病理學(xué):第十一節(jié)　心肌病

近年來(lái)，臨床和病理學(xué)家將原因不明而又非繼發(fā)于全身或其他器官系統(tǒng)疾病的心肌原發(fā)性損害定名為原發(fā)性心肌病（primary cardiomyopathy)。它是非風(fēng)濕性、非高血壓性、非冠狀動(dòng)脈性心肌結(jié)構(gòu)和功能的病理改變。其病理過(guò)程屬于代謝性而非炎癥性，在發(fā)病機(jī)制上與其它已知病因引起的心臟病無(wú)關(guān)。相反，若心肌病變與已知病因有關(guān)，或繼zxtf.net.cn/job/發(fā)或伴發(fā)于某種全身性疾病時(shí)，則稱(chēng)為繼發(fā)性心肌病（secondary cardiomyopathy)。原發(fā)性心肌病較少見(jiàn)，但分布于世界各地。對(duì)本病的概念、定義和病理變化等還有不同的認(rèn)識(shí)，分類(lèi)也較混亂。

心肌是心臟舒縮的動(dòng)力結(jié)構(gòu)，對(duì)物理性（如缺氧)、化學(xué)性（如藥物、毒素)和生物性（如感染因子)等致病因素特別敏感。心肌的輕度損傷常表現(xiàn)為細(xì)胞核及細(xì)胞器的肥大，重度損傷表現(xiàn)為細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改建和細(xì)胞壞死，以及由此而導(dǎo)致的纖維化。這些變化既是各型心肌病的基本病變，又具有代償適應(yīng)意義。

一、原發(fā)性心肌病

1980年WHO將原發(fā)性心肌病分為三型：

（一)擴(kuò)張性心肌病

擴(kuò)張性（充血性)心肌病〔dilated　(congestive)cardiomyopathy〕是原因不明的各種心肌疾病的最后結(jié)局，以心腔高度擴(kuò)張和明顯的心搏出力降低（心力衰竭)為特征。大多數(shù)病例可查出抗心內(nèi)膜的自身抗體，其發(fā)病學(xué)意義尚不清楚。發(fā)病年齡為20～50歲，男多于女�；颊叨嘁騼蓚�(cè)心力衰竭而就醫(yī)。多數(shù)患者常因心力衰竭進(jìn)行性加重而死亡或因心律心常而發(fā)生猝死。

【病變】

肉眼觀(guān)，典型變化是兩側(cè)心室肥大，四個(gè)心腔擴(kuò)張，心尖部變薄呈鈍圓形（離心性肥大)，狀如牛心（圖8-33)。重量比正常增加25％～50％（心重400～750g)，由于心腔擴(kuò)張，左心室壁厚度多在正常范圍內(nèi)；右心室壁常輕度增厚。心內(nèi)膜纖維化在兒童患者較為明顯，常伴有心內(nèi)膜纖維彈性組織增生癥。附壁血栓機(jī)化后可導(dǎo)致斑塊狀心內(nèi)膜纖維化。由于左、右心室擴(kuò)張，瓣環(huán)擴(kuò)大，可導(dǎo)致二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全。

圖8-33 擴(kuò)張性心肌病

兩側(cè)心室擴(kuò)張，壁高度變�。ú勺訠ecker和Anderson)

鏡下，心肌細(xì)胞通常顯示肥大和不同程度的伸長(zhǎng)及肌漿變性，失去收縮成分。肥大的心肌細(xì)胞由于整個(gè)細(xì)胞的伸長(zhǎng)，其橫徑多在正常范圍，但其核大、濃染。心肌間質(zhì)纖維化是此型心肌病最常見(jiàn)的變化，可見(jiàn)到血管周?chē)�和心肌�?xì)胞周?chē)�纖細(xì)的膠原纖維束，或致密的代替性纖維化灶。間質(zhì)性纖維化通常以左心室心內(nèi)膜、心肌為重。心內(nèi)膜纖維化通常較輕，但附壁血栓處纖維化明顯。此外，有些病例可見(jiàn)到淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性心肌炎，其特點(diǎn)是多發(fā)性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶伴有心肌細(xì)胞的變性和壞死。

（二)肥厚性心肌病

肥厚性心肌病（hypertrophic　cardoiomyopathy)的特點(diǎn)是室間隔不勻稱(chēng)肥厚，心肌細(xì)胞異常肥大，排列方向紊亂以及收縮期二尖瓣帆向前移動(dòng)等。肥厚的肌壁順應(yīng)性降低，致使心室充盈阻力增加。臨床表現(xiàn)為不同程度的心室排空受阻而非充盈受限。根據(jù)左心室流出道有無(wú)梗阻現(xiàn)象可將其分為梗阻性和非梗阻性?xún)尚汀Ｓ倚氖伊鞒龅阑騼尚氖伊鞒龅谰�受阻者少�?jiàn)。常導(dǎo)致猝死，亦可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。

