子宮內(nèi)膜癌(carcinoma of the endometrium)，又稱為子宮體癌（carcinoma of the corpus uteri)，是婦科常見的惡性腫瘤，僅次于子宮頸癌。
除根據(jù)詳細病史、癥狀與體征外，最后確診必須依據(jù)內(nèi)膜的組織病理檢查。
一、病史 子宮內(nèi)膜癌患者多為老年婦女，絕經(jīng)期延遲，或月經(jīng)不規(guī)則；常為不孕或產(chǎn)次不多，合并肥胖、高血壓、糖尿病；若絕經(jīng)后又有不規(guī)則陰道流血或排液臭則更宜引起注意。對年輕患者有不規(guī)則陰道流血者，也要慎重弄清其原因，尤其經(jīng)過治療而無效者也應(yīng)做診刮。陰道排液及腹痛已是晚期癥狀。
二、臨床檢查 早期一般婦科檢查多無所發(fā)現(xiàn)，子宮體不大，宮頸光滑，附件也無異常。疾病的晚期則子宮大于相應(yīng)年齡，有的雙合診后指套沾有血性白帶或附有腐崩的癌組織；有的則在宮頸口已可見到突出的息肉狀腫物。但子宮內(nèi)膜癌可與子宮肌瘤同時存在，所以子宮過大者不一定為晚期子宮內(nèi)膜癌。
三、細胞學(xué)檢查 子宮內(nèi)膜癌的陰道細胞學(xué)檢查診率比宮頸 癌低，其原因：①柱狀上皮細胞不經(jīng)常脫落；②脫落細胞通過頸管到達陰道時往往已溶解，變性，不易首席認；③有時頸管狹窄閉鎖，，脫落細胞難于達到陰道。為了提高陽性診斷率，不少學(xué)者對采取標(biāo)本的部位、方法進行了改進，加上診斷技術(shù)水平的提高，子宮吶膜癌的陽性診斷率也大大提高 。
如有人研究了103例子宮內(nèi)膜癌的細胞學(xué)診斷先行陰道涂片，后行宮腔回旋吸引（避免與宮頸、陰道內(nèi)者混淆)。結(jié)果陰道涂片的陽性率為745，宮腔吸片為93%，同時103例行診刮的陽性率98%。但有2例診刮陰性而宮腔吸片陽性，所以認為宮腔吸片并用診刮 可提高子宮吶膜惡性病變診斷的陽性率，甚至可達100%。且發(fā)現(xiàn)細胞學(xué)涂片陽性者與組織學(xué)類型間有一定關(guān)系，以高度分化的腺癌及腺角化癌的陽性率稍高。有人改進子宮腔吸片的抽吸裝置，可吸取一些組織碎片做標(biāo)本，方法也很簡單，對于診斷性刮宮有禁忌的病例可同樣應(yīng)用。但其細胞形態(tài)與陰道涂片細胞形態(tài)有所不同，除圓形癌細胞外，還可見到大小超過正常5～6倍，核直徑超過40～50微米（正常為5～7微米)的巨細胞，呈多形態(tài)型，有多核，核著色過深，過淺及裸核等特征。
對子宮內(nèi)膜癌的細胞學(xué)檢查，取自宮腔標(biāo)本可大大提高陽性率，通�？筛甙偃~窗96%左右，并不比宮頸癌的宮頸刮片陽性率低。國內(nèi)外有不少取標(biāo)本方法；如宮內(nèi)膜吸取法的3mm金屬管接一注射器抽吸；螺旋器（由一軟塑料螺形鏟與一槳形清除器構(gòu)成)取標(biāo)本法；宮腔沖洗法；子宮吶膜刷取法；海綿拭活檢法（為一V形聚聚烯海綿，底部5mm，頂端連一線，用放環(huán)器送入宮腔，海綿吸附組織后拉出)；宮腔掃查器等。國內(nèi)周圍序四用自制塑料管采取宮腔吸片法認為有一定價值。筆者采用尼龍微型毛刷（初取自支氣管鏡棄用微毛刷改制，現(xiàn)國內(nèi)已試制成功)，分別掃擦宮頸管與宮腔，其子宮內(nèi)膜癌宮腔一次掃擦陽性率為96%（24/25)，宮頸管一次掃擦陽性率為72%（18/25)，如除去頸管癌受累者，陽性率僅50%。由此可見，疑內(nèi)膜癌者，直接自宮腔涂片最為理想。這種微尼龍毛刷因有一定硬度與彈性，能直接自宮內(nèi)膜或腫瘤表面采取新鮮細胞，并留置于毛刷中。操作相當(dāng)刮宮的操作。掃擦上下左右四五次即取出。最出毛刷后直接于玻片上涂片。操作及涂片方法極為簡便，且毛刷小易于進入宮腔。是一種安全、簡便、診斷準(zhǔn)確率較高，易于推廣應(yīng)用的一種宮腔細胞采集器。
四、B超檢查 子宮超聲檢查對子宮內(nèi)膜癌在宮腔大小、位置、肌層浸潤程度、腫瘤是否穿破子宮漿膜或是否累及宮頸 管等有一定意義，其診斷符合率達79.3～81.82%.有報道，對45歲以上病人檢查，并與宮腔鏡檢及活檢對照，超聲的準(zhǔn)確率約為87%。另外，謝陽桂等行B超檢查參照UICC分期方法，根據(jù)腫瘤部位、肌浸、宮旁及鄰近器官受累情況，與手術(shù)探查和病理對照，其分期符合率達92.9%。B超為檢查對患者無創(chuàng)作性及放射性損害，故它是子宮內(nèi)膜癌的常規(guī)檢查之一。尤其在了解肌層浸潤及臨床分期方面，有一定參考價值。
