǒng)手術(shù)切除焦痂時出血較多。1971年被應(yīng)用于動物切痂試驗(yàn)的CO2激光，發(fā)現(xiàn)出血較少，不造成深部組織損傷，而且保證植皮的成活。后隔兩年被用于燒傷病人的切痂，收到良好的效果。1977年上海瑞金醫(yī)院燒傷科開始應(yīng)用于臨床，也證實(shí)用CO2激光切除燒傷焦痂，出血少，不影響植入皮膚的存活。其原理可能在于普通的切痂法出血量大，而植入皮膚后形成被植皮下的血腫，也就是切面植入皮片越大，而存活的機(jī)會就越小。CO2激光切除焦痂后其創(chuàng)面出血量極微，不易形成被植皮下血腫，皮片很易與切面相貼并很快有新生血管形成，從而改善血循環(huán)，促使植入組織生長。
國內(nèi)外實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用報(bào)道均認(rèn)為激光刀切焦痂具有以下優(yōu)點(diǎn)：出血減少，切口銳利；光刀與創(chuàng)面不直接接觸，減少了術(shù)后感染的可能性并可用激光刀切除感染的組織；由于神經(jīng)束及神經(jīng)末梢被熱凝固，因而術(shù)后手術(shù)區(qū)疼痛很輕微，從而減少了切痂植皮后的鎮(zhèn)痛用藥。切割焦痂時使用激光功率的大小極重要，輸出過高功率的激光由于溫高而使皮下脂肪組織溶解成油而易燃燒，有的文章報(bào)道可用吹氮法加以滅火，吹氮也保護(hù)周圍正常組織不受或少受熱損傷。掌握并把功率調(diào)節(jié)到即不致皮下組織溶解，又不損傷周圍組織很重要。不要以大功率快速、短時間內(nèi)切割，而應(yīng)根據(jù)燒傷的部位，程度來使用激光功率，當(dāng)然在切割焦痂時使用功率除外。合理使用光刀的切割法是另一重要因素，筆者根據(jù)臨床切割認(rèn)識到，光刀不能與切割組織呈垂直狀，而應(yīng)與被切割的組織平行。CO2激光用于燒傷的治療適應(yīng)癥應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)療條件而采用，不可一味地盲目手術(shù)，應(yīng)采取綜合措施。
1．燒傷早期三度焦痂的切除
（1)適應(yīng)癥�、兕^面部、頸、軀干部位小面積Ⅲ度燒傷焦痂。②手、關(guān)節(jié)等功能和特殊部位的局限性Ⅲ度燒傷焦痂。③被沾污并吸收有毒物質(zhì)的深度燒傷焦痂。④燒傷面積較大而進(jìn)行自體植皮困難者。
2．焦痂的切割時機(jī)，部位面積的選擇 激光切割焦痂的時機(jī)、面積、部位，掌握應(yīng)用得好，其療效很明顯。在切割時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①局限性小面積的深度燒傷，無全身癥狀的可立即切除焦痂。②燒傷面積大，但其中部分是Ⅲ度焦痂，發(fā)生休克者經(jīng)積極搶救治療平穩(wěn)后，在焦痂溶解前進(jìn)行切痂，時間以3～14天內(nèi)進(jìn)行為佳。在水腫未完全消退前，出血的組織損傷較少時手術(shù)最好。③由于CO2大功率激光機(jī)的導(dǎo)光關(guān)節(jié)臂不夠靈活，背側(cè)面切痂較困難，而前面的手術(shù)比較容易。手術(shù)可選用10～15W的便攜式CO2激光機(jī)，術(shù)前用特制護(hù)套消毒保護(hù)，而且操作靈活、光束極鋒利。切口兩側(cè)損傷極輕微。④切痂一次性在30％以下，也可視病員的具體情況而定。⑤頭、面、頸、胸、腹、背等部位的Ⅲ度焦痂，如用傳統(tǒng)鋼刀手術(shù)切除時最易出血，CO2激光刀在切割時創(chuàng)面出血極少，整個術(shù)面干凈。
3．激光切痂的方法 ①嚴(yán)格無菌手術(shù)，消毒并鋪敷。②早期水腫者，痂下不必注水，水腫已退盡時，則可在痂下注射生理鹽水（或加入0.1%～0.5％利多卡因溶液做局部麻醉)，或進(jìn)行切痂部位的神經(jīng)阻滯麻醉，切割時光刀與焦痂平行，邊切割邊用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面，以減少組織損傷及提高植皮存活率。③術(shù)者如不熟練，可用無菌濕紗布保護(hù)四周組織，一般切割前用消毒紗布浸濕即可。④光束于Ⅲ度焦痂緣切開，可達(dá)深筋膜。用巾鉗或皮膚鉗夾住焦痂切口拉緊并向上稍提起，將光刀對準(zhǔn)深筋膜前的半透明水腫液面進(jìn)行切割。如遇有大血管時，則先要結(jié)扎或縫扎止血后再切斷。逐步將焦痂徹底切除后，創(chuàng)面用生理鹽水沖淡，即將CO2激光刀切割時產(chǎn)生的黑色炭化組織清除干凈，創(chuàng)面清潔后進(jìn)行植皮。移植皮片可用另一組人員進(jìn)行或先將皮片取好后再切除焦痂并植入。⑤手術(shù)中注意激光聚焦、吸塵、功率的適中程度以及激光防護(hù)，根據(jù)失血情況必要時予以輸血補(bǔ)液。⑥手術(shù)完畢，包扎創(chuàng)面。注意包扎時不要將植入皮片移動重疊。
