（一)阻塞性肺氣腫（Obstructive emphysema)
繼發(fā)于支氣管哮喘，慢性支氣管炎等。支氣管小氣道（主要為呼吸細(xì)支氣管)管壁破壞，粘膜腫脹、纖維化或痙攣等，產(chǎn)生不完全阻塞，由于活瓣作用，能吸入空氣而不能完全呼出，致使由該支氣管所分布的肺泡過(guò)度充氣而逐漸終至破裂，形成阻塞性肺氣腫。使正常肺結(jié)構(gòu)被不規(guī)則的氣腔代替，肺彈性組織破壞致不能回縮。肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣或毛細(xì)血管床顯著減少，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，逐漸導(dǎo)致右心室增大而產(chǎn)生肺原性心臟病。阻塞性肺氣腫是一種不可逆的改變。
未梢細(xì)支氣管遠(yuǎn)側(cè)肺組織的肺氣腫，為小葉性肺氣腫或泡性肺氣腫。肺泡壁破裂氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，為間質(zhì)性肺氣腫。多個(gè)肺泡壁破裂，可合并形成較大的含氣空腔，為肺大泡。
X線表現(xiàn)：輕癥者X線表現(xiàn)常不明顯，難于診斷。晚期阻塞性肺氣腫表現(xiàn)為兩肺野透光度增加，容積增大。呼氣與吸氣時(shí)肺野透光度改變不大，肺野中可見(jiàn)肺大泡。兩肺紋理分散變細(xì)變直，外帶消失不見(jiàn)。心臟呈垂直型。胸廓可呈桶狀，表現(xiàn)為肋間隙變寬，胸廓前后徑增加致使胸骨后間隙增寬。兩膈位置下降，膈頂變平，可呈梯形，呼吸動(dòng)度顯著變小.
（二)肺不張（Atelectasis)
1．概述 支氣管腔完全堵塞后，肺泡內(nèi)原有氣體在18～24h內(nèi)被循環(huán)的血液所吸收，終致肺泡無(wú)氣、肺葉萎縮容積縮小，稱為肺不張。與此同時(shí)，肺泡內(nèi)www.med126.com可產(chǎn)生滲液，不張的肺組織也可并發(fā)肺炎或支氣管擴(kuò)張。
阻塞性肺不張的X線表現(xiàn)與阻塞的部位和不張的肺組織內(nèi)有無(wú)病變有關(guān)。阻塞可發(fā)生在主支氣管、葉或段支氣管、細(xì)支氣管，而導(dǎo)致相應(yīng)的肺不張。
1.X線征
（1)肺不張X線征通論：
①直接征象：一側(cè)肺、一個(gè)肺葉透光度減低呈致密影，且容積變小。
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圖3－16 大葉性肺不張示意圖
②間接征象：正常肺組織代償性膨脹過(guò)度，肺紋理可改變其正常分布。肺萎陷較顯著，表現(xiàn)為患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄，橫膈升高，縱隔向患側(cè)移位等。
（2)各葉肺不張X線征：由于解剖位置、形狀的差異，而有不同的X線表現(xiàn)行圖3－16)
①右上葉不張：正位見(jiàn)右肺上葉密度增加，水平裂向上移位，構(gòu)成銳利的下界及弧形凸面向上，右肺門上移、中、下葉可有代償性膨脹過(guò)度，氣管可右移。
②右中葉不張：正位見(jiàn)右肺下部?jī)?nèi)側(cè)有片狀影，使該處心右緣輪廓模糊。在前弓位上可見(jiàn)三角致密影，界限銳利，尖端向外。側(cè)位時(shí)可見(jiàn)中葉容積縮小、密度增大，上下界銳利，呈雙凹的寬帶狀影。
③下葉不張：右肺下葉者表現(xiàn)為下野內(nèi)中帶有尖端向上的三角形致密影，外界銳利。右肺門下份被掩蓋，右肺上、中葉有代償性過(guò)度膨脹。左肺下葉不張重迭于心影中。側(cè)位可見(jiàn)于下葉密度增加，斜裂向后下方移位。