五、診斷性刮宮 刮宮檢查為確診不可缺少的方法。不僅要明確是否為癌，還應(yīng)明確癌的生長部位。如果為宮頸腺癌誤診為子宮內(nèi)膜癌，而按一般子宮切除處理，顯然不妥；若為子宮內(nèi)膜癌而誤作子宮頸腺癌處理，也非所宜。但鏡檢并不能區(qū)別子宮頸腺癌或子宮內(nèi)膜癌。因此需要作分段診刮。先用小刮匙刮取宮頸管內(nèi)組織，再進入喧囂 腔刮取子宮兩側(cè)角及宮體前后壁組織，分別瓶裝標(biāo)明，送作病理檢查。如內(nèi)口遇害有阻力時可稍事擴張宮頸至5號。分段刮宮常在刮頸管時稍過深，將宮腔內(nèi)容物誤認為是宮頸管癌者；或子宮內(nèi)膜癌垂入頸管，誤認為是頸管癌或子宮體癌累及頸管；或原為宮頸管癌，癌組織過多，當(dāng)小刮匙進入宮腔時，帶入一點宮頸癌組織而誤認宮頸癌變已達宮腔。各種情況皆表示病變已較晚，皆應(yīng)按宮頸癌手術(shù)范圍處理為妥。
刮宮時，力量應(yīng)得當(dāng)，如刮一下（次)兩下（次)就明確見到癌組織，則不必再進行搔刮，避免將子宮刮穿或人為的造成癌或炎癥擴用，如刮宮得不到明顯的癌組織則必須進行宮腔全面搔刮，并注意宮底和子宮兩則角。將刮出的組織全部送作病理檢驗，這樣可確診或排除早期子宮內(nèi)膜癌。若生殖器有炎癥則應(yīng)在炎癥控制后進行，也可改用特制細的金屬管（內(nèi)膜吸刮器)吸刮，以減少宮壁觸碰，但不宜用目前作人工流產(chǎn)的吸管，負壓亦不可過大。一般安上注射用針管抽吸即可，以避免吸的面積過大，過多損傷子宮腔組織。如吸刮所得組織很少，則仍可用刮宮術(shù)。如一次不能確診，而臨床可疑者，應(yīng)定期復(fù)查。
子宮內(nèi)膜活檢的準(zhǔn)確率為87～100%，優(yōu)點在于是組織學(xué)診斷，是確診。但缺點是盲目取材或取材不足。特別在絕經(jīng)后患者往往取材不足。故，目前逐漸傾向于宮腔鏡觀察下直接取活檢。
值得提出的是按新的FIGO臨床分期，分段診斷性刮宮已不適用。且有文獻報道，分段刮宮困頸管與宮腔組織混淆，造成錯誤判斷；或早期頸管受累漏刮等；再者子宮下段已受累者其淋巴轉(zhuǎn)移等與子宮頸受累者相似。從而對它的價值提出疑意。但在目前我國的實際情況，分段診斷性刮宮仍是不可缺少 的主要確診方法。它的確診率高達94～97.5%，操作簡便、安全。當(dāng)然，由于非直視下操作，偶爾也有遺漏病的可能。所以刮宮陰性時不能完全排除癌的存在。
六、宮腔鏡檢查 由于纖維光源的應(yīng)用及膨?qū)m劑的改時，這種很早停滯的技術(shù)近年再度發(fā)展。CO2氣體膨?qū)m，視野清晰，要備有流量計裝置下，使用很安全。宮腔鏡不僅可觀察宮腔，而且又能觀察頸管，尤其是顯微宮腔，而且又能觀察頸管，尤其是顯微宮腔鏡的應(yīng)用，觀察能更加細致。而近年研制的接觸性宮腔鏡，不需膨?qū)m使檢查更加簡便和安全。宮腔鏡下既可觀察癌腫部位、大小、界限是局限性或彌散性，是外生型或內(nèi)生型，及宮頸管有否受累等；對可疑病變行活檢，有助于發(fā)現(xiàn)較小的或早期病變。宮腔鏡檢查診斷內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確性為94%，子宮內(nèi)膜上皮瘤為92%。如果采用直接活檢則準(zhǔn)確率呆達100%。鏡檢時注意防止出血，感染、穿孔等并發(fā)癥。
宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌的形態(tài)見第十二章第六節(jié)。
七、腹膜后淋巴造影 可明確盆腔及主動脈旁淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，以利于決定治療方案。Ⅰ、Ⅱ期，盆腔淋巴結(jié)陽性率分別為10.6%和36.5%。
八、電子計算機體層掃描（CT)與磁共振成象（MRI)CT對內(nèi)膜癌診斷有一定價值，CT掃描圖象清晰，組織細微結(jié)構(gòu)可準(zhǔn)確描出，對腫瘤大小、范圍，CT可準(zhǔn)確測出，子宮壁腫瘤局限者83%能確定病變階段。CT還可確定子宮腫瘤向周圍結(jié)締組織、盆腔與腹主動脈旁淋巴結(jié)及盆壁、腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等。尤其對肥胖婦女的檢查優(yōu)于超聲檢查。NRI是三維掃描，優(yōu)于CT*二維掃描)，對Ⅰa期內(nèi)膜癌可描出。且可描出病灶從內(nèi)膜向肌層浸潤的廣度，即表現(xiàn)為呈不規(guī)則的高信號的子宮內(nèi)膜增厚區(qū)，向子宮肌層之間的連接區(qū)的低信號的消失。MRI診斷總的準(zhǔn)確率為88%，它能準(zhǔn)確判斷肌層受侵程度（放療后者不準(zhǔn))，從而較準(zhǔn)確估計腫瘤分期。對盆腔較小轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MRI診斷尚不理想。
