子宮內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia)臨床表現(xiàn)為功能性子宮出血，主要癥狀為月經(jīng)不規(guī)則、經(jīng)期延長(zhǎng)和月經(jīng)量過多。大部分病人發(fā)生于更年期或青春期。其發(fā)生與卵巢雌激素分泌過多而孕酮缺乏有關(guān)。
【病變】
肉眼觀，一般可見子宮內(nèi)膜普遍增厚，可達(dá)0.5～1cm，表面光滑，柔軟，也可呈不規(guī)則形或息肉狀。鏡下，可分4種類型：①單純型，子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)均增生，腺體明顯增多、大小不一、分布不均（圖13-6)。偶見腺體擴(kuò)大成囊，腺上皮細(xì)胞呈柱狀，缺乏分泌，往往排列成假?gòu)?fù)層。核分裂像常見。間質(zhì)細(xì)胞排列緊密。②囊腺型，以增生腺體呈明顯囊性擴(kuò)張為特征。典型病例肉眼可見在增厚的內(nèi)膜中有散在小孔形成，因此稱之為瑞士干酪樣增生。鏡下，內(nèi)膜腺體形狀多樣，大小極不一致，小者如增生早期的腺體，大者直徑可為小的數(shù)倍至數(shù)十倍，大小腺體皆襯以假?gòu)?fù)層高柱狀或立方上皮，并缺乏分泌現(xiàn)象。間質(zhì)細(xì)胞豐富，胞漿少，核濃染。③腺瘤樣型，以腺體增生而密集排列和間質(zhì)稀少為特征，腺體數(shù)量遠(yuǎn)比前兩型為多，結(jié)構(gòu)也更加復(fù)雜，腺上皮向腺腔內(nèi)呈乳頭狀或向間質(zhì)呈出芽樣增生。間質(zhì)稀少。腺上皮細(xì)胞為高柱狀，假?gòu)?fù)層，核空泡狀，核分裂像常見，但無明顯異型性。④不典型增生，組織結(jié)構(gòu)與腺瘤樣增生相似，腺體擁擠并呈不規(guī)則形、分支狀或出芽樣增生，間質(zhì)明顯減少，同時(shí)出現(xiàn)腺上皮細(xì)胞的異型性，細(xì)胞核大，染色質(zhì)粗，核仁明顯，上皮復(fù)層，失去極性，常見核分裂像。子宮內(nèi)膜不典型增生有時(shí)很難與高分化腺癌zxtf.net.cn/wszg/鑒別，主要鑒別點(diǎn)是前者不見間質(zhì)浸潤(rùn)。有人認(rèn)為它是子宮內(nèi)膜腺癌的癌前變化。
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圖13-6 子宮內(nèi)膜增生癥
腺體明顯增多、大小不一、分布不均，腺上皮多層，間質(zhì)增生，排列緊密
【臨床病理聯(lián)系】
子宮內(nèi)膜增生癥的子宮不規(guī)則出血是由卵巢濾泡不排卵所致。由于卵巢持續(xù)分泌雌激素，一方面引起子宮內(nèi)膜增生，另方面抑制垂體前葉卵泡刺激素的分泌，終致卵泡因失去卵泡刺激素的支持而發(fā)生退化，雌激素分泌因而急驟下降，增生的子宮內(nèi)膜由于雌激素突然不足而發(fā)生壞死脫落，引起子宮出血。
有些功能性子宮出血的病人，偶爾在更年期前或更年期可見到分泌期內(nèi)膜，有人認(rèn)為系更年期前激素不平衡，垂體促性腺激素產(chǎn)生過度或黃體功能過盛所致。臨床可有月經(jīng)過多表現(xiàn)，稱排卵性功能性子宮出血。
當(dāng)子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)于正常子宮內(nèi)膜以外的部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。一般稱子宮內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥為子宮腺肌病，子宮外子宮內(nèi)膜異位癥為子宮內(nèi)膜異位癥。
（一)予宮腺肌病
子宮腺肌病（adenomyosis)是指子宮肌壁內(nèi)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，在異位的腺體及間質(zhì)周圍有增生肥大的平滑肌纖維。多發(fā)生于育齡期婦女，主要臨床表現(xiàn)為子宮增大，痛經(jīng)及月經(jīng)過多。病因未明，有人認(rèn)為是子宮內(nèi)膜直接向肌層擴(kuò)展的結(jié)果。病人常有雌激素增高及伴有子宮內(nèi)膜增生癥。妊娠分娩及過度刮宮等創(chuàng)傷可能會(huì)增加子宮內(nèi)膜碎片進(jìn)入肌層的機(jī)會(huì)，故多見于經(jīng)產(chǎn)婦。
【病變】
肉眼觀，分彌漫型及局灶型兩種。彌漫型表現(xiàn)為子宮均勻增大；局灶型者子宮呈不規(guī)則增大，多見于子宮后壁，呈球形增大。切面可見在增厚的子宮壁中散在大小不等的小腔，有些小腔含血性漿液或巧克力樣液，有時(shí)可見棕色含鐵血黃素沉著，偶爾有較大的囊腔形成。小腔隙周圍可見平滑肌纖維呈旋渦狀排列，與平滑肌瘤相似，故有腺肌瘤（adenomyoma)之稱，但與周圍肌層的分界不如平滑肌瘤明顯。