【病變】

肉眼觀(guān)，兩側(cè)心室顯著肥大，心臟重量增加，為正常平均心重的1～2倍（成人患者平均心重582g，少數(shù)可達(dá)1000g)。絕大多數(shù)病例的室間隔厚度大于左室游離壁（圖8-34，圖8-35)，肥厚可為局限性，可累及心基底部（主動(dòng)脈瓣下)、室間隔中部或心尖區(qū)。收縮期二尖瓣向前移動(dòng)與室間隔接www.med126.com觸的結(jié)果，可導(dǎo)致二尖瓣增厚和主動(dòng)脈瓣下心內(nèi)膜纖維化。在心力衰竭發(fā)生之前，左心室一般不擴(kuò)張。

圖8-34 肥厚性心肌病

圖示心臟橫切面（上面觀(guān))，不對(duì)稱(chēng)性心室間隔肥厚（采自Becker和Anderson)

圖8-35 肥厚性心肌病

心室橫斷面（上面觀(guān))，左心室腔縮小，心室壁均勻增厚，整個(gè)心肌布滿(mǎn)白色纖維化區(qū)，室間隔與后壁厚度之比僅稍大于正常值（1.4)

鏡下，心肌細(xì)胞顯著肥大，核大而濃染（圖8-36)，核周有亮區(qū)包圍，組織化學(xué)染色證明為糖原堆積，具有一定的診斷意義。心肌細(xì)胞排列紊亂較其它型心肌病為甚，而且常呈旋渦狀或纏繞呈簇狀排列（圖8-37)，細(xì)胞內(nèi)肌原纖維不呈平行排列，而是向各個(gè)方向、互相交錯(cuò)排列。常有間質(zhì)纖維化灶形成，但以?xún)?nèi)膜纖維化，尤其位于主動(dòng)脈瓣下區(qū)的內(nèi)膜纖維化為突出。位于肥厚的室間隔內(nèi)的冠狀動(dòng)脈分支管壁常有增厚現(xiàn)象。

圖8-36 肥厚性心肌病

心肌細(xì)胞肥大，核大濃染　（采自Edwards)

圖8-37 肥厚性心肌病

心肌細(xì)胞排列紊亂　×180（原放大)（采自Edwards)

電子顯微鏡觀(guān)察，主要表現(xiàn)為相鄰細(xì)胞的側(cè)面出現(xiàn)細(xì)胞間連接的閏盤(pán)；發(fā)自某一肌原纖維Z帶的肌絲可以不同角度插入另一肌原纖維的Z帶，形成交織狀排列。有時(shí)還可見(jiàn)肌絲從增寬的Z帶向各個(gè)方向放射。但是，肌細(xì)胞側(cè)對(duì)側(cè)聯(lián)接和肌原纖維排列紊亂并非肥厚性心肌病所獨(dú)有的變化。

（三)限制性心肌病

限制性心肌病（restrictive　cardiomyopathy)是以心室充盈受限制為特點(diǎn)。典型病變?yōu)樾氖覂?nèi)膜和內(nèi)膜下心肌進(jìn)行性纖維化，導(dǎo)致心室壁順應(yīng)性降低，心腔狹窄。因此亦稱(chēng)為心內(nèi)膜心肌纖維化（endomyocardial fibrosis)。

【病變】

肉眼觀(guān)，右心室內(nèi)膜纖維化，尤以心尖部為明顯，內(nèi)膜增厚約2～3mm，灰白色，表面可有血栓形成。心尖部?jī)?nèi)膜纖維性增厚向上蔓延，可將乳頭肌、肉柱埋陷在內(nèi)，腱索變粗，縮短，可導(dǎo)致三瓣關(guān)閉不全。左心室內(nèi)膜纖維化主要在流入道或心尖部，表面亦可有血栓形成。當(dāng)二尖瓣后瓣葉與左心室后壁粘連時(shí)，引起二尖瓣關(guān)閉不全。

鏡下，可見(jiàn)增厚的內(nèi)膜主要為致密的玻璃樣變的膠原纖維，可有鈣化。表面可見(jiàn)陳舊的附壁血栓。心內(nèi)膜下心肌常見(jiàn)萎縮、變性改變。

此外，嗜伊紅細(xì)胞性心內(nèi)膜心肌�。╡osinophilic endomyocardial disease)可能是本型心肌病的亞型。浸潤(rùn)于心內(nèi)膜心肌處的嗜伊紅細(xì)胞脫顆粒，釋出陽(yáng)離子蛋白，可引起該處心肌的灶狀壞死及纖維化。心室流入道及心尖部的附壁血栓和纖維化可導(dǎo)致心室限制性充盈障礙。

二、克山病

克山病（Keshan　disease)是一種地方性心肌�。╡ndemic cardiomyopathy)。1935年首先流行于黑龍江省克山縣，當(dāng)時(shí)對(duì)該病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)不清，遂以此地名來(lái)命名，一直沿用至今。本病主要流行于我國(guó)東北、西北、華北及西南一帶交通不便的山區(qū)或丘陵地帶。病理學(xué)上以心肌的變性、壞死及修復(fù)后形成瘢痕為特點(diǎn)。臨床上常有急性或慢性心功能不全表現(xiàn)。