CT與MRI在內(nèi)膜癌診斷方面獨具一定特點，但診斷準(zhǔn)確率并不比B超高，而且費用均較昂貴，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，一般而言，通過細胞學(xué)、B超檢查，而后行診斷性刮宮病理檢查，絕大多數(shù)患者可雙得到明確診斷。
子宮內(nèi)膜癌的治療原則，應(yīng)根據(jù)臨床分期、癌細胞的分化程度，患者周身情況等因素綜合考慮決定。因為內(nèi)膜癌絕大多數(shù)為腺癌，對放射治療不敏感，故治療以手術(shù)為主，其他尚有放療、化7療及其他藥物等綜合治療。
一、手術(shù)治療 Bickenbach(1967)已有定論，單純手術(shù)治療效果優(yōu)于單純放療，其5年治愈率，手術(shù)治療比放療高出20%。據(jù)國內(nèi)張惜陰等對內(nèi)膜癌遠期隨訪516例觀察單純手術(shù)的健存率為72%，術(shù)前放療加手術(shù)者為60%。觀察5、10、15、20年的生存率分別為85.9%～88.8%、82.5%～85.8%、81.4%～84.8%及77.3%～81.7%。顯示了手術(shù)治療的效果。手術(shù)可明確病灶范圍，正確進行臨床分期，以正確決定手術(shù)范圍。以往，按1982年FIGO分期，Ⅰ期者通常作筋膜外全子宮切除加雙側(cè)附件切除術(shù)；Ⅱ期者則作廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手術(shù)可能則先手術(shù)，盡量切除病灶，縮小瘤體，術(shù)后輔以放療或孕激素治療。否則，宜先行孕激素、放療或/及化療待有手術(shù)可能時再手術(shù)。術(shù)后仍需輔以其他治療。
1988年FIGO的新臨床分期，提示臨床醫(yī)師，對Ⅰ期癌中Ⅰa者，行傳統(tǒng)的筋膜外全子宮切除加雙側(cè)附件切除術(shù)，陰道宜切2cm，是適宜的手術(shù)范圍。而對有肌層浸潤者，尤深肌層浸潤者，擴大手術(shù)范圍，按傳統(tǒng)的Ⅱ期手術(shù)，施行廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)�？夭橹鲃用}有否腫大的淋巴結(jié)，有則行主動旁淋巴結(jié)活檢，抑/或常規(guī)主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。對Ⅱ期及Ⅲ期也應(yīng)按前述手術(shù)范圍施行廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔及/或主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅳ期也要盡量行腫瘤減滅術(shù)。1972年Milton比較全子宮切除和次廣泛性子宮切除（不清掃淋巴)的5年生存率，前者為75.7%，后者為91.4%。提示擴大子宮切除范圍（至少為次廣泛性子宮切除)有助于減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。另需注意：
�。ㄒ�)腹水或腹腔沖洗液查找癌細胞；切開腹膜后，對有腹水者即取之行離心沉淀查找癌細胞。無腹水者，則向腹腔注入200ml生理鹽水沖洗腹腔，吸出沖洗液離心沉淀 找癌細胞。凡找到癌細胞者（文獻報道，Ⅰ期癌為11.4%,隨腫瘤的分組升高而明顯增加，如Ⅲ級者為18.1%).除手術(shù)外，還應(yīng)加其他輔助治療。
�。ǘ�)術(shù)時判斷肌層浸潤：對于子宮小于正常大小的Ⅰ期癌，患者因某些原因限定手術(shù)時間等，可先行子宮附件切除，切除子宮標(biāo)本剖視確定有否肌層浸潤。當(dāng)然，有時標(biāo)本難以判斷者，鏡下可注意以下微細改變：①癌肌層浸潤的腺體為鋸齒狀，形狀不規(guī)則，而基底層的腺體是圓而無角的；②癌浸潤的腺體周圍無子宮內(nèi)膜間質(zhì)，而基底層腺體常有內(nèi)膜間質(zhì)包繞；③癌浸潤灶周圍水腫明顯。
大體標(biāo)本見癌位于子宮下段者，宜按Ⅱ期手術(shù)范圍進行。
�。ㄈ�)未準(zhǔn)備淋巴結(jié)清掃者：常規(guī)探查盆腔及腹腔主動脈旁淋巴結(jié)，有腫大者至少應(yīng)做活檢，有技術(shù)條件而病人也允許時，可行淋巴結(jié)清掃術(shù)。