4．燒傷創(chuàng)面伴局限性或散在性感染灶切除燒傷病員中創(chuàng)面感染是威脅病人生命的一大問題（尤其是燒傷創(chuàng)面膿毒癥的感染灶，大部分毒素被吸收入血而危及病員生命)�？捎肅O2激光刀切除，出血較少，而且激光還能起部分殺菌作用。激光切除后，創(chuàng)面用對細(xì)菌敏感（燒傷感染常見的有綠膿桿菌感染)的抗菌藥物紗布濕敷，不植皮。
5．燒傷后期的疤痕切除 燒傷后形成的疤痕是臨床中最常見的畸形愈合，因而用傳統(tǒng)手術(shù)治療療效甚微。用CO2激光刀切除后再植皮，其修復(fù)和消除疤痕組織療效顯著。術(shù)者常采用注入0.5%～1％利多卡因液麻醉，既可止痛，又可減輕激光切割時產(chǎn)生的高溫?fù)p傷。手術(shù)中也可不用腎上腺素，理由是在用激光切割時已將血管凝固，出血現(xiàn)象很少，如再加入腎上腺素液時有加重局部組織缺血的作用，使修復(fù)困難。將疤痕組織切除后立即植皮，并要求植入的皮片能百分之百的存活，這樣可減少疤痕再生的機(jī)會。
手術(shù)后可用弱CO2激光或He-Ne激光散焦照射移植成活的小皮片，及難愈合的小創(chuàng)面可促進(jìn)血循環(huán)，改善血供，有利于加快上皮生長。
治療消化道疾病使用范圍較廣的激光有CO2激光及Nd：YAG激光。治療可分開放式手術(shù)和閉合式手術(shù)。前者按外科操作程序進(jìn)行，以光刀取代鋼刀；后者借助最先進(jìn)的消化道內(nèi)窺鏡于直視下手術(shù)，當(dāng)然只有使用Nd：YAG激光的石英纖維才能將激光導(dǎo)入。而CO2激光還無法經(jīng)光纖導(dǎo)入。至于使用何方式手術(shù)應(yīng)視病情及具體情況而定，作者曾用CO2激光行胃切除及直腸根治術(shù)。目前在外科領(lǐng)域，應(yīng)用較多的是內(nèi)窺鏡下激光治療消化道出血和腫瘤。
人體臟器中肝臟血管最豐富，外傷或手術(shù)切除肝臟時出血量多，肝臟手術(shù)常用阻斷肝門、肝鉗和肝灌注等技術(shù)以減少出血量。應(yīng)用激光刀對肝臟進(jìn)行手術(shù)，在切割的同時進(jìn)行光凝止血，出血量很少，是較理想的手術(shù)方式。自激光刀問世以來，不少學(xué)者進(jìn)行了不懈的探索，以尋找在肝外科中發(fā)揮光刀的優(yōu)越性。1975年國外經(jīng)過對肝素化的狗造成模擬人的擠壓性肝外傷后，用連續(xù)波CO2激光功率40～80W，功率密度6～12Kw/cm2，行壞死肝組織的清除，肝部分切除及止血手術(shù)的實(shí)驗(yàn),切除肝組織時阻斷肝動脈和門靜脈的血流。實(shí)驗(yàn)結(jié)果令人鼓舞，發(fā)現(xiàn)此方法簡單而又安全，出血很少，無膽瘺、出血及腹腔感染等并發(fā)癥。傷口愈合良好。與傳統(tǒng)手術(shù)的對照組相比，術(shù)后肝功能變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。激光手術(shù)時止血費(fèi)時少（P＜0.05)，失血少（P＜0.01)，術(shù)后白血球計(jì)數(shù)與對照組相比明顯低（P＜0.05)，提示激光刀切除肝臟時損傷小以及術(shù)后炎性反應(yīng)輕。CO2激光刀對動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)個別動物因激光刀關(guān)節(jié)臂操作不靈活致肝膈面撕裂而術(shù)中又未能發(fā)現(xiàn)造成早期死亡。后經(jīng)改進(jìn)使用1.06μm波長的Nd：YAG激光，行接觸式切割得到圓滿的解決，而且Nd：YAG激光光纖應(yīng)用比CO2激光關(guān)節(jié)www.med126.com臂靈活、止血比10.6μm的CO2激光好。