【病因】

50年代以來(lái)對(duì)本病病因做了大量研究，但至今尚無(wú)定論。起初認(rèn)為是一種地區(qū)流行性病毒性心肌炎，可能與柯薩奇B族病毒感染有關(guān)，但病毒分離和血清學(xué)檢測(cè)未獲規(guī)律性陽(yáng)性結(jié)果。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)病區(qū)糧食中硒含量明顯低于非病區(qū)，患者的頭發(fā)和血液中硒含量亦明顯低于非病區(qū)人群。服用亞硒酸鈉可控制一部分克山病的發(fā)作。1974～1977年間，我國(guó)在發(fā)病地區(qū)進(jìn)行補(bǔ)硒的預(yù)防研究，結(jié)果表明，經(jīng)補(bǔ)硒的兒童其克山病的發(fā)病例數(shù)顯著低于對(duì)照組。應(yīng)用硒制劑防治克山病在我國(guó)取得了一定的成果，然而，其它可能的致病因素尚有待進(jìn)一步研究。

【病變】

本病的病變主要在心肌，可出現(xiàn)嚴(yán)重的變性、壞死及瘢痕形成。骨骼肌亦可有輕度變性或小灶狀壞死。

肉眼觀(guān)，心臟呈不同程度增大，兩側(cè)心室均擴(kuò)張，致使心臟近于球形。重量亦增加，病程較長(zhǎng)的慢性型病例心重量增加更甚，最重的可超過(guò)500g。心腔的擴(kuò)張屬肌原性，心壁變薄，乳頭肌及肉柱變扁。少數(shù)病例在左心室肉柱間及左、右心耳內(nèi)可有附壁血栓形成。若血栓脫落，可引起肺、腎、脾、腦等器官的栓塞和梗死。切面上見(jiàn)正常紅褐色心肌內(nèi)散布著數(shù)量不等的變性、壞死乃至瘢痕病灶。早期，壞死灶呈灰黃色，境界不清。瘢痕病灶呈灰白色、半透明，境界較清楚，呈星狀或樹(shù)枝狀條紋，互相連接，有的呈較大的片塊狀或帶狀。心肌病變新舊交雜，色澤斑駁（圖8-38)。

圖8-38 克山病之心臟

左心室心肌有一些壞死灶及瘢痕形成，心室內(nèi)可見(jiàn)附壁血栓

鏡下，心肌細(xì)胞出現(xiàn)不同程度水腫，表現(xiàn)為胞漿內(nèi)出現(xiàn)蛋白質(zhì)顆粒（線(xiàn)粒體腫脹)和空泡變性。心肌壞死主要表現(xiàn)為凝固性壞死和液化性肌溶解。前者肌原纖維融合成均質(zhì)紅染物，核消失，繼而壞死物通過(guò)細(xì)胞自身的及吞噬細(xì)胞的溶酶體酶溶解吸收，后者是在心肌空泡變性的基礎(chǔ)上，肌原纖維及核發(fā)生酶性溶解液化，遺留肉膜空鞘。心肌壞死常呈灶狀，病灶大小和形狀不一（圖8-39)，呈散在分布，并多見(jiàn)于心肌內(nèi)層，而且與冠狀血管有密切關(guān)系，有的病變圍繞冠狀動(dòng)脈分支呈袖套狀分布（圖8-40)。壞死灶最終被修復(fù)而成為瘢痕。

圖8-39 克山病之心肌

心肌內(nèi)可見(jiàn)多數(shù)壞死灶

圖8-40 克山病之心肌壞死

壞死灶沿血管分布，壞死灶內(nèi)肌纖維溶解消失

【臨床表現(xiàn)】

根據(jù)患者發(fā)病緩急、病程長(zhǎng)短及心肌代償情況分為4型：

1．急性型 發(fā)病急驟，由于心肌病變比較廣泛、嚴(yán)重，心肌收縮力明顯減弱，心輸出量在短時(shí)間內(nèi)大幅度減少，重者出現(xiàn)心源性休克。由于供血不足，患者常有頭昏、惡心、嘔吐等癥狀。血壓下降，心音弱，尤以第一心音減弱為著，并常有心律不齊。

2．亞急性型病情進(jìn)展稍緩，心肌受損不如急性型那樣嚴(yán)重，但心肌收縮力明顯減弱。臨床上出現(xiàn)明顯的心力衰竭，特別是急性左心衰竭，有咳嗽、呼吸困難、滿(mǎn)肺水泡音等征象。約經(jīng)1～4周后，可發(fā)生全心衰竭，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大及全身水腫等。

3．慢性型 亦稱(chēng)癆型，病情發(fā)展緩慢，多由潛在型逐漸發(fā)展而成，少數(shù)由急性型或亞急性型轉(zhuǎn)化而來(lái)。心臟代償肥大，心腔擴(kuò)張明顯，臨床上主要表現(xiàn)為慢性心功能不全。

4．潛在型 心臟受損較輕或因代償功能較好，臨床上多無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀。