急診醫(yī)學(xué):第115章　肺不張的X線檢查與診斷

第一節(jié)　肺不張的發(fā)生機(jī)制、分類及病因

一、肺不長的發(fā)生機(jī)制

要保持肺氣腔處于良好膨脹狀態(tài)，必須具備三個(gè)基本的條件。

（一)氣道必須保持通暢 如果氣管是某一部分發(fā)生阻塞則引起遠(yuǎn)側(cè)的肺組織萎陷，氣體被吸收。這種肺不張發(fā)生是以支氣管梗阻為直接的原因，診斷的基本問題是找出支氣管梗阻的原因，這類肺不張是指狹義的肺不張。

（二)胸腔負(fù)壓的存在 如果胸腔內(nèi)的負(fù)壓消失則肺被壓縮將導(dǎo)致壓縮性肺不張，這類我們通常稱之為肺壓縮（壓縮性肺不張)。

（三)肺組織必須具有良好的彈性各種疾病導(dǎo)致的肺纖維化，均可引起肺組織彈性減低，致肺組織萎陷。

另外，近代文獻(xiàn)中所提到的所謂“圓形肺不張”（roundatelectasis)，是肺基底胸膜附近周圍肺葉的萎陷，其重要的X線特征是“彗星尾征”-肺血管。

二、肺不張的分類

肺不張的分類方法甚多，從肺臟的解剖和X線形態(tài)可分為七類。

（一)一側(cè)性全肺不張主支氣管梗阻或全肺破壞、纖維化-肺硬變。

（二)大葉性肺不張 葉支氣管梗阻為主。

（三)肺段性肺不張 段支氣管的梗阻。

肺癌、結(jié)核、炎癥是造成支氣管梗阻的主要原因，也是上述三種肺不張的直接原因。

（四)小葉性肺不張 多見于支氣管肺炎和支氣管哮喘的患者。

（五)線狀或盤狀肺不張 多見于膈肌升高的患者，如肝臟增大、腹水等。

（六)壓縮性肺不張 由氣胸、胸腔積液、巨大胸壁或縱隔腫瘤、巨型肺囊腫，肺大泡等引起。

（七)彌漫性肺不張（限制性肺不張)各種原因所致彌漫性肺間質(zhì)纖維化。

三、肺不張的致病原因

導(dǎo)致肺不張的病因是很多的，現(xiàn)分類敘述如下。

（一)支氣管梗阻（圖115-1、2)

1．支氣管腔內(nèi)梗阻 如腫瘤、粘液栓、支氣管狹窄、支氣管異物、支氣管斷裂、支氣管痙攣等。

2．支氣管腔外壓性梗阻 如淋巴結(jié)腫大、血管環(huán)壓等圖115-1右下肺不張

圖115-1 右下肺不張

圖115-2 支氣管造影示支氣管阻塞

（二)表面張力的降低或喪失 ①各種感染性疾��；②急性放射性損傷；③化學(xué)性肺損傷。④急性成人呼吸窘迫綜合征；⑤透明膜性疾�。ㄐ律鷥�)；⑥尿毒癥。

（三)通氣功能的低下 鎮(zhèn)靜、限制性肺疾病、肥胖、胸痛、進(jìn)行性骨化性肌炎、神經(jīng)源性的因素。

（四)小氣道的死腔增加老年者、吸煙、慢性阻塞性肺疾病、仰臥的體位等。

第二節(jié)　肺不張的X線征象

雖然有一部分肺不張臨床上根據(jù)其癥狀、體征等可以擬診，但是絕大多數(shù)的病例還必須依靠X線檢查作出診斷。甚至還能根據(jù)X線表現(xiàn)的特點(diǎn)，作出某種病原學(xué)診斷。

一、肺不張的直接X線征象

（一)密度的改變 這是必有的改變，只是程度不同，均勻性密度增高，恢復(fù)期或伴有支氣管擴(kuò)張時(shí)可密度不均（囊狀透亮區(qū))。

（二)體積的改變 不同程度的體積縮小。

（三)形態(tài)、輪廓、位置的改變 葉段性肺不張一般呈鈍三角形，寬而純的面朝向肋膈胸膜面，尖端指向肺門，有扇形、三角形、帶狀、圓形等。

二、肺不張的間接X線征象

肺不張的間接X線征象是與直接X線征象相位出現(xiàn)的，對肺不張的診斷同等重要，有的病例直接征象隱蔽時(shí)，如左下葉肺不張，直接征象被心影所遮蔽等，間接征象就很重要。

