婦產(chǎn)科學(xué):第九節(jié)　多胎妊娠

一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)以上胎兒者稱為多胎妊娠，其中以雙胎妊娠最多見(jiàn)。近年來(lái)，由于促排卵藥物如克羅米芬、hMG等的應(yīng)用，多胎妊娠有上升趨勢(shì)。多胎妊娠為高危妊娠，孕婦合并癥，zxtf.net.cn并發(fā)癥多，圍產(chǎn)兒死亡率高，應(yīng)重視孕期及分娩期的處理。本節(jié)討論最常見(jiàn)的雙胎妊娠。

一、分類

（一)雙卵雙胎　由兩卵子分別受精形成的雙胎稱為雙卵雙胎。兩個(gè)卵子可從同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或兩側(cè)卵巢的成熟卵泡排出。由于兩個(gè)胎兒的基因不盡相同，故胎兒性別可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。兩個(gè)受精卵各自種植在宮腔不同部位，形成兩個(gè)獨(dú)立的胎盤(pán)和胎囊，兩者血液循環(huán)互不相通，兩個(gè)胎囊之間由兩層羊膜和兩層絨毛膜組成（圖95)。

1.蛻膜 2.絨毛膜3.胎膜

雙卵雙胎 單卵雙胎

圖96 雙胎胎盤(pán)與胎膜

（二)單卵雙胎　由單一受精卵分裂而成的雙胎稱為單卵雙胎。由于兩個(gè)胎兒的基因完全相同，故其性別相同，外貌相似。胎盤(pán)和胎囊根據(jù)受精卵復(fù)制時(shí)間的不同而不相同，在桑椹胚期復(fù)制者與雙卵雙胎相同；在囊胚期復(fù)制者，兩個(gè)胎兒有共同胎盤(pán)及絨毛膜，但有各自的羊膜囊，兩個(gè)胎囊間為兩層羊膜，此種約占2/3；如在羊膜形成后胚胎才復(fù)制者，兩個(gè)胎兒共有一個(gè)胎盤(pán)，共存于一個(gè)胎囊內(nèi)，此種極少，僅占1%；如在原始胚盤(pán)形成后又復(fù)制者，則將形成聯(lián)體雙胎。單卵雙胎的兩個(gè)胎盤(pán)間血循環(huán)相通，如有動(dòng)靜脈吻合可引起嚴(yán)重的雙胎輸血綜合征。如一個(gè)胎兒停止發(fā)育并死亡，可被另一胎兒擠壓成片狀，稱為紙樣胎兒，分娩時(shí)與正常胎兒同時(shí)娩出。

二、臨床表現(xiàn)

（一)妊娠期　1.早孕反應(yīng)常較嚴(yán)重；2.子宮增大迅速，明顯大于妊娠月份；3.妊娠晚期出現(xiàn)壓迫癥狀，如呼吸困難。下肢浮腫、下肢靜脈曲張；4.合并癥多，如妊高征、貧血、羊水過(guò)多、胎兒畸形及前置胎盤(pán)發(fā)生率高；5.胎位異常多（胎兒小，羊水多，胎位易變)。

（二)分娩期　并發(fā)癥多。1.因子宮過(guò)度膨脹，肌纖維過(guò)度延伸，分娩期易發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血；2.因常伴羊水過(guò)多，胎兒較小或胎位異常，易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂；3.第一胎娩出后，因?qū)m腔驟然縮小，可發(fā)生胎盤(pán)早剝；4.第一胎為臀先露,第二胎為頭先露,可發(fā)生“胎頭交鎖”難產(chǎn)（圖96)；5.產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)多。

圖96 雙胞胎頭交鎖

三、診斷

(一)臨床表現(xiàn)；(二)產(chǎn)科檢查子宮大于單胎妊娠，捫及兩個(gè)胎頭，多個(gè)肢體，聽(tīng)到兩個(gè)胎心，相差10次/分以上；(三)B超檢查：早孕時(shí)可見(jiàn)兩個(gè)胎囊，兩個(gè)胎心，中孕以后可見(jiàn)兩個(gè)胎兒；(四)注意與巨大胎兒、單胎羊水過(guò)多、妊娠合并子宮肌瘤或卵巢囊腫鑒別。

四、處理

（一)妊娠期　加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防治貧血、妊高征，臨近預(yù)產(chǎn)期時(shí)臥床休息，提前入院，防止早產(chǎn)。

（二)分娩期　住院分娩，注意防治并發(fā)癥，臨產(chǎn)后作好輸血、輸液及搶救新生兒準(zhǔn)備。第一產(chǎn)程注意休息，如宮縮乏力，可靜滴催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，第一胎按單胎處理，娩出后立即斷臍，檢查第二胎胎位胎心，縱位可等待自然娩出，在第二胎娩出前，不可常規(guī)注射宮縮劑。如為橫位，可作外倒轉(zhuǎn)術(shù)，胎心不好時(shí)應(yīng)行陰道檢查。如果第二胎橫位不能糾正，胎心率不好，胎盤(pán)早剝或第一胎兒娩出后30分鐘不能娩出者，即行人工破膜使胎頭銜接，胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)；臀位則行臀牽引術(shù)；頭位頭未銜接或橫位，可行內(nèi)外聯(lián)合倒轉(zhuǎn)術(shù)。如胎頭交鎖、則手法松解，如胎兒情況好，可剖腹產(chǎn)，如第一胎已死，則行斷頭術(shù)，以利第www.med126.com二胎兒順利娩出。第三產(chǎn)程腹部置沙袋，以防腹壓驟降而休克，注射宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。新生兒體重較輕，胎齡較小，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。