④左上葉不張：正位見(jiàn)左上、中野內(nèi)、中帶密度增高影，向下漸淡，使心左緣不清，左肺門上移，氣管左移。側(cè)位可見(jiàn)左上葉密度增加，斜裂向前上移，下葉代償性過(guò)度膨脹。
⑤一側(cè)全肺不張：一側(cè)肺野完全為均勻致密影，縱隔向患側(cè)移位，有患側(cè)胸腔容積縮小的間接征象，對(duì)側(cè)肺代償性過(guò)度膨脹。
⑥肺段不張 肺段不張（Segmental atelectasis)較少見(jiàn)，單純肺段不張正位觀一般呈三角形致密影,基底向外，尖端指向肺門，肺段縮小。
⑦條狀或盤狀不張（Plate or linear atelectasis)是亞肺段性不張?jiān)赬張上所顯示的一種特殊形態(tài)。這種不張大多是由于該肺部呼吸障礙，往往與橫膈的運(yùn)動(dòng)減弱有密切關(guān)系，因?yàn)榇藭r(shí)少量的分泌物可使支氣管阻塞，引起亞肺段性不張。
2.X線表現(xiàn)
為線條狀或盤狀致密影，位于一側(cè)或兩側(cè)的下肺野。長(zhǎng)2－6cm、長(zhǎng)度1－3mm，呈橫行，隨呼吸而上下移動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)胸部左右側(cè)仍可見(jiàn)到，在正側(cè)位上都見(jiàn)到，往往可向胸膜面延伸，但從不穿過(guò)葉間裂。
支氣管擴(kuò)張癥（Bronchiectasis)是常見(jiàn)的慢性支氣管疾病。主要因支氣管感染和阻塞，破壞支氣管粘膜和彈力纖維；或因肺部纖維病變牽拉支氣管等因素引起。
[B]X線表現(xiàn)[/B]
(一)平片
1．肺紋理增強(qiáng) 由于支氣管壁慢性感染，引起管壁增厚及周圍結(jié)締組織增生所致。表現(xiàn)為病變區(qū)肺紋理增多、增粗、排列紊亂、若擴(kuò)張的支氣管內(nèi)有分泌物潴留時(shí)，該處紋理遠(yuǎn)側(cè)反較近側(cè)粗，形如杵狀。當(dāng)管腔內(nèi)分泌物被咯出，并為氣體所代替時(shí)，則呈管狀陰影；囊狀支氣管擴(kuò)張則呈環(huán)狀或蜂窩狀陰影。
2．肺炎 是支氣管擴(kuò)張肺部繼發(fā)感染的表現(xiàn)，顯示為多數(shù)斑片甚至大片不均勻的密度增加、邊緣模糊影，常伴有肺部分萎陷甚至完全不張。故同一肺區(qū)反復(fù)發(fā)生肺炎時(shí)，應(yīng)懷疑該支氣管本身有病變。
3．肺不張 支氣管擴(kuò)張與肺不張往往同時(shí)存在，互為因果。多見(jiàn)于中葉，其次為兩肺下葉及左肺舌葉。不張的肺葉表現(xiàn)為密度增高的狹長(zhǎng)的三角形致密影，尖端連在肺門，體積比正常充氣時(shí)的肺葉為小，局部肺紋理分布與走行失常，且互相聚攏。
4．囊狀或蜂窩狀陰影 示支氣管囊狀擴(kuò)張 ，常呈現(xiàn)為多個(gè)圓形或卵圓形薄壁透光區(qū)，直徑0.5－3.0cm，有時(shí)可見(jiàn)囊底有小液平，常伴有肺紋理粗亂或肺炎。
（二)支氣管造影
正常支氣管顯示規(guī)則的樹(shù)枝狀，逐漸分支，越分越細(xì)，管壁光滑整齊。支氣管擴(kuò)張的造影所見(jiàn)可分為柱狀、囊狀及混合型三種類型。柱狀支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠(yuǎn)端稍大。并發(fā)肺不張時(shí)，擴(kuò)張的支氣管可有聚攏現(xiàn)象。囊狀支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為支氣管未端呈多個(gè)擴(kuò)張的囊，狀如一串葡萄（圖3－17A，B)。造影劑常部分充盈囊腔，在囊內(nèi)形成液面狀與囊狀同時(shí)并存，是為混合型，病變往往比較明顯而廣泛。