二、放射治療 腺癌對放療敏感度不高，單純放療效果不佳。但對老年患者或合并有嚴重內(nèi)科疾患不能接受手術(shù)治療或禁忌手術(shù)時，放療仍不失為一種有一定療效的治療。放療包括腔內(nèi)及體外照兩種。腔內(nèi)照射，目前多采用137CS、60CO等，鐳已基本廢棄。體外照射多用60CO直線加速器等。據(jù)國內(nèi)伍毓珍等報告，腔內(nèi)放療常用子宮填塞法，其術(shù)前填塞并發(fā)癥低，為1%。體外放療可按原發(fā)灶及浸潤范圍，個別具體對待，如宮旁或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，可按宮頸癌術(shù)前放療。
三、放療加手術(shù)治療 放療與手術(shù)合并治療，是歷年來爭論很多而尚未完全解決的問題。有的學(xué)者認為術(shù)前加放療能提高5年生存率，也有持否定意見者。術(shù)前加用放療的好處是：①可使腫瘤的體積縮小，利于手術(shù)；②滅活癌細胞，減少手術(shù)后復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的可能性；③減少感染的機會。故能提高手術(shù)治愈率。因此，如有放療投機倒把者，可考慮選用。對于癌已深浸肌層、細胞分化不良者，術(shù)前腔內(nèi)放療，術(shù)后還應(yīng)加用體外照射。鑒于上述優(yōu)點，對有放療條件者，需術(shù)前放療者仍以放療加手術(shù)為宜。
對治療后陰道轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的防治問題尚有爭論。大多數(shù)學(xué)者認為，放療后再手術(shù)或手術(shù)后進行陰道放療可降低陰道復(fù)發(fā)率。
四、孕激素治療 多用于手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年輕、需要保留生育功能的患者。孕激類藥物作為綜合治療的一個組成部分，值得推薦。孕激素還可降低術(shù)后陰道復(fù)發(fā)率，故還可廣泛地應(yīng)用手術(shù)后或放療后的輔助治療。
孕激素治療子宮內(nèi)膜癌的作用機制，目前認為是直接作用于腫瘤細胞，使其從惡性向正常子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，抑制癌細胞DNA和RNA的合成，減少分裂，從而抑制癌細胞的繁殖，最后腫瘤被增生或萎縮的內(nèi)膜所代替。
常用藥物有：醋酸甲孕酮（medroxy progesterone acetate)、醋酸甲地孕酮（megestrol acetate)、17-羥已酸孕酮（17-OH progesterone caproate)、和18-甲基炔諾酮(norgestrel)等。
甲孕酮：又名安宮黃體酮。短效可供口服；長效（depo-provera)用于注射，200～400mg，肌注，每周2次，用3～6個月，或用至12周后改維持量200mg/d�？诜^少應(yīng)用，通常為開始5～6周，每周至少口服3mg，以后400mg/d，長期服用。
甲地孕酮：商品名婦寧片，40～160mg/d，口服12周后，改維持量500mg，每周2次。
已酸孕酮：500mg/d，肌注，每日1次，12周后改500mg，1周2次，共6個月。
孕激素類藥物治療內(nèi)膜癌的客觀療效在30～35%，持續(xù)緩解以至痊愈約90%。
孕激素類藥物為非細胞毒性藥物，安全性高，而毒性很少。常見的副反應(yīng)有輕度水鈉潴留和消化道反應(yīng)，其他可有高血壓、痤瘡、乳腺痛等，0.6%可有過敏反應(yīng)，但無1例造成死亡。對心、肝、腎功能有損害者宜慎用。
五、抗雌激素藥物治療 三苯氧胺（tamoxifen)為一種非甾體類抗雌激素藥物，本身有輕微雄激素作用。它與雌二醇競爭雌激素受體（ER)，占據(jù)受體而起抗雌激素的作用。服本藥后，腫瘤內(nèi)PR上升 ，有利于孕激素治療。通常用晚期病例、術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者�？蓡斡茫ㄔ屑に刂委煙o效)或懷孕激素，或與化療藥物合并應(yīng)用。
劑量20mg/d，口服，數(shù)周后效果不顯，可加倍應(yīng)用。有報道，首次應(yīng)用的負荷量為80mg/d。副反應(yīng)有惡心、嘔吐、皮疹、潮熱、骨髓抑制、血小板減少、陰道流血、高血鈣等。
六、化療 多用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者。有條件能進行癌組織PR、ER測定者，當(dāng)受體陽性時首選孕激素治療；當(dāng)受體陰性時，則更多采用化療。無條件測定受體時，癌細胞分化良好，應(yīng)選用孕激素，分化不付款不遠千里選化療。
�。ㄒ�)單一藥物化療：5-FU與CTX應(yīng)用較多，療效較肯定。
�。ǘ�)聯(lián)合藥物化療多藥聯(lián)合化療取代單一化療是近代抗癌治療的趨勢。內(nèi)膜癌聯(lián)合化療方案有：①ADR(37.5mg/m2)與CTX(500mg/m2)靜脈，療程間隔21天，客觀有效率62.5%（Muggia等，1977)；②DDP(60mg/m2)、ADR(50mg/m2)和CTX(600mg/m2)，療程間隔28天，客觀有效率57.1%(Koretz等，1980)；③VCR（長春新堿1.5mg )、ADR(40mg/m2)、CTX(500mg/m2)靜脈，加5-FU500mg/m2靜注2天，療程間隔21天，客觀有效率50%(Kauppila等，1980)。
聯(lián)合化療方案，更多傾向于和孕激素類藥物同時應(yīng)用。
子宮內(nèi)膜癌的真正發(fā)病原因迄今不明，但其發(fā)病的危險因素卻長期被人們注意。其危險因素有：
一、肥胖 脂肪過多將增加雌激素的儲存，以及增加血漿中雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮。這種游離的具有活性雌酮增加，可能是子宮內(nèi)膜癌的致癌因子，或促癌因子。
二、糖尿病 糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宮內(nèi)膜癌的危險比正常人增加2.8倍。
三、高血壓 內(nèi)膜癌伴高血壓者較多。
肥胖、糖尿病與高血壓三者并存于子宮內(nèi)膜癌患者，稱為“宮內(nèi)膜的三聯(lián)征”或“宮內(nèi)膜癌綜合征”。三者可能與高脂飲食有關(guān)，而高脂飲食與子宮內(nèi)膜癌有直接關(guān)系。
四、月經(jīng)失調(diào) 宮內(nèi)膜癌患者，月經(jīng)紊亂、量多者，比正常婦女高3倍。
五、初潮早與絕經(jīng)遲 12歲以前比12歲以后初潮者，宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率多60%。宮內(nèi)膜癌的絕輕年齡較正常婦女遲6年。
六、孕產(chǎn)次 宮內(nèi)膜癌發(fā)生于多產(chǎn)、未產(chǎn)、不孕癥者較多。
七、多囊卵巢綜合征 表現(xiàn)為不排卵，而使子宮內(nèi)膜處于高水平的、持續(xù)的雌激素作用之下，缺乏孕激素的調(diào)節(jié)和周期性的子宮內(nèi)膜剝脫，而發(fā)生增生改變。
八、卵巢腫瘤 分泌較高水平雌激素的顆粒細胞癌、卵泡膜細胞瘤等，可致月經(jīng)不調(diào)，絕經(jīng)后出血及子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌。
九、子宮內(nèi)膜不典型增生 可為內(nèi)膜癌發(fā)展的一個階段或無此階段。而重度不典型增生，可視為子宮內(nèi)膜原位癌。
十、外源性雌激素 服用雌激素的婦女具有高度發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險，其危險與劑量大小、服用時間長短，及是否合用孕激素、中間是否停藥，以及病人特點等有關(guān)。停藥后危險性在灰降低，但危險性仍繼續(xù)古幾年。目前，雌激素與內(nèi)膜癌之間的因果關(guān)系已有充分的證據(jù)。
雌激素中雌三醇（E3)不促使子宮內(nèi)膜增生，而E2、E1、乙炔雌二醇或結(jié)合雌激素則易促使內(nèi)膜增生，有增加子宮內(nèi)膜癌變的危險。
一、大體病理 可分為彌漫型、局限型和息肉型3種。
�。ㄒ�)彌漫型：病變可累及全部或大部內(nèi)膜。其早期與增生的子宮內(nèi)膜不易區(qū)別。然而仔細檢查癌腫部位，仍有一些特征，與正常的子宮內(nèi)膜之間有界限可辨認，即癌腫的粘膜增厚、粗糙并有大小不規(guī)則的息肉樣突起，而良性的子宮內(nèi)膜增生則較軟，表面光滑。惡性的息肉樣突起體積較大，硬、脆，表面有表淺潰瘍，病變晚期有潰瘍及壞死，累及整個子宮內(nèi)膜；少數(shù)病例甚至可蔓延并侵入子宮頸管內(nèi)膜或擴展到陰道穹窿。而良性息肉狀增生的子宮內(nèi)膜則僅局限于宮頸管內(nèi)口以上，因為宮頸對引起這種子宮內(nèi)膜增生的異常內(nèi)分泌功能從不發(fā)生反應(yīng)（照片1)。
照片1 子宮體癌剖視，癌腫位于子宮后壁，呈感染壞死
癌腫除在子宮內(nèi)膜蔓延外，發(fā)展到一定階段可向肌層侵犯，甚至浸潤到子宮漿膜并可轉(zhuǎn)移到卵巢、子宮旁、直腸與膀胱等。晚期腫瘤表面壞死、潰瘍，常繼發(fā)感染。
