一、栓子來源
栓子來源有①深靜脈血栓、盆腔及下肢內(nèi)血栓脫落形成栓子,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,栓子來自下肢靜脈占79.1%、盆腔占11.5%;②右心栓子占8.2%;③腫瘤性栓子,12%為腫瘤栓子栓塞,以肺、胰腺、消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤最易發(fā)生肺栓塞;④其他有感染性栓子,如心內(nèi)膜炎、靜脈炎,粥樣硬化斑塊脫落,羊水、脂肪及氣栓等。
二、病理改變
(一)部位雙肺多于單側(cè)肺,右肺多于左肺,下肺多于上肺。栓塞可以較大,完全阻塞肺動脈或騎跨于兩個葉以上的肺動脈。
(二)栓塞后的變化 肺栓塞后肺血流中斷,如果發(fā)生肺組織的壞死則為肺梗死。肺梗死少見,占肺栓塞的10~15%,因?yàn)棰俜蝿用}系統(tǒng)、②支氣管動脈系統(tǒng)、③氣道三個氧的來源中有兩個以上受到影響時才發(fā)生肺梗死。壞死液化由支氣管排出形成空洞。肺栓塞后約有30%~40%可伴有胸膜滲出。
(三)呼吸生理的改變 肺泡死腔增大,通氣受限,肺泡表面活性物質(zhì)減少,肺泡塌陷,肺不張,咯血,致低氧血癥。
(四)血液動力學(xué)改變 肺血管阻力和肺動脈壓增加,致右心負(fù)荷增加。肺血液動力改變與下列因素有關(guān):①栓塞的范圍,肺血管床面積喪失50%以上才出現(xiàn)顯著的肺動脈高壓;②患者栓塞以前的情況,有心肺疾患者時肺栓塞的耐受力差。
一、胸部X線片
雖然大約15%巨塊型肺栓塞和30%次巨塊肺栓塞患者的胸片是正常的,甚至大多數(shù)肺栓塞患者的胸片是正常的,然而,胸部平片仍然是首選的放射學(xué)檢查方法。
(一)胸片可以除外,引起胸部癥狀的其他原因如骨折、氣胸、縱隔氣腫、食管破裂、肺炎、縱隔腫物、夾層動脈瘤等。
(二)有胸片可以正確地解釋肺核素掃描的圖象
(三)胸片可以顯示肺栓塞的某些X線表現(xiàn) ①一側(cè)膈肌升高,大約有一半的急性肺栓塞的患者有此表現(xiàn)(肺容積的減少);②約有30%~50%的肺栓塞患者有一過性的肺實(shí)質(zhì)浸潤;③肺不張(約20%),但機(jī)制不清;④胸膜滲出,有1/3的患者出現(xiàn);⑤有兩個特異性的X線表現(xiàn):Hampten’s駝峰征,為一個肺內(nèi)的實(shí)變征,呈圓形圓頂狀輪廓,頂部指向肺門,位于肺肋膈角區(qū)或后肋膈竇區(qū);Wamptark’s征,栓塞側(cè)近側(cè)肺動脈擴(kuò)張而遠(yuǎn)側(cè)缺乏之灌注(無血管區(qū)),這兩種特異的征象是很少見的;⑥肺動脈主干擴(kuò)張、肺動段突出,甚至右心室增大。
二、肺放射性核素掃描
(一)肺灌注掃描(lungpefusion scan) 靜脈注射99m锝標(biāo)記的蛋白顆粒(MAA),使肺內(nèi)顯象,直接反應(yīng)肺血流的狀態(tài),敏感性高,但特異性低,必須綜合分析判斷。
(二)肺通氣掃描(pulmonaryventilation scan) 受檢者從一個固定容量的容器中,呼吸133氙和氧混合的氣體,肺泡逐漸充盈顯象?煞謨蓚時期,即充盈相和排出相,另外也有人用81m氪做肺通氣掃描。
(三)分析判斷原則 首先要強(qiáng)調(diào)指出:①正常的肺灌注掃描可以除外肺栓塞的診斷;②肺栓塞的陽性診斷不能單純地依靠肺灌注掃描。
1.肺通氣和灌注掃描均正常,肺部X線片亦正常,可以除外肺栓塞。
2.胸片正常,肺通氣掃描正常,而肺灌注掃描有明顯段缺損,臨床表現(xiàn)典型,則可診斷肺栓塞。
3.任何局限性或多發(fā)性的肺通氣掃描和灌注掃描異常缺損均不能診斷為肺栓塞(相匹配),但www.med126.com是如果臨床懷疑肺栓塞,肺掃描有局限性相匹配,這時肺血管造影是有價值的,可縮短造影檢查的時間。
圖116-1 肺梗死
三、肺動脈造影和數(shù)字減影血管造影
(一)數(shù)字減影血管造影(DSA)目前一般采用時間減影法。在注射造影劑前后將受檢部位的影象由模數(shù)轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)變成數(shù)據(jù),輸入計(jì)算機(jī),指令造影后減去造影前,再由數(shù)模轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)變成圖象,通過顯示和照象系統(tǒng)形成影象(純血管影象)。應(yīng)用簡單周圍靜脈注射可能顯示為非選擇的,通過導(dǎo)管亦可做選擇性的肺血管造影,肺血管的顯示更為清楚。
(二)傳統(tǒng)的肺血管造影 傳統(tǒng)的肺血管造影是將導(dǎo)管從周圍靜脈插入,經(jīng)右心至肺動脈系統(tǒng),同時可做肺動脈壓、血?dú)夥治龅葴y量。造影是高壓注射下快速連續(xù)攝片,可做選擇性造影,根據(jù)肺片、肺掃描所見確定選擇的部位。
(三)肺栓塞的血管造影表現(xiàn)
1.血管管腔內(nèi)充盈缺損是肺動脈內(nèi)栓子造成的直接征象,對診斷最有意義。
2.肺動脈完全阻塞造成的截?cái)喱F(xiàn)象為診斷肺栓塞的可靠依據(jù)。
3.某一區(qū)域肺血管減少,可表現(xiàn)出“剪枝征”,像一樹枝被剪掉樣。
4.肺血管分布不均稱,不完全阻塞時可以出現(xiàn)。
肺血管造影對肺栓塞的診斷具有很高的特異性,并且可進(jìn)一步進(jìn)行溶栓治療(介入放射學(xué)),但是它是一種損傷性檢查方法,可以出現(xiàn)并發(fā)癥。
四、放射學(xué)診斷方法的選擇原則
臨床上癥狀(胸痛、呼吸困難、咯血)、體征(呼吸急促、肺動脈第二音亢進(jìn)、發(fā)紺)、血?dú)夥治觯ǖ脱跹Y)等懷疑肺栓塞的可能,依下列原則選擇放射學(xué)診斷方法。
1.首先選擇胸部平片,可除外其他原因引起的上述臨床表現(xiàn),且有時能發(fā)現(xiàn)診斷肺栓塞的依據(jù)。
2.肺的通氣和灌注掃描為第2位影象診斷方法,有一部分病人可以除外或肯定肺栓塞的診斷,而終止檢查。
3.對于臨床、X線及肺掃描均不能明確診斷而又非常懷疑則應(yīng)考慮數(shù)字減影肺血管造影或傳統(tǒng)的肺血管造影檢查。