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圖3－17A 左下囊狀支氣管擴(kuò)張支氣管造影所見(jiàn)
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圖3－17B 左下柱狀支氣管擴(kuò)張?jiān)煊八?jiàn)
氣管、支氣管異物（Foreign body of trachea and bronchus)80～90％見(jiàn)于5歲以下的兒童，偶見(jiàn)于成人。異物停留的部位依異物的大小、形態(tài)和氣流情況不同：較大的異物多停在喉或氣管內(nèi)；較小異物多進(jìn)入支氣管內(nèi)。下葉較上葉多見(jiàn)，右側(cè)較左側(cè)多見(jiàn)，因?yàn)橛覀?cè)主支氣管同氣管
連接較直，管腔也大于左側(cè)，所以氣流大，異物易被吸入。異物可以是不透X絲的金屬制品如釘、針、錢幣及發(fā)卡等；也可以是可透X線的植物性異物如果核、花生米、瓜子和其它豆類等。
吸入異物后的癥狀取決于異物的大小、形狀和停留的部位。大者嵌在喉頭可造成吸氣困難、失音甚至窒息、致死。進(jìn)入氣管內(nèi)者，可有劇烈咳嗽、哮鳴、嘔吐以及因異物隨呼吸上下移動(dòng)而致的撞擊感，并可引起呼氣性困難。較小異物進(jìn)入一側(cè)支氣管，所引起的咳嗽及喘鳴較氣管異物為輕。時(shí)間較久常有繼發(fā)感染甚至引起肺膿腫。
氣管和支氣管異物引起的病理變化主要有機(jī)械性阻塞、刺激性的損傷和繼發(fā)感染。
（一)機(jī)械性阻塞
根據(jù)異物大小、形態(tài)、阻塞部位及阻塞的程度可引起不同的病理性呼吸。
1．部分性阻塞
（1)．單純性狹窄（部分阻塞)：當(dāng)異物存留在支氣管內(nèi)的初期，產(chǎn)生部分性阻塞，而無(wú)明顯炎癥。吸氣時(shí)進(jìn)入患側(cè)肺內(nèi)的空氣較正常側(cè)少，縱隔向患側(cè)移位；呼氣時(shí)肺內(nèi)氣體排除無(wú)明顯障礙，兩肺的含氣量基本相同，縱隔恢復(fù)中位。
（2)．活瓣性狹窄（活瓣性肺氣腫)：進(jìn)入支氣管內(nèi)的異物，由于吸氣時(shí)支氣管腔具有主動(dòng)性輕度擴(kuò)張，空氣尚能經(jīng)狹窄區(qū)進(jìn)入相應(yīng)的肺內(nèi)，兩肺充氣量基本相同，縱隔無(wú)移位；而呼氣時(shí)支氣管收縮變窄與異物共同阻礙氣體排出，結(jié)果相應(yīng)的肺葉產(chǎn)生阻塞性肺氣腫，縱隔向健側(cè)移位。
2．完全性阻塞（阻塞性肺不張)
較大的或存留時(shí)間較久的支氣管異物引起該氣管粘膜水腫、分泌物增多和肉芽組織形成以致管腔完全阻塞，使空氣不能進(jìn)入肺內(nèi)，殘留在肺內(nèi)氣體逐漸被吸收則形成肺不張，縱隔向患側(cè)移位，橫隔上升。
（二)刺激性損傷
異物停留部位的呼吸道，由于異物機(jī)械性或化學(xué)性刺激，可出現(xiàn)局部支氣管粘膜充血，炎性浸潤(rùn)以及不同程度的水腫等。損傷如無(wú)繼發(fā)感染，上述反應(yīng)可逐漸消退。異物如不能及時(shí)咳出或取出，較長(zhǎng)時(shí)間停留在支氣管內(nèi)，則其周圍可產(chǎn)生肉芽組織增生，引起管腔部分狹窄或完全阻塞。
（三)繼發(fā)感染