�。ǘ�)局限型：較少見。癌腫的范圍局限，僅累及一部分子宮內(nèi)膜，外觀則與彌漫型相同。表面的癌變范圍不大，而往深部侵犯肌層，致使子宮體增大或壞死感染形成宮壁潰瘍，甚至穿通。晚期同樣有周圍侵蝕或轉(zhuǎn)移。
局限型可表現(xiàn)為息肉狀或萊花狀、結(jié)節(jié)狀。前者多見早期病例，后者多見于晚期病例，常伴肌層浸潤。局限型腫瘤多位于宮底部或?qū)m角部。息肉狀癌頗似普通的良性子宮內(nèi)膜息肉，但又和柔軟而覆有平滑粘膜的一般良性內(nèi)膜息肉不同；癌腫的息肉狀贅生物體積可較大，質(zhì)脆，表面常有壞死等。有時息肉狀癌很小，但已全部為惡性組織，且已務(wù)深部發(fā)展或侵犯肌層。有時息肉型癌腫數(shù)目不多，可能在作診斷性刮宮時全部刮除，以致使切除子宮標(biāo)本中找不到癌瘤的痕跡。當(dāng)然也應(yīng)注意有無診刮時標(biāo)本調(diào)錯的可能性，有可疑時應(yīng)進行校對復(fù)查，以防漏掉真正的患者。
息肉型子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于子宮角，且常見于絕經(jīng)后。
二、顯微鏡檢 介紹4種類型：
�。�1)腺癌（adenocarcinoma)：約占80%～90%。鏡下見內(nèi)膜腺體增多，大小不一，排列紊亂，呈明顯背靠背現(xiàn)象。上皮有時呈乳頭狀，向?qū)m腔內(nèi)突出形成繼發(fā)腺體，呈腺套腺現(xiàn)象。癌細胞較大、不規(guī)則，核大呈多形性改變、深染，細胞漿少，分裂相多，間質(zhì)少伴炎性細胞浸潤。分化差的腺癌則見腺體少，結(jié)構(gòu)消失，成為實性癌塊。
國際婦產(chǎn)科協(xié)會（FIGO，1970)提出內(nèi)膜癌組織學(xué)3級分類法：Ⅰ級（高度分化癌)：常局限于子宮內(nèi)膜，偶見單層或復(fù)層乳頭狀上皮，排列不整齊，間質(zhì)少；Ⅱ級（中度分化癌)：分化稍差，腺體輪廓欠清晰，部分為實性癌塊，細胞失去極性，常見核分裂相；Ⅲ級（低度分化或未分化癌)：分化極差，腺體結(jié)構(gòu)消失，實性癌塊為主。
�。�2)腺角化癌（adenoacanthoma)：又稱腺棘皮癌。鏡下特點是腺癌中含成團成熟分化好的良性鱗狀上皮，可見細胞間橋及角化形象或形成角化珠。
�。�3)鱗腺癌（adeno-squamous carcinoma)：或稱混合癌（mixed carcinoma)，癌組織中有腺癌和鱗癌兩種成分。
�。�4)透明細胞癌（clear cell carcinoma)：腫瘤呈管狀結(jié)構(gòu)，鏡下見多量大小不等的背靠背排列的小管，內(nèi)襯透明的鞋釘狀細胞，表現(xiàn)為胞漿稀少，核大并突入腔內(nèi)，間質(zhì)中有膠原纖維。
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一、癥狀 極早期患者可無明顯癥狀，僅在普查或其他原因作婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，則多表現(xiàn)為：
�。ㄒ�)子宮出血：絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，常為少量至中等量出血，很少為大量出血。不僅較年輕或近絕經(jīng)期患者易誤認為月經(jīng)不調(diào)，不及時就診，即使醫(yī)生亦往往疏忽。個別也有月經(jīng)周期延遲者，但表現(xiàn)不規(guī)律。在絕經(jīng)后患者多表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性陰道出血。子宮內(nèi)膜癌患者一般無接觸性出血。晚期出血中可雜有爛肉樣組織。
�。ǘ�)陰道排液：因腺癌生長于宮腔內(nèi)，感染機會較宮頸癌少，故在初期可能僅有少量血性白帶，但后斯發(fā)生感染、壞死，則有大量惡臭的膿血樣液體排出。有時排液可夾雜癌組織的小碎片。倘若宮頸腔積膿，引起發(fā)燒、腹痛、白細胞增多。一般情況也迅速惡化。
�。ㄈ�)疼痛：由于癌腫及其出血與排液的瘀積，刺激子宮不規(guī)則收縮而引起陣發(fā)性疼痛，約占10～46%。這種癥狀多半發(fā)生在晚期。如癌組織穿透漿膜或侵蝕宮旁結(jié)締組織、膀胱、直或壓迫其他組織也可引起疼痛，往往呈頑固性和進行性加重；且多從腰骶部、下腹向大腿及膝放射。
�。ㄋ�)其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織器官可致該側(cè)下肢腫痛，或壓迫輸尿管引起該側(cè)腎盂輸尿管積水或致腎臟萎縮；或出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。