激光在肝臟腫瘤方面的治療也顯示出其獨(dú)到之處，而且經(jīng)臨床治療晚期肝癌發(fā)現(xiàn)，比做肝癌灶的肝葉切除、化療、放療更能明顯的延長病人的生存期。而且治療創(chuàng)傷輕、無任何副作用，手術(shù)可在開放或借助于腹腔鏡等內(nèi)鏡下，或在CT、B超的監(jiān)測下進(jìn)行治療。1967年經(jīng)對猴肝化學(xué)誘發(fā)腫瘤的激光實(shí)驗(yàn)中，觀察到激光輻照包括全部腫瘤及周邊正常組織，則能得到有效的根治。以后又將激光做各種切肝實(shí)驗(yàn)，均發(fā)現(xiàn)激光切肝簡便、安全、出血少。1975～1977年上海中山醫(yī)院應(yīng)用連續(xù)波功率為100～500W的CO2激光（功率密度1.41～1.59×105W/cm2)和Nd：YAG激光（輸出功率50～200W，功率密度0.25～1.02×105W/cm2)，對26條狗進(jìn)行肝手術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)大功率Nd：YAG激光做肝的汽化切割或散焦照射止血的效果均優(yōu)于CO2激光。在不同功率密度的實(shí)驗(yàn)對比中，7.64～104～1.02×105W/cm2Nd：YAG激光做肝切割時，除止血性能良好，切割較深，炭化層薄外，764～1000W/cm2Nd：YAG激光做散焦照射時可使局部組織快速變?yōu)檎羝纬煽斩�，汽化區(qū)的表面覆蓋薄層黃褐色薄膜，止血良好，效果極為滿意。阻斷肝門后的止血效果約為對照組的3倍。
用大功率的CO2激光聚集切肝后，即刻做肝切面的電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)大致分4層：①最淺面呈黑褐色粗糙網(wǎng)架狀，完全沒有細(xì)胞結(jié)構(gòu)，主要因高熱出現(xiàn)薄層凝固性壞死層，大約1～2層細(xì)胞的厚度（20～40μm)；②第2層約2～3層肝細(xì)胞厚度（40～60μm)，可見部分肝細(xì)胞核的輪廓仍存在（有部分肝細(xì)胞核消失)，但肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)明顯變形呈網(wǎng)格狀，細(xì)胞間布滿蜂窩狀的空隙；③第3層，肝細(xì)胞腫脹變形層，大約5～10層肝細(xì)胞厚度（100～200μm)，鏡下可見細(xì)胞腫大，血竇受壓，胞漿混濁腫脹，但核的正常結(jié)構(gòu)多數(shù)存在；④第4層為正常肝組織。
手術(shù)后7天，肝切面覆蓋2～3mm厚的凝固性壞死層，術(shù)后14天，凝固性壞死組織脫落，纖維肉芽層增生，肝切面被大網(wǎng)膜包囊。經(jīng)激光凝固的血管被纖維組織所閉塞。
若用150～200W的Nd：YAG激光散焦照射，肝實(shí)質(zhì)受高熱立即汽化，局部呈焦炭色或焦褐色凹坑，基本無出血。凹陷范圍與激光能量、輻照時間及光斑大小有關(guān)。病理改變所見大致與肝組織相似。對術(shù)后的肝功能測定：CO2激光組谷丙轉(zhuǎn)氨酶有輕度升高，但2周內(nèi)都恢復(fù)正常。Nd：YAG激光組肝功能無明顯變化，這可能與該組形成的焦化層極薄有關(guān)。用激光進(jìn)行切肝實(shí)驗(yàn)的26條狗中除3頭在術(shù)后因喂養(yǎng)管理不當(dāng)死亡外，其余都存活。手術(shù)后2月內(nèi)分別剖殺，取肝做病理觀察如上述，均未見繼發(fā)性出血，肝破裂及膽瘺等并發(fā)癥。說明激光刀切除的肝面，肝的血竇、毛細(xì)膽管等均同時被封閉，術(shù)后2周內(nèi)均已被新生的纖維組織修復(fù)，因而無一例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。
經(jīng)過動物實(shí)驗(yàn)研究，上海中山醫(yī)院肝癌研究所成功地應(yīng)用Nd：YAG激光治療肝癌，包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性多個肝癌結(jié)節(jié)。術(shù)中首先阻斷第一肝門的血流，對直徑在0.5～3cm大的癌結(jié)節(jié)，尤其是轉(zhuǎn)移性多個結(jié)節(jié)直接汽化處理。其方法是從癌結(jié)節(jié)外緣1cm處開始，由外向內(nèi)進(jìn)行，至整個結(jié)節(jié)消失。然后開放血循環(huán)，對創(chuàng)面活動性出血點(diǎn)再予以散焦光凝，對個別小動脈分支，應(yīng)予結(jié)扎止血。＞3cm直徑的癌腫，一般多采用切除方法，巨大癌腫，行肝葉或半肝切除術(shù)，斷面止血及較大血管的處理同汽化術(shù)。汽化所形成的組織缺損，如無滲血，勿須處理。肝部分或半肝切除后的肝斷面，常以大網(wǎng)膜或鐮狀韌帶覆蓋。根據(jù)切割、汽化和凝固止血的目的不同適當(dāng)調(diào)整功率密度。術(shù)前及術(shù)后處理同一般肝癌手術(shù)。