異物阻塞或肉芽組織所致之支氣管狹窄，可使阻塞部分以下支氣管發(fā)生阻塞性肺炎、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫等并發(fā)癥，特別是見(jiàn)于植物性異物。
X 線表現(xiàn)：www.med126.com可疑有氣管、支氣管異物的患者，均應(yīng)進(jìn)行X線胸部透視或攝胸片檢查。透視可以觀察呼氣和吸氣時(shí)肺野透光度的變化及縱隔移位的情況，這些征象對(duì)異物的定位有特殊的價(jià)值，故為診斷支氣管異物不可缺少的檢查手段。照片有時(shí)見(jiàn)不到典型征象，容易漏診。氣管和支氣管異物在X線上有直接征象和間接征象。
1．直接征象
不透光X線異物可透視或攝片時(shí)直接顯示其大小、形狀及部位。透光性X線異物則應(yīng)在透視或攝片下注意觀察呼吸道的梗阻情況，根據(jù)肺氣腫、肺不張的位置與范圍以及縱隔在不同呼吸時(shí)相對(duì)移動(dòng)情況，間接推斷異物的位置。
2．間接征象
（1)縱隔擺動(dòng)：正常呼吸時(shí)，縱隔無(wú)左右擺動(dòng)現(xiàn)象。支氣管異物時(shí)，一側(cè)支氣管發(fā)生部分性阻塞，呼、吸氣時(shí)兩側(cè)胸腔壓力失衡，使縱縱隔發(fā)生兩側(cè)擺動(dòng)。如為吸氣性活瓣阻塞，深吸氣時(shí)縱隔向患側(cè)移動(dòng)；如為呼氣性活瓣阻塞，則呼氣時(shí)縱隔向健側(cè)移動(dòng)。
（2)阻塞性肺氣腫：常與縱隔擺動(dòng)同時(shí)存在，為診斷支氣管異物的的重要征象。表現(xiàn)為相應(yīng)部位肺透光度增高，肺紋理稀少，呼氣時(shí)表現(xiàn)明顯。肺氣腫范圍對(duì)異物定位具有重要價(jià)值。一側(cè)性肺氣腫說(shuō)明異物位于患側(cè)主支氣管或其分叉處。如為肺葉性肺氣腫，可根據(jù)氣腫范圍確定異物位置。
（3)肺不張：當(dāng)支氣管異物完全阻塞支氣管腔時(shí)，相應(yīng)的肺組織出現(xiàn)肺不張。表現(xiàn)為一側(cè)肺或某個(gè)肺葉、肺段的密度增高及體積縮小。
（4)肺部感染：如異物存留時(shí)間較久，相應(yīng)肺葉可發(fā)生肺炎，表現(xiàn)為密度不均勻的片絮狀模糊影，甚至發(fā)生肺膿腫，出現(xiàn)含有液面的空洞。
急性支氣管炎一般在X線檢查時(shí)可無(wú)明顯異常，或僅有肺紋理增多、增粗。
慢性支氣管炎老年人多見(jiàn)，輕癥患者常無(wú)明顯異常。到中、晚期可有兩肺紋理增多、增粗、紊亂、扭曲變形及中斷等。由于小支氣管壁增厚，有時(shí)可見(jiàn)管狀陰影。慢性支氣管炎，常并有慢性肺間質(zhì)性炎癥，表現(xiàn)為肺野內(nèi)網(wǎng)或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影。如伴有小葉性肺炎或肺不張，則表現(xiàn)為肺野內(nèi)散在斑點(diǎn)狀或片狀影。由于細(xì)支氣管痙攣或狹窄可引起肺膨脹過(guò)度，導(dǎo)致肺野透光度增加和胸廓變大等X線征。慢性支氣管炎的晚期可發(fā)展為肺氣腫，最終引起肺內(nèi)毛細(xì)小動(dòng)脈狹窄，肺循環(huán)阻力增大，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓及肺原性心壓病。
慢性支氣管炎在X線片上表現(xiàn)征象較多，但無(wú)特征性，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行分析。
