病理學(xué):第二節(jié)　子宮頸疾病

一、慢性子宮頸炎

慢性子宮頸炎（chronic　cervicitis)是育齡婦女最常見的疾病。常由鏈球菌、葡萄球菌及腸球菌引起。臨床上主要表現(xiàn)為白帶過多。陰道鏡可見子宮頸粘膜充血。鏡下為子宮頸非特殊性炎癥，可見子宮頸內(nèi)膜上皮下有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。子宮頸柱狀上皮及腺上皮常伴有不同程度鱗狀上皮化生。少數(shù)也可因感染病毒、結(jié)核、寄生蟲及放線菌等引起特殊性炎癥。

慢性子宮頸炎時(shí)子宮頸陰道部鱗狀上皮有時(shí)壞死脫落，形成表淺的缺損，稱真性糜爛，較少見。臨床上常見的宮頸糜爛（cervical erosion)實(shí)質(zhì)上是宮頸先前損傷的上皮已被宮頸管內(nèi)柱狀上皮外移取代了子宮頸陰道部的鱗狀上皮。由于單層柱狀上皮很薄，使上皮下血管容易顯露而呈紅色，看上去像糜爛，實(shí)際上為假性糜爛。多發(fā)生在育齡或卵巢功能旺盛的婦女，由于雌激素水平增高，使宮頸管內(nèi)柱狀上皮增生越出宮頸外口。間質(zhì)內(nèi)常無明顯炎癥現(xiàn)象，在產(chǎn)后或絕經(jīng)后可自行消退。

慢性子宮頸炎時(shí)子宮頸腺的頸部易被增生的纖維組織所壓迫，或由于腺腔被粘液或化生的鱗狀上皮阻塞，使粘液潴留，腺體擴(kuò)大成囊狀，直徑一般在數(shù)毫米至1厘米，稱子宮頸腺囊腫，又稱納博特囊腫（Nabothian cyst)。

有些病例由于子宮頸粘膜、腺體和固有膜結(jié)締組織呈局限性增生而形成子宮頸息肉（cervical ployp)。直徑自數(shù)毫米到數(shù)厘米不等。呈粉白色或粉紅色，常有蒂。鏡下主要由腺體和結(jié)締組織構(gòu)成。間質(zhì)充血、水腫及多少不等的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。表面被覆單層柱狀上皮或鱗狀上皮。宮頸息肉屬良性瘤樣病變，惡變率很低，在1％以下。

二、子宮頸上皮不典型增生

子宮頸上皮不典型增生（dysplasia　of cervical epithelium)屬癌前病變。表現(xiàn)在子宮頸上皮層內(nèi)出現(xiàn)異型細(xì)胞：細(xì)胞核大、濃染、染色質(zhì)增粗、核大小不一、形狀不規(guī)則、核分裂像增多、有病理性核分裂、細(xì)胞極性紊亂等。不典型增生可分三級(jí)：Ⅰ級(jí)（輕度)，上述異型細(xì)胞局限于上皮層的下1/3區(qū)。Ⅱ級(jí)（中度)，增生的異型細(xì)胞占上皮層下部的1/3至2/3。Ⅲ級(jí)（重度)，增生的異型細(xì)胞超過全層的2/3。一般，級(jí)別越高，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的機(jī)會(huì)越多；級(jí)別越低，自然消退的機(jī)會(huì)也越多。輕度不典型增生在子宮頸慢性炎癥中�？梢姷�，多可迅速恢復(fù)，其惡變率很低。中度不典型增生可發(fā)展為重度不典型增生。而重度不典型增生則具有高度惡變危險(xiǎn)。子宮頸不典型增生經(jīng)過治療后，多數(shù)可消退，有些病例可長(zhǎng)期存在，少數(shù)病例最終可發(fā)展為癌。