（一)葉間裂移位 向不張肺側(cè)移位，如右肺橫裂葉間胸膜移位，兩側(cè)的斜裂葉間胸膜移位。

（二)肺紋理的分布異常 肺不張?bào)w積縮小，附近肺葉的代償性膨脹、致肺血管紋理稀散，并向不張的肺葉弓狀移位。

（三)肺門陰影的改變 ①肺門陰影向不張的肺葉移位；②肺門陰影縮小和消失，zxtf.net.cn/rencai/并zxtf.net.cn/sanji/且與肺不張的致密影相隔合。

（四)縱隔、心臟、氣管向患側(cè)移位 特別是全肺不張時(shí)特明顯，有時(shí)可見縱隔肺疝形成（健側(cè)肺疝向患側(cè))�？v隔擺動(dòng)主要系健側(cè)肺呼吸時(shí)壓力的變化所致。

（五)其他 隔肌升高，胸廓縮小，肋間變窄等。

第三節(jié)　肺不張的病原診斷與鑒別診斷

肺不張的病原診斷，比發(fā)現(xiàn)肺不張更為重要，不僅放射科醫(yī)師必須努力，而且也是臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行診治的重要步驟。應(yīng)該指出，病原診斷越早越好，直接關(guān)系到患者的預(yù)后和勞動(dòng)力的保護(hù)。放射學(xué)醫(yī)師必須熟悉引起肺不張的病原及其X線特征，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷肺不張及某種病原，并提出進(jìn)一步處理和進(jìn)一步檢查的意見。

一、癌性肺不張的主要特點(diǎn)

支氣管肺癌引起肺不張基本病理改變是癌組織侵犯支氣管，形成支氣管的狹窄、梗阻，造成肺不張。然而，癌組織向支氣管管腔外生長或局部淋巴結(jié)腫大，則出現(xiàn)占位性病變的征象，如腫塊和葉間裂向健側(cè)移位，則表現(xiàn)出不同形式的“S”狀征，肺不張邊緣的“波浪征”，支氣管體層和支氣管造影則可發(fā)現(xiàn)支氣管的狹窄變形和局部腫塊。另外，還可出現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、膈肌麻痹、癌性膿瘍、骨轉(zhuǎn)移等。

二、結(jié)核性肺不張的特點(diǎn)

（一)結(jié)核引起肺不張的原因 ①結(jié)核性肺門淋巴結(jié)腫大，壓迫，造成外壓性的狹窄梗阻；②肺門淋巴結(jié)核破潰，干酷樣壞死物進(jìn)入支氣管腔內(nèi)，阻塞支氣管，再加粘痰、血塊等的作用；③支氣管內(nèi)膜結(jié)核破壞支氣管壁，纖維疤痕形成等，造成梗阻；④結(jié)核性肺硬變（非梗阻性肺不張)。

（二)X線表現(xiàn)特點(diǎn)①結(jié)核性肺不張具有明顯的胸膜肥厚粘連；②其他肺野可見結(jié)核病灶；③支氣管梗阻部位多發(fā)生在2～4級支氣管，支氣管有扭曲變形，梗阻端表現(xiàn)不典型。肺硬變?yōu)榉枪Ｗ栊苑尾粡�，常伴有支氣管擴(kuò)張和陳舊性空洞，以及支氣管播散病灶。

三、急性炎癥性肺不張

肺炎合并肺不張的原因有①支氣管腔內(nèi)分泌物的阻塞（圖115-3)；②支氣管壁粘膜的炎性腫脹及炎性刺激，引起支氣管痙攣；③肺泡的表面張力的降低和喪失；④肺炎后纖維組織增生收縮，肺實(shí)變有不同程度的體積縮小，并伴有呼吸系急性感染的表現(xiàn)，這是診斷炎性肺不張的重要依據(jù)。

圖115-3 支氣管粘液栓引起肺不張

四、大葉性肺炎與肺葉不張的鑒別

大葉性肺炎應(yīng)與肺葉不張相鑒別，兩者的鑒別要點(diǎn)為大葉性肺炎①因肺組織主要是實(shí)變，而非萎陷，故體積不縮小或僅略有縮小，無葉間裂縱隔、肺門移位的表現(xiàn)；②鄰近肺組織無代償性肺氣腫征象；③在實(shí)變陰影中可見氣管充氣象；④病變的發(fā)展與消退有其規(guī)律性。