鏡下，子宮腺肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，距子宮內(nèi)膜基底層以下至少一個(gè)低倍（10×10)視野（大約2mm)深處的子宮肌層中出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，呈島狀分布，其周圍有肥大的平滑肌纖維。異位的腺體往往呈增生期改變。這種內(nèi)膜對(duì)雌激素有反應(yīng)，而一般對(duì)孕激素比較不敏感，可能與其來自子宮內(nèi)膜基底層有關(guān)。少數(shù)腺體可呈分泌期改變。間質(zhì)與正常子宮內(nèi)膜間質(zhì)相似。
（二)子宮內(nèi)膜異位癥
子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis)是指子宮內(nèi)膜異位于子宮以外的組織及器官，如卵巢、子宮直腸窩、輸卵管、子宮漿膜、子宮韌帶、直腸、膀胱、子宮頸、陰道、外陰、腹股溝、腹部手術(shù)瘢痕、盆腔淋巴結(jié)等。一般好發(fā)于青年婦女和不孕癥婦女。主要癥狀為痛經(jīng)。
最多見的子宮內(nèi)膜異位癥為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，常見于卵巢表面，且多為雙側(cè)性。因引起局部纖維組織增生而常形成結(jié)節(jié)狀腫物。異位的子宮內(nèi)膜在卵巢激素作用下，可發(fā)生周期性變化，隨月經(jīng)反復(fù)出血，在局部形成充滿“血液”的囊性腫物，即所謂子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊內(nèi)含棕紅色粘稠的變性血性液體，似巧克力糊、稱巧克力囊腫。鏡下，在其囊壁內(nèi)往往可找到子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)。由于經(jīng)血不斷產(chǎn)生和聚集，囊腫可繼續(xù)增大，囊內(nèi)壓不斷增高，引起臨床癥狀。囊腫也可破裂，引起腹腔出血和附近組織粘連。其次為子宮直腸窩子宮內(nèi)膜異位癥，常引起嚴(yán)重粘連，并往往形成紫褐色結(jié)節(jié)狀腫物。
組織發(fā)生主要有兩種學(xué)說，一為種植及移植學(xué)說，認(rèn)為在行經(jīng)期，經(jīng)血倒流至輸卵管，進(jìn)入盆腔，使子宮內(nèi)膜碎片種植在盆腔及腹膜表面；或經(jīng)淋巴道、血道帶到淋巴結(jié)和遠(yuǎn)隔部位；或在子宮切開或切除手術(shù)時(shí)人為地將子宮內(nèi)膜移植到腹壁切口所致。另一種是體腔上皮化生學(xué)說，認(rèn)為異位的子宮內(nèi)膜組織是由于器官本身局部的體腔上皮化生而來，這種可能性較小。
（一)子宮平滑肌瘤
子宮平滑肌瘤（leiomyoma)是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，多見于30～50歲婦女，20歲以下罕見，絕經(jīng)后肌瘤可逐漸萎縮。其發(fā)生可能與過度的雌激素刺激有關(guān)。臨床上多數(shù)患者可無癥狀，若出現(xiàn)癥狀，則表現(xiàn)為月經(jīng)過多及局部腫塊等。
【病變】
肉眼觀，肌瘤可以生長(zhǎng)在子宮任何部位，常位于子宮壁內(nèi)（肌層內(nèi)肌瘤)、漿膜下（漿膜下肌瘤)或粘膜下（粘膜下肌瘤)。可單發(fā)或多發(fā)，常www.med126.com為多個(gè)，其數(shù)目多少不等，常見為數(shù)個(gè)、乃至十?dāng)?shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)，稱多發(fā)性平滑肌瘤。肌瘤的大小可極為懸殊，小的在顯微鏡下才可檢見，大的如成人拳大或更大，甚至可充滿整個(gè)腹腔。肌瘤多呈球形或融合成不規(guī)則形，質(zhì)較硬，界限明顯，但無明顯包膜（圖13-7)。切面上，瘤組織常呈灰白色，編織狀或旋渦狀，當(dāng)肌瘤生長(zhǎng)較快或供血不足時(shí)，可發(fā)生各種繼發(fā)性改變，如玻璃樣變、粘液變、囊性變、水腫及出血、壞死等。
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圖13-7 子宮平滑肌瘤
多個(gè)肌瘤結(jié)節(jié)，位于肌壁內(nèi)、粘膜下及漿膜下，境界分明，宮腔受擠壓呈裂隙狀