近年來對散在多發(fā)或局限性的癌灶采用中心切割、連續(xù)輸出激光的高溫療法，手術(shù)可在開放或微孔纖維內(nèi)鏡下進(jìn)行。其目的是從中心大功率輸出激光、使熱向四周擴(kuò)散來破壞癌組織。有條件的醫(yī)院已將其置于B型超聲波及CT監(jiān)測下治療。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)面損傷輕，僅有注射針（7～8號)大，可多點(diǎn)進(jìn)行，治療快，病人痛苦輕微，并可反復(fù)做。經(jīng)高溫破壞的癌灶被纖維化修復(fù)，是目前治療晚期肝癌的一項(xiàng)很有發(fā)展前景的措施。根據(jù)臨床觀察和文獻(xiàn)報(bào)道優(yōu)于放化療，并且在臨床得到推廣應(yīng)用。
Nd：YAG激光手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①止血性能好，如在阻斷第一肝門的條件下進(jìn)行手術(shù)，無論采用汽化癌腫或切除肝癌法，出血很少或不出血，對2mm直徑的動脈血管能熱凝封閉；②多發(fā)性肝癌結(jié)節(jié)可進(jìn)行汽化治療，逐一消滅癌瘤，直徑在1cm的癌結(jié)節(jié)一般只需1分鐘即可完全汽化；③伴有嚴(yán)重肝硬變的肝癌，如果癌腫又位于 肝的右葉，特別是較小肝癌，用激光做汽化或行局部切除，可免做常規(guī)右半肝的切除，從而能保留較多的肝組織，相應(yīng)減少了由于肝硬變而做右半肝切除所帶來的較高手術(shù)死亡率；④對肝癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的病人手術(shù)再廣泛切除余下的肝組織相當(dāng)困難，改用激光汽化或局部切除，治療簡單而安全，術(shù)后病人康復(fù)很順利；⑤激光手術(shù)比較安全，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕微，無明顯的并發(fā)癥，恢復(fù)快而且較好，也無手術(shù)死亡；⑥激光治療可達(dá)較深的病灶，方法多樣，應(yīng)用靈活，對肝組織損傷輕。
激光應(yīng)用的范圍已擴(kuò)展到臨床各科，近年來激光在肛腸外科的應(yīng)用尤其引人注目。這不僅因?yàn)楦啬c外科疾病如外痔、內(nèi)痔、肛裂、肛瘺以及濕疣等病例多，而且用激光治療的效果也好。并且對肛門鱗癌、肛管癌等惡性腫瘤的治療觀察，發(fā)現(xiàn)收效甚好。因此，發(fā)展特別快。
1．內(nèi)外痔、皮贅及濕疣的激光治療 肛腸外科疾患的激光治療主要有CO2激光及Nd：YAG激光。對外痔、皮贅、濕疣等常用功率20～30W的CO2激光進(jìn)行切除，其治療方法與一般皮膚科淺表疣、痣和腫瘤切除相同。也可根據(jù)痔的類型采取綜合性的激光治療。常規(guī)消毒后，于局部麻醉下進(jìn)行。贅生物切除后多數(shù)不必縫合，術(shù)后保持肛周的傷口清潔干燥。如有滲出物或大便后可用1：4000高錳酸鉀（PP粉)溫水坐浴，1～2次/日，保持大便潤滑，必要時口服液體石蠟20～30ml，每晚1次或用番瀉葉沖服當(dāng)茶飲1周，根據(jù)大便而決定服藥量。如大便干燥時多服，大便較稀時減少服藥量。一般局部傷面焦痂約7～10天脫落、傷口逐漸愈合，不留后遺癥。
內(nèi)痔的激光治療主要用Nd：YAG激光，在大量的手術(shù)病例中，總結(jié)和發(fā)展了無創(chuàng)性治療法，這一方法已將內(nèi)痔的治療簡單化。在肛鏡或直腸鏡下，對痔核進(jìn)行消毒，用光纖輸出激光對痔核進(jìn)行核內(nèi)血管凝固。特點(diǎn)是療效顯著，手術(shù)很快。無論痔核大小或數(shù)目多少均可在1～3分鐘內(nèi)完成手術(shù)，而且痔核腸粘膜無壞死，痔核血管瘤消失后原腸粘膜無改變，手術(shù)不須麻醉，也不易感染。術(shù)后忌食辣和刺激性食物，可口服番瀉葉保持大便稀軟1周即可。2周后痊愈。
2．肛裂的激光治療 肛裂的治療主要用CO2激光，Nd：YAG激光用得較少。主要原因是兩者的光波長不同，作用于組織的反應(yīng)程度不同。人體組織器官血液比較豐富的以Nd：YAG激光治療最為理想，如血管瘤、內(nèi)痔等。CO2激光對肛裂治療效果突出，術(shù)后修復(fù)較快，適用于外痔、肛門皮贅等治療。對肛裂伴有前哨痔者亦可用CO2激光刀切除、汽化或燒灼凝固。慢性肛裂、潰瘍深，后復(fù)發(fā)作疼痛、不易用保守法治愈者，可采用CO2激光行肛門淺層括約肌側(cè)位切斷術(shù)。肛裂而伴有肥大的乳頭者，反復(fù)發(fā)作也可考慮局部切除。