子宮內(nèi)膜癌發(fā)生年齡較晚，合并妊娠似不可能，但文獻曾有個別合并妊娠或輸卵管妊娠的病例報道。
二、體征
�。ㄒ�)全身表現(xiàn)：相當(dāng)一部分患者有糖尿病、高血壓或肥胖。貧血而發(fā)生于出敵國時間較長的患者。病臨晚期因癌腫消耗、疼痛、食欲減退、發(fā)熱等，出現(xiàn)惡病質(zhì)。
�。ǘ�)婦科檢查所見：早期盆腔生殖器官多無明顯變化，子宮正常者占40%左右，合并肌瘤或病變至晚期，則子宮增大。絕經(jīng)后婦女子宮不顯萎縮反而飽滿、變硬，尤應(yīng)提高警惕。卵巢可正�；蛟龃蠡虬橛信曰[瘤的可能。雙合診時如因患者肥胖、疼痛或者缺乏合作而觸診不清，不必堅持非要查明，因診斷的依據(jù)并不在于子宮的大小�；颊叩淖訉m頸多無病變可見。只是在晚期侵犯子宮頸時，可見癌組織自宮頸口突出。宮旁有浸潤系宮頸受累后所致。
�。ㄈ�)轉(zhuǎn)移病灶：晚期患者可于腹股溝處觸及腫大變硬或融全成塊的淋巴結(jié)，或有肺、肝等處轉(zhuǎn)移體征。
子宮內(nèi)膜癌的陰道細胞學(xué)檢查診率比宮頸 癌低，其原因：①柱狀上皮細胞不經(jīng)常脫落；②脫落細胞通過頸管到達陰道時往往已溶解，變性，不易首席認；③有時頸管狹窄閉鎖，，脫落細胞難于達到陰道。為了提高陽性診斷率，不少學(xué)者對采取標(biāo)本的部位、方法進行了改進，加上診斷技術(shù)水平的提高，子宮吶膜癌的陽性診斷率也大大提高 。
對子宮內(nèi)膜癌的細胞學(xué)檢查，取自宮腔標(biāo)本可大大提高陽性率，通�？筛甙偃~窗96%左右，并不比宮頸癌的宮頸刮片陽性率低。
一、B超檢查 子宮超聲檢查對子宮內(nèi)膜癌在宮腔大小、位置、肌層浸潤程度、腫瘤是否穿破子宮漿膜或是否累及宮頸 管等有一定意義，其診斷符合率達79.3～81.82%.有報道，對45歲以上病人檢查，并與宮腔鏡檢及活檢對照，超聲的準(zhǔn)確率約為87%。另外，謝陽桂等行B超檢查參照UICC分期方法，根據(jù)腫瘤部位、肌浸、宮旁及鄰近器官受累情況，與手術(shù)探查和病理對照，其分期符合率達92.9%。B超為檢查對患者無創(chuàng)作性及放射性損害，故它是子宮內(nèi)膜癌的常規(guī)檢查之一。尤其在了解肌層浸潤及臨床分期方面，有一定參考價值。
二、診斷性刮宮 刮宮檢查為確診不可缺少的方法。不僅要明確是否為癌，還應(yīng)明確癌的生長部位。如果為宮頸腺癌誤診為子宮內(nèi)膜癌，而按一般子宮切除處理，顯然不妥；若為子宮內(nèi)膜癌而誤作子宮頸腺癌處理，也非所宜。但鏡檢并不能區(qū)別子宮頸腺癌或子宮內(nèi)膜癌。因此需要作分段診刮。先用小刮匙刮取宮頸管內(nèi)組織，再進入喧囂 腔刮取子宮兩側(cè)角及宮體前后壁組織，分別瓶裝標(biāo)明，送作病理檢查。如內(nèi)口遇害有阻力時可稍事擴張宮頸至5號。分段刮宮常在刮頸管時稍過深，將宮腔內(nèi)容物誤認為是宮頸管癌者；或子宮內(nèi)膜癌垂入頸管，誤認為是頸管癌或子宮體癌累及頸管；或原為宮頸管癌，癌組織過多，當(dāng)小刮匙進入宮腔時，帶入一點宮頸癌組織而誤認宮頸癌變已達宮腔。各種情況皆表示病變已較晚，皆應(yīng)按宮頸癌手術(shù)范圍處理為妥。
刮宮時，力量應(yīng)得當(dāng)，如刮一下（次)兩下（次)就明確見到癌組織，則不必再進行搔刮，避免將子宮刮穿或人為的造成癌或炎癥擴用，如刮宮得不到明顯的癌組織則必須進行宮腔全面搔刮，并注意宮底和子宮兩則角。將刮出的組織全部送作病理檢驗，這樣可確診或排除早期子宮內(nèi)膜癌。若生殖器有炎癥則應(yīng)在炎癥控制后進行，也可改用特制細的金屬管（內(nèi)膜吸刮器)吸刮，以減少宮壁觸碰，但不宜用目前作人工流產(chǎn)的吸管，負壓亦不可過大。一般安上注射用針管抽吸即可，以避免吸的面積過大，過多損傷子宮腔組織。如吸刮所得組織很少，則仍可用刮宮術(shù)。如一次不能確診，而臨床可疑者，應(yīng)定期復(fù)查。
子宮內(nèi)膜活檢的準(zhǔn)確率為87～100%，優(yōu)點在于是組織學(xué)診斷，是確診。但缺點是盲目取材或取材不足。特別在絕經(jīng)后患者往往取材不足。故，目前逐漸傾向于宮腔鏡觀察下直接取活檢。
值得提出的是按新的FIGO臨床分期，分段診斷性刮宮已不適用。且有文獻報道，分段刮宮困頸管與宮腔組織混淆，造成錯誤判斷；或早期頸管受累漏刮等；再者子宮下段已受累者其淋巴轉(zhuǎn)移等與子宮頸受累者相似。從而對它的價值提出疑意。但在目前我國的實際情況，分段診斷性刮宮仍是不可缺少 的主要確診方法。它的確診率高達94～97.5%，操作簡便、安全。當(dāng)然，由于非直視下操作，偶爾也有遺漏病的可能。所以刮宮陰性時不能完全排除癌的存在。