三、子宮頸原位癌

子宮頸原位癌（carcinoma　in situ)癌細(xì)胞局限于上皮全層內(nèi)、尚未穿破上皮基底膜侵入下方固有膜。子宮頸原位癌的異型細(xì)胞比不典型增生者更具顯著的多形性。鏡下，上皮層完全為癌細(xì)胞所取代，細(xì)胞大小、形狀不一，呈圓形、卵圓形、梭形，偶見巨核、多核，排列紊亂，層次不清，極向消失。核大濃染、大小及形狀不一、染色質(zhì)增粗，核分裂像常見，并有病理性核分裂像。胞漿相對(duì)減少，核漿比值增大（圖13-3)。原位癌癌細(xì)胞可由表面沿基底膜伸入腺體內(nèi)，致整個(gè)腺管或其一部分為癌細(xì)胞所取代，但腺管輪廓尚存，腺體基底膜完整，癌細(xì)胞未浸潤(rùn)到固有膜。這種變化稱原位癌累及腺體。原位癌累及腺體并不一定發(fā)展為浸潤(rùn)癌。部分子宮頸原位癌可長(zhǎng)期不發(fā)生浸潤(rùn)，個(gè)別病例甚至可自行消退。但由于原位癌特別是原位癌累及腺體具有發(fā)展為浸潤(rùn)癌的傾向，故一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)給予適當(dāng)治療。

圖13-3 子宮頸原位癌

癌變限于上皮層內(nèi)，細(xì)胞核肥大、深染，大小不一，形態(tài)不規(guī)則，核仁明顯，核分裂像易見，且見巨細(xì)胞（右側(cè)上方)，這種細(xì)胞間變累及上皮全層，但基底膜完整，癌細(xì)胞未浸潤(rùn)到基底膜下間質(zhì)

由于重度不典型增生和原位癌沒有明顯界限，有學(xué)者將不同程度的不典型zxtf.net.cn/kuaiji/增生和原位癌統(tǒng)稱為宮頸上皮內(nèi)新生物（cervical intraepithelial neoplasm，CIN)。Ⅰ級(jí)（輕度)不典型增生為CINⅠ。Ⅱ級(jí)（中度)不典型增生為CINⅡ。Ⅲ級(jí)（重度)不典型增生及原位癌為CINⅢ。他們認(rèn)為這些病變是有連續(xù)關(guān)系的，只是在程度上不同而已。這一組病變是處于正常鱗狀上皮和浸潤(rùn)癌之間的變化階段。上皮的不典型增生－原位癌－浸潤(rùn)癌是一個(gè)逐漸連續(xù)發(fā)展的過程。但并非所有子宮頸浸潤(rùn)癌的形成均必須通過這一過程，也不是所有的上皮不典型增生均必然發(fā)展為子宮頸癌。癌前病變具有進(jìn)展性和可逆性，決定于病變的范圍及程度。

四、子宮頸癌

子宮頸癌（carcinoma　of cervix)是女性生殖系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤之一。發(fā)病年齡以40～60歲最多，平均年齡50歲。由于防癌工作的開展，很多子宮頸癌能在早期被發(fā)現(xiàn)，因此晚期癌遠(yuǎn)較過去為少。五年生存率明顯提高。目前對(duì)宮頸癌的臨床和病理工作也都著重于對(duì)早期癌的發(fā)現(xiàn)。其研究方向也更著重于對(duì)亞臨床宮頸癌的診斷。

宮頸癌的病因尚無定論，一般認(rèn)為與早婚、多產(chǎn)、性生活紊亂、宮頸裂傷、包皮垢及感染等因素有關(guān)。近年來對(duì)病毒病因研究較多，許多作者通過免疫熒光法在宮頸癌細(xì)胞中找到HSV-2型抗原，并從宮頸癌活組織中已分離出HSV-2型病毒DNA。也有人用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR)及原位核酸分子雜交技術(shù)在宮頸癌組織中證實(shí)有HPv DNA，說明HPV感染，尤其是HPV16、18、31型與宮頸癌的發(fā)病有關(guān)。但現(xiàn)有資料尚未能證實(shí)病毒是直接致癌的。其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

子宮頸癌的組織發(fā)生來源主要有三，即宮頸陰道部或移行帶的鱗狀上皮、柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞及子宮頸管粘膜柱狀上皮。

子宮頸癌的組織類型主要有鱗狀細(xì)胞癌及腺癌兩種。

（一)子宮頸鱗癌

子宮頸鱗癌在子宮頸癌中最為常見，其發(fā)生率約占子宮頸惡性腫瘤的90％以上。根據(jù)癌發(fā)展的過程，可分早期浸潤(rùn)癌及浸潤(rùn)癌。

1．早期浸潤(rùn)癌或微浸潤(rùn)癌（microinvasive carcinoma)是指上皮內(nèi)癌突破基底膜向固有膜浸潤(rùn)，浸潤(rùn)深度不超過基底膜下3～5mm，在固有膜中形成一些不規(guī)則的癌細(xì)胞條索或小團(tuán)塊。一般肉眼不能判斷，只能在顯微鏡下證明有早期浸潤(rùn)。早期浸潤(rùn)癌可來源于原位癌的進(jìn)展或由其它上皮異常甚或完全正常的鱗狀上皮增生直接發(fā)展形成。

2．浸潤(rùn)癌（incasive carcinoma)指癌組織突破基底膜，明顯浸潤(rùn)到間質(zhì)內(nèi)，浸潤(rùn)深度超過基底膜下5mm，并伴有臨床癥狀者。肉眼觀，主要表現(xiàn)為內(nèi)生浸潤(rùn)型（圖13-4)、潰瘍狀或外生乳頭狀、菜花狀。鏡下，按其分化程度可分為三型：①高分化鱗癌，約占20％，癌細(xì)胞主要為多角形，似鱗狀上皮的棘細(xì)胞，有角化及癌珠形成，核分裂像不多，對(duì)放射線不敏感。②中分化鱗癌，約占60％，多為大細(xì)胞型，癌細(xì)胞為橢圓形或大梭形，無明顯癌珠，核分裂像和細(xì)胞異型性較明顯，對(duì)放射線較敏感。③低分化鱗癌，約占20％，多為小細(xì)胞型，細(xì)胞呈小梭形，似基底細(xì)胞，異型性及核分裂像都很明顯，對(duì)放射線最敏感，但預(yù)后較差。

圖13-4 子宮頸癌（內(nèi)生浸潤(rùn)型)

切面見癌組織灰白色，呈結(jié)節(jié)狀在子宮頸管內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)

（二)子宮頸腺癌

子宮頸腺癌較鱗癌少見，其發(fā)生率約占宮頸浸潤(rùn)癌的5％左右，近年來報(bào)道宮頸腺癌的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，約占宮頸浸潤(rùn)癌的8％～12.7％，平均發(fā)病年齡56歲，較鱗癌患者的平均年齡大5歲。在20歲以下青年女性的宮頸癌中，則以腺癌為多。有人認(rèn)為口服避孕藥與宮頸腺癌發(fā)病率升高有關(guān)，但尚不能定論。其組織發(fā)生主要來源于宮頸表面及腺體的柱狀上皮，少數(shù)起源于柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞。大體類型與鱗癌基本相同。鏡下，呈一般腺癌的結(jié)構(gòu)。有些病例表面為高分化類型，往往需多次活檢才能證實(shí)。有時(shí)可表現(xiàn)為乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌、棘腺癌和腺鱗癌等。宮頸腺癌對(duì)放射線不敏感，易早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早爭(zhēng)取手術(shù)治療，預(yù)后較宮頸鱗癌差。

子宮頸癌的擴(kuò)展和轉(zhuǎn)移

子宮頸癌的主要擴(kuò)展途徑為直接蔓延和經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較少。癌組織可直接蔓延或循淋巴管浸潤(rùn)而侵犯鄰接組織。向下可侵犯zxtf.net.cn/zhuyuan/陰道，向上可蔓延至宮體，向兩側(cè)可以延及宮旁及盆壁組織，可因腫瘤壓迫輸尿管而引起腎盂積水。晚期可侵犯膀胱和直腸。淋巴道轉(zhuǎn)移是宮頸癌最重要和最多見的轉(zhuǎn)移途徑。一般是通過宮頸旁淋巴管先轉(zhuǎn)移至閉孔、髂內(nèi)、髂外等淋巴結(jié)，而后再轉(zhuǎn)移至髂總、深腹股溝或骶前淋巴結(jié)（圖13-5)。晚期患者可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移在宮頸癌很少見，其最多見的部位是肺、骨及肝。

圖13－5　子宮頸癌淋巴道轉(zhuǎn)移示意圖