3．肛瘺的激光治療 肛瘺的表現(xiàn)各異，應(yīng)根據(jù)瘺管的形狀而決定治療方法，目前亦有用CO2激光刀替代普通鋼刀作肛瘺切開術(shù)。目的是使瘺管徹底暴露，使其由內(nèi)向外生長愈合。切開瘺管后可用激光刀對整個瘺管壁行燒灼處理。手術(shù)可在局麻下或在骶骨及鞍區(qū)麻醉下進(jìn)行。較高位的肛直腸瘺，仍以瘺管切開加高位部分掛線治療為好，否則切斷直腸環(huán)會造成肛門失禁，因而應(yīng)視肛瘺是高位、低位、復(fù)雜還是單瘺而采取激光切開或同時在切開后加掛線治療等。
近年來激光在骨科的應(yīng)用很廣泛，在國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道中已有切骨、鉆孔、截肢、關(guān)節(jié)置換、死骨病骨清除，骨腫瘤光動力治療等。在臨床工作中，作者用CO2激光及Nd：YAG激光對顱骨良性骨瘤切除等觀察療效令人鼓舞。
激光對骨骼的作用原理主要有兩點(diǎn)：一是大功率激光的損傷作用，是切骨、鉆孔、病灶清除等的基礎(chǔ)；二是低功率激光對骨組織生長有促進(jìn)作用，可用來照射促進(jìn)骨痂生長，對改善血循環(huán)、激活細(xì)胞、促進(jìn)炎癥消散有積極的作用。因而臨床上常用來治療骨關(guān)節(jié)炎、纖維組織炎及腰肌等勞損性疾病。
用于手術(shù)治療的激光刀在臨床上主要有CO2激光刀。由1970年到1974年間，從動物實(shí)驗(yàn)過度到人體應(yīng)用，對骨腫瘤的切除，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)置換等都很成功。并指出激光手術(shù)對骨樣骨瘤僅作清除瘤巢的處理，減少切除骨骼的范圍，而且術(shù)后引起骨折的并發(fā)癥也可相應(yīng)減少。對復(fù)雜結(jié)構(gòu)的全關(guān)節(jié)置換外科手術(shù)，CO2激光刀也為臨床應(yīng)用開創(chuàng)了新技術(shù)的可能性。在這之后，國內(nèi)外很多文獻(xiàn)報(bào)道，激光切骨在臨床上的優(yōu)點(diǎn)有：切割寬度小于骨鋸切除的寬度，切面光滑銳利，骨小梁無粘連及脆裂。熱效應(yīng)使切割面的血管凝固，出血明顯減少，無器械接觸的震動感，并對解剖難于接近的部位也可準(zhǔn)確地進(jìn)行骨切除術(shù)。用CO2激光清除骨關(guān)節(jié)結(jié)核的冷膿腫。結(jié)核性肉芽組織，死骨和病骨等均有可取之處。主要是激光去除病變組織比較精確，對較深的組織及較隱蔽部位也能徹底清除，出血少，不容易損傷關(guān)節(jié)的軟骨面及關(guān)節(jié)囊。對膝關(guān)節(jié)后部的滑膜組織，用激光進(jìn)行汽化性手術(shù)治療很方便，無損傷腘窩部的血管顧慮。椎體上的結(jié)核病灶，也可用激光刀進(jìn)行清除手術(shù)。
從1970年以后激光應(yīng)用于神經(jīng)外科的報(bào)道較多，特別是激光顯微神經(jīng)外科及激光器的聯(lián)合應(yīng)用于腦部的手術(shù)是神經(jīng)外科的一大進(jìn)步。根據(jù)臨床應(yīng)用觀察，激光對腦部的腫瘤治療均取得較為滿意的療效。顱內(nèi)腫瘤經(jīng)激光治療復(fù)發(fā)率低，效果突出，并能最大限度地減輕對腦組織的損傷，切除腫瘤徹底，遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)治療。
在腦外科中當(dāng)今應(yīng)用的激光刀有CO2激光（有的配有電腦控制輸出功率，及He-Ne的同路指示光)，Nd：YAG激光及Ar+激光。大腦表面的腦膜瘤、惡性膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、顱底脊索瘤、軟骨瘤等主要用10.6μm（CO2)激光切除。適用于腦或脊髓的腫瘤并能仔細(xì)地分離其緊密的粘連，因而可以避免擠壓或牽拉神經(jīng)組織，減少對手術(shù)后的功能影響。腦室內(nèi)腫瘤、顱底腫瘤及多種硬質(zhì)腫瘤用Nd：YAG激光（1.06μm)手術(shù)，可減少出血機(jī)會。如進(jìn)行經(jīng)鼻蝶進(jìn)路的腦垂體腫瘤手術(shù)，用Nd：YAG激光打開鞍區(qū)的骨板，傳送激光的石英光纖操作靈活，配以特殊裝置，對脊髓內(nèi)部的腫瘤、腦動脈畸形、囊性及梭形的腦血管動脈瘤、松果體腫瘤或腦干等高難度手術(shù)也能較滿意地完成。Ar+激光的功率比Nd：YAG激光小，在止血功能上比CO2激光好，極適用于某些精細(xì)手術(shù)的切除，象脊髓感覺神經(jīng)根切斷術(shù)來治療頑固性的疼痛。激光應(yīng)用顱腦外科手術(shù)的方式主要有汽化、切割、光凝等。