鏡下，瘤細(xì)胞與正常子宮平滑肌細(xì)胞相似，但肌瘤細(xì)胞核比較密集，常排列成縱橫交錯(cuò)的不規(guī)則束狀或成編織狀。核大多呈長(zhǎng)桿狀、兩端鈍圓或圓錐形，染色質(zhì)纖細(xì)。肌細(xì)胞間有不等量的結(jié)締組織。每10個(gè)高倍（400倍)視野核分裂像少于5個(gè)者一般為良性。有少數(shù)病例瘤細(xì)胞核增多、致密，核大活躍，染色質(zhì)粗，無核分裂像，稱細(xì)胞性平滑肌瘤（cellular leiomyoma)。子宮平滑肌瘤的惡變率很低，據(jù)報(bào)道為0.2％～0.5％，多見于年齡較大、生長(zhǎng)較快與較大的肌瘤。如果核分裂像每個(gè)高倍視野達(dá)10個(gè)以上或有肌層及血管浸潤(rùn)者應(yīng)診斷平滑肌肉瘤。
（二)子宮體癌
子宮體癌又稱子宮內(nèi)膜癌（carcinoma of endometrium)，較常見，占女性生殖道惡性腫瘤的20％～30％。近年來子宮體癌的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。多發(fā)生在50歲以上絕經(jīng)期和絕經(jīng)期后婦女。病因未明，一般認(rèn)為與雌激素長(zhǎng)期持續(xù)作用有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血。
【病變】
肉眼觀，分彌漫型及局限型兩種。彌漫型的子宮內(nèi)膜呈彌漫增厚，不規(guī)則形、息肉或菜花狀，質(zhì)脆，常見出血、壞死或潰瘍形成。癌組織浸潤(rùn)肌層，深淺不一（圖13-8)。局限型多位于宮底或?qū)m角，后壁多于前壁，常呈息肉狀伴肌層浸潤(rùn)。
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圖13-8 子宮體腺癌（彌漫型)
癌組織彌漫浸潤(rùn)子宮壁，且部分突入子宮腔中形成大不不等的乳頭狀腫塊
鏡下，子宮內(nèi)膜癌多數(shù)為分化較好的腺癌。腺體數(shù)目增多，形狀和大小不一，排列紊亂，腺體呈“背靠背”形式。腺體由單層或復(fù)層細(xì)胞組成，形成條索狀“搭橋”。間質(zhì)極少。有時(shí)腺上皮增生形成實(shí)體性癌巢。癌細(xì)胞呈柱狀或多角形，可有不同程度的分化。胞漿中等量，淡染；核大小不一，染色質(zhì)增多而深染，核仁明顯，可有正�；虿±砗朔至严�。根據(jù)分化程度，子宮內(nèi)膜癌可分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)（高分化腺癌)，腺體較規(guī)則，同單層細(xì)胞組成，細(xì)胞排列緊密有的成假?gòu)?fù)層或復(fù)層。核分裂像少見（圖13-9)。Ⅱ型（中分化腺癌)，腺體不規(guī)則，有較多腺樣結(jié)構(gòu)或小腺體形成，可有少量實(shí)性區(qū)。癌細(xì)胞分化較差，核分裂像易見。Ⅲ級(jí)（低分化腺癌)，腺體結(jié)構(gòu)極少見，癌巢多呈實(shí)性片塊狀，細(xì)胞異型性明顯，核分裂像多見。有些腺癌組織中可見良性化生的鱗狀上皮團(tuán)，稱腺棘癌（adenoacanthoma)。如果腺癌內(nèi)混有惡性鱗狀上皮，稱腺鱗癌（adenosquamous carcinoma)，多見于分化較差的腺癌。少數(shù)子宮內(nèi)膜癌含有透明細(xì)胞，或含粘液的細(xì)胞。有些可形成乳頭狀子宮內(nèi)膜癌。
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圖13-9 子宮內(nèi)膜腺癌
呈腺樣結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞呈柱狀和立方形，核異型明顯，排列紊亂
【擴(kuò)展和轉(zhuǎn)移】
一般，子宮內(nèi)膜癌生長(zhǎng)較緩慢，局限在子宮內(nèi)膜的時(shí)間較長(zhǎng)，但也有極少數(shù)發(fā)展較快者。其轉(zhuǎn)移途徑主要是淋巴道轉(zhuǎn)移、直接蔓延，晚期也可有血行轉(zhuǎn)移。
1．淋巴道轉(zhuǎn)移 宮底部的癌多轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；癌在子宮角時(shí)可沿圓韌帶的淋巴管至腹股溝淋巴結(jié)；子宮下段及擴(kuò)散到宮頸管的癌灶，與宮頸癌的淋巴道轉(zhuǎn)移途徑相同，可至子宮旁、髂內(nèi)外和髂總淋巴結(jié)。
2．直接蔓延，向上經(jīng)子宮角至輸卵管；向下至頸管、陰道；向外經(jīng)肌層浸潤(rùn)至漿膜面而蔓延至輸卵管、卵巢，并可廣泛種植在腹膜、子宮直腸窩有大網(wǎng)膜等處。
3．血行轉(zhuǎn)移，晚期患者可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝有骨等處。