經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)激光汽化對周圍組織的損害比高頻電凝為輕，鄰近腦組織的升溫也很低，在激光汽化的同時進(jìn)行止血費(fèi)時較少，尤其對顱骨縫內(nèi)殘瘤的組織徹底清除比較容易，對腦組織內(nèi)腫瘤，汽化深淺的程度容易控制，正因激光有如此多的優(yōu)點(diǎn)，被應(yīng)用于多種腦腫瘤的汽化性治療。根據(jù)腫瘤的性質(zhì)聯(lián)合或單一激光應(yīng)用。質(zhì)地較硬的腦瘤如實(shí)質(zhì)性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤直接用CO2激光汽化切除，第四腦室底部的室管膜瘤，部位較深，用CO2激光手術(shù)顯微鏡，精確地汽化瘤組織。垂體腫瘤、顱咽管腫瘤、聽神經(jīng)瘤等常與重要神經(jīng)或血管粘連較多，不易將腫瘤完整剝離切除，可用CO2激光先作大部分腫瘤切除后再汽化殘留的腫瘤組織。對一些囊性腫瘤，暴露后先吸盡囊內(nèi)液，再用CO2激光汽化腫瘤，較方便而有效，還能避免手術(shù)剝離囊壁時對鄰近腦組織的擠壓及牽拉。腦血管、腦膜瘤等血管增生為主的腫瘤主要用Nd：YAG激光切割，或用Nd：YAG激光先凝固后再用CO2激光汽化殘余瘤組織及基底。腦內(nèi)浸潤性生長，邊界不清的腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤，也可用CO2激光汽化處理，可在盡量減少正常腦組織損傷的基礎(chǔ)上，最大可能地去除腫瘤。經(jīng)上海、武漢等地醫(yī)院對許多例腦部腫瘤手術(shù)后的觀察，均取得滿意的效果。臨床上認(rèn)為汽化腦瘤用時短，對腦組織損傷較小，去除腫瘤較徹底，光束能殺滅細(xì)菌，減少感染機(jī)會，極易控制深度。手術(shù)中用浸濕棉片保護(hù)正常的腦組織，吸除血液、腦脊液、煙霧保持手術(shù)野干凈，禁用與氧混合的揮發(fā)性麻醉劑，做好術(shù)中的激光防護(hù)。Ar+激光很適于腦部精細(xì)組織的切割，一些血管較豐富的腦瘤，也可采用激光石英刀及藍(lán)寶石激光刀進(jìn)行分塊切割。
用激光光凝治療腦動脈畸形或動脈瘤：對腦動脈畸形用CO2激光照射，使之凝固，然后進(jìn)入病灶內(nèi)，夾閉其血管，最后再分塊切除。國外文獻(xiàn)報(bào)道用CO2激光與Nd：YAG激光合用治療腦血管畸形、動脈瘤等32例非常成功，而且術(shù)后恢復(fù)良好。
較低功率的CO2激光，一般用5W，聚集為0.6mm光斑，在顯微鏡下還可進(jìn)行腦部的血管吻合與神經(jīng)焊接。特點(diǎn)為吻合口內(nèi)腔光滑，內(nèi)膜無增厚，與縫線的吻合相比，吻合口附近的組織反應(yīng)小。經(jīng)長期觀察，CO2激光組的動物，其誘發(fā)電位的陽性率達(dá)85％，縫線組僅78％。
在70年代以后激光刀被應(yīng)用于胸腔外科的切割，包括：胸壁的切開、胸廓成形術(shù)及胸壁腫瘤的切除等。自1987年到1994年，筆者用CO2激光及Nd：YAG激光切割胸壁纖維瘤、肋骨骨瘤及大血管瘤近60例觀察療效滿意。激光刀切口愈合比常規(guī)手術(shù)刀切口稍遲3～5天，其主要原因是與使用功率過大有關(guān)，經(jīng)改變切割功率以能切開組織，不見切口有黑色焦痂，即切口兩側(cè)組織無明顯顏色改變?yōu)橹�。結(jié)果切口于術(shù)后8天愈合，可與傳統(tǒng)手術(shù)切口愈合相同。而且速度快，創(chuàng)傷輕、血液丟失少。北京結(jié)核病研究所曾用CO2激光進(jìn)行開胸手術(shù)，使用輸出功率20～40W激光切開皮膚、肌肉一般不出血，切除一根肋骨約5秒鐘；作一胸部后切開約15分鐘，出血量明顯減少。手術(shù)中注意防護(hù)激光，尤以進(jìn)入胸腔前必須用6層紗布襯墊在胸膜下以防激光誤傷到胸內(nèi)重要臟器，每次切割時輸出激光必須準(zhǔn)確，控制得當(dāng)。當(dāng)前CO2激光的關(guān)節(jié)臂靈活性不夠，在使用時不如Nd：YAG激光，更需小心謹(jǐn)慎。
據(jù)報(bào)道用CO2激光與Nd：YAG激光切除肺癌，術(shù)中出血少，術(shù)后創(chuàng)面滲血也少。激光切斷支氣管時，可降低斷端的污染，主要是手術(shù)時具有殺滅細(xì)菌的作用，從而減少術(shù)后胸腔感染發(fā)生的可能性。并認(rèn)為在手術(shù)中激光熱凝封閉了小血管及淋巴管，可防止在術(shù)中因擠壓引起的癌細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移。
早在60年代首先用狗進(jìn)行膀胱及尿道的激光生物效應(yīng)實(shí)驗(yàn)研究，不久之后將紅寶石激光用于陰莖癌的治療獲得成功，從而掀開了激光實(shí)用于泌尿外科手術(shù)治療的新篇章。尤以70年代激光在泌尿外科的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用報(bào)道較多。伴隨光導(dǎo)纖維技術(shù)和光動力學(xué)的發(fā)展，泌尿科的很多疾病應(yīng)用激光治療其發(fā)展更趨成熟。在膀胱鏡的配合下，導(dǎo)入激光后直視下能進(jìn)行許多深部的腔內(nèi)腫瘤治療。
應(yīng)用激光刀進(jìn)行泌尿系統(tǒng)手術(shù)，多以陰莖癌以及尿道肉阜、尿道口癌等良惡性腫瘤為進(jìn)行汽化切除的適應(yīng)癥，又因其腫瘤所處位置表淺，故在臨床上應(yīng)早期應(yīng)用。在眾多的激光種類中，紅寶石激光最早應(yīng)用于陰莖癌的治療，以后發(fā)現(xiàn)效果不理想。以后有術(shù)者用30W功率的CO2激光進(jìn)行陰莖切除。繼而Nd：YAG激光被用于陰莖癌的治療，經(jīng)臨床多次應(yīng)用觀察發(fā)現(xiàn)Nd：YAG激光穿透組織較深，汽化切除癌瘤，可免除陰莖切除的痛苦，而且療效較理想。國外文獻(xiàn)多次報(bào)道用Nd：YAG激光治療陰莖癌（鱗狀細(xì)胞癌)，汽化消除腫瘤，未作陰莖切除，手術(shù)后僅1例復(fù)發(fā)。從而可看出激光的應(yīng)用結(jié)果是令人滿意的。
陰莖頭的尖銳濕疣及女性尿道肉阜用CO2激光、Nd：YAG激光進(jìn)行汽化消除而不影響器官功能，外形無改變，對人體無損傷。尖銳濕疣徹底消除者達(dá)90％以上。病灶較小，比較局限的陰莖癌、陰莖乳頭狀瘤可用CO2激光（功率密度300～500W/cm2或6～30W/cm2)Nd：YAG激光進(jìn)行局部汽化或凝固治療。但經(jīng)臨床大量應(yīng)用觀察，Nd：YAG激光用于深部腫瘤的治療也很成功。有人主張對病灶較深廣的陰莖癌應(yīng)作陰莖切除術(shù)，而臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，改變石英光刀的應(yīng)用方法，不但能徹底治愈此類腫瘤，而且能最大可能地保留陰莖的有效長度及功能。
包皮的激光切除，不但療效突出，而且干凈利落，手術(shù)可用CO2激光及Nd：YAG激光。改變了以往用傳統(tǒng)手術(shù)切除包皮時所致的出血多，行動不便的缺點(diǎn)�，F(xiàn)在經(jīng)改進(jìn)后的手術(shù)操作，可以在10分鐘內(nèi)由一人獨(dú)立完成手術(shù)。而且可以做到手術(shù)無點(diǎn)滴血丟失。手術(shù)切口不用包扎，縫合線自動脫落，術(shù)后病人疼痛輕微可自由活動。而且改變了以往激光切除包皮時需用特制的包皮環(huán)切器。
尿道的瘢痕性狹窄用激光切除瘢痕灶不但速度快、損傷輕、出血少。而且治療效果突出。80年代早期，有人用40w Nd：YAG激光切除狹窄瘢痕，治療中，深部者可在直視下經(jīng)膀胱鏡注水沖洗，以免血液污染光纖末端影響激光功率密度。根據(jù)狹窄區(qū)疤痕大小使用功率不同，多采用汽化法，手術(shù)后3周無菌性炎癥消退，局部被汽化的瘢痕組織壞死脫落，部分或全部新生上皮覆蓋修復(fù)創(chuàng)面，效果滿意。1980年Rothange等用Ar+激光（25W)經(jīng)光纖傳輸插入尿道中，同時沖水，用激光經(jīng)輸尿管切除周圍疤痕組織，直至海綿體平面為止，共治療40例，術(shù)中出血很少，大部分病例在切開后尿流量顯著增加，術(shù)后6例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次用激光汽化治療后成功。之后諾斯卡報(bào)道90例，有的病人需做2～3次手術(shù)，總共進(jìn)行126次，雖然手術(shù)重復(fù)，經(jīng)證實(shí)Ar+激光治療尿道瘢痕性狹窄比較安全。對尿道癌治療時，用穿透力強(qiáng)的Nd：YAG激光，術(shù)中及術(shù)后均無出血，也未見穿孔或愈合后不良的并發(fā)癥。筆者用Nd：YAG激光對6例尿道癌治療觀察，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同。
前列腺增生可用激光進(jìn)行開放、鏡下或B超監(jiān)測性切割及光凝法治療。在早期，國內(nèi)廣東肇慶市第一醫(yī)院用常規(guī)手術(shù)刀顯露增大的前列腺后，用500～800W/cm2CO2激光對前列腺組織逐層進(jìn)行汽化或切割，也可作部分切除，以解除腺體對后尿道的壓迫為主。治療21例均獲成功，術(shù)后拔除保留12天的導(dǎo)尿管，排尿通暢，尿線粗，未見并發(fā)癥。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為此種方法失血少，手術(shù)時間短，感染率低，恢復(fù)快。對一些年老體弱，或合并有心、腦、腎疾患者也能接受。有的作者報(bào)道開放性前列腺手術(shù)，自始至終以Nd：YAG激光逐層進(jìn)行切割分離，暴露前列腺體后切除。此方法的優(yōu)點(diǎn)在于從切開皮膚后的手術(shù)過程中出血很少，當(dāng)然術(shù)后傷口的愈合時間長短不同，一般比常規(guī)手術(shù)刀手術(shù)愈合晚3天，而長的晚5天。這主要與手術(shù)時使用的激光功率大有關(guān)，以后經(jīng)調(diào)整選擇適用的激光功率以15W～25W最佳，在手術(shù)時切口無明顯組織變化，與常用手術(shù)刀切開組織時變化無差別，或切口僅有輕微變色，如切口組織發(fā)白時，均系功率過大。在國內(nèi)天津激光醫(yī)院主要經(jīng)膀胱鏡進(jìn)行激光前列腺切除術(shù)，這種方法相對比較安全而有效，術(shù)后的出血量不多，治療時間短。近來又發(fā)明了在B型超聲監(jiān)測下或CT監(jiān)測下，用穿刺方法直接進(jìn)入前列腺體內(nèi),再經(jīng)穿刺針導(dǎo)入Nd：YAG石英光纖、輸出約60W激光汽化前列腺。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于治療創(chuàng)傷輕微，安全而療效好，經(jīng)過對前列腺汽化治療后，很快解除壓迫癥狀，排尿通暢。前列腺體內(nèi)汽化法還可在膀胱鏡下找準(zhǔn)位置，經(jīng)尿道穿入腺體內(nèi)汽化。
膀胱腫瘤也可用CO2激光或Nd：YAG激光進(jìn)行治療。CO2激光主要用www.med126.com于膀胱壁外生性腫瘤的切割，可采用普通手術(shù)刀切開腹壁或CO2激光刀直接切開腹壁。Nd：YAG激光主要用于膀胱內(nèi)生性腫瘤的治療，但必須在膀胱鏡直視下進(jìn)行，而其中以移行上皮膀胱癌占85％以上者鏡下治療比較適宜，不但治療效果好，而且能保持膀胱的完整性。
對浸潤較大的膀胱腫瘤，常規(guī)切開膀胱后用CO2激光直接汽化，浸潤較深者可用激光行膀胱部分切除術(shù)。1981年報(bào)道用60W功率CO2激光直接汽化腫瘤成功。激光治療膀胱腫瘤，病人取截石位，局部粘膜麻醉后，插入膀胱鏡用生理鹽水沖洗干凈膀胱腔內(nèi)，仔細(xì)觀察并確定病變，注入水量約150mL，從膀胱鏡插管孔插入光纖，光纖頭露出鏡端約2～3cm，導(dǎo)光纖維頭輸出功率至少50W以上，可用或不用He-Ne光同軸指示。照射時光纖末端距腫瘤約2～5mm，或根據(jù)腫瘤突出情況采取貼敷照射及插入照射。照射后瘤體表面立即凝固呈白色，繼續(xù)照射時，腫瘤組織似雪花狀脫落。長蒂形腫瘤，可用激光照射瘤蒂后，整個腫瘤可于蒂斷后脫落，然后再照射基底部組織。注意光纖應(yīng)與腫瘤體保持間距，這與使用激光的劑量，激光聚集以光纖束端有否受污染有關(guān)。Nd：YAG激光治療膀胱腫瘤的體積可從1.5cm2擴(kuò)大到5cm2，個數(shù)可從2～4個擴(kuò)大治療到7～8個，有的甚至達(dá)到10個腫瘤，視病人情況而定。石英光纖照射角有困難時，可擺動膀胱鏡的方向，或減少注入水量，壓病人恥骨上部或肛指抬高膀胱底部、頸部或調(diào)節(jié)手術(shù)臺傾斜角度等使光纖角度能符合垂直于腫瘤的要求。對5cm2以上的較大輸尿管口腫瘤，熟練掌握后也可應(yīng)用激光治療。在膀胱鏡下進(jìn)行激光光動力治療等。
激光碎石術(shù)在臨床上的應(yīng)用已取得明顯進(jìn)展。早期曾有人把人的膀胱結(jié)石放入狗的膀胱內(nèi)，采用CO2激光和Nd：YAG激光進(jìn)行激光碎石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CO2激光比Nd：YAG激光療效好，但Nd：YAG激光可以經(jīng)光纖進(jìn)入膀胱內(nèi)。激光碎石可在麻醉下進(jìn)行，操作熟練者可不用麻醉。手術(shù)只要按膀胱檢查準(zhǔn)備、操作、在將膀胱鏡插入膀胱腔內(nèi)后，注水100～200mL沖洗并觀察結(jié)石，光纖輸出60W以上激光直接貼上結(jié)石進(jìn)行碎石，治療中可能腔內(nèi)沖洗液因受溶解的碎末影響而變混，要求在看不清結(jié)石時，不要盲目碎石，更換腔內(nèi)液并看清結(jié)石后再進(jìn)行徹底碎石。