三、宮腔鏡檢查 由于纖維光源的應(yīng)用及膨?qū)m劑的改時，這種很早停滯的技術(shù)近年再度發(fā)展。CO2氣體膨?qū)m，視野清晰，要備有流量計裝置下，使用很安全。宮腔鏡不僅可觀察宮腔，而且又能觀察頸管，尤其是顯微宮腔，而且又能觀察頸管，尤其是顯微宮腔鏡的應(yīng)用，觀察能更加細致。而近年研制的接觸性宮腔鏡，不需膨?qū)m使檢查更加簡便和安全。宮腔鏡下既可觀察癌腫部位、大小、界限是局限性或彌散性，是外生型或內(nèi)生型，及宮頸管有否受累等；對可疑病變行活檢，有助于發(fā)現(xiàn)較小的或早期病變。宮腔鏡檢查診斷內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確性為94%，子宮內(nèi)膜上皮瘤為92%。如果采用直接活檢則準(zhǔn)確率呆達100%。鏡檢時注意防止出血，感染、穿孔等并發(fā)癥。
宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌的形態(tài)見第十二章第六節(jié)。
四、腹膜后淋巴造影 可明確盆腔及主動脈旁淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，以利于決定治療方案。Ⅰ、Ⅱ期，盆腔淋巴結(jié)陽性率分別為10.6%和36.5%。
五、電子計算機體層掃描（CT)與磁共振成象（MRI)CT對內(nèi)膜癌診斷有一定價值，CT掃描圖象清晰，組織細微結(jié)構(gòu)可準(zhǔn)確描出，對腫瘤大小、范圍，CT可準(zhǔn)確測出，子宮壁腫瘤局限者83%能確定病變階段。CT還可確定子宮腫瘤向周圍結(jié)締組織、盆腔與腹主動脈旁淋巴結(jié)及盆壁、腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等。尤其對肥胖婦女的檢查優(yōu)于超聲檢查。NRI是三維掃描，優(yōu)于CT*二維掃描)，對Ⅰa期內(nèi)膜癌可描出。且可描出病灶從內(nèi)膜向肌層浸潤的廣度，即表現(xiàn)為呈不規(guī)則的高信號的子宮內(nèi)膜增厚區(qū)，向子宮肌層之間的連接區(qū)的低信號的消失。MRI診斷總的準(zhǔn)確率為88%，它能準(zhǔn)確判斷肌層受侵程度（放療后者不準(zhǔn))，從而較準(zhǔn)確估計腫瘤分期。對盆腔較小轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MRI診斷尚不理想。
CT與MRI在內(nèi)膜癌診斷方面獨具一定特點，但診斷準(zhǔn)確率并不比B超高，而且費用均較昂貴，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，一般而言，通過細胞學(xué)、B超檢查，而后行診斷性刮宮病理檢查，絕大多數(shù)患者可雙得到明確診斷。
子宮內(nèi)膜癌按上述步驟診斷，一般并不困難，但有時也可與其他疾病混淆，以至延誤診斷。應(yīng)與以下情況鑒別：
一、絕經(jīng)后出血 首先應(yīng)警惕是否為惡性腫瘤，盡管隨年代的進展，絕經(jīng)后出血中惡性腫瘤的比例已大大下降。如Knitis等報道，40年代絕經(jīng)后陰道流血中惡性疾病占60～80%，70年代隆至25～40%，80年代又降至6～7%。國內(nèi)蘇應(yīng)寬等報道，60年代惡性疾病占76.2%，內(nèi)膜癌占惡性病12.9% .80年代末，黃荷鳳等報道，惡性病癥占22.7%，而內(nèi)膜癌占惡性病例的45.5%，宮頸癌占43.6%。鄭英等報道，惡性疾病占24.9% (良性占73.3%)，居絕經(jīng)后出血的第2位。從絕經(jīng)年限看，絕經(jīng)5年占14%，絕經(jīng)5～15年者占68.3%�？梢�，在惡性腫瘤中隨年代的進展，子宮內(nèi)膜癌有上升的趨勢。黃荷鳳的報道甚至超過了宮頸癌。絕經(jīng)后出血情況與癌變程度不一定成正比。出血量可能很少，出血次數(shù)也不多而癌病變可能已經(jīng)比較明顯。所以應(yīng)仔細做婦科檢查，查清陰道、宮頸、子宮體、附件有無異常情況存在。由于可能有兩種以上病變同時存在，如存在老年性陰道炎同時有子宮內(nèi)膜癌，所以決不能因已發(fā)現(xiàn)一種病變而忽視進一步檢查。除細胞學(xué)檢查外，分段診刮是不可缺少的診查步驟，因為診斷性刮宮術(shù)的子宮內(nèi)膜癌確診率高達95%。國內(nèi)程維雅報道，10年448例絕經(jīng)后子宮出血的診刮子宮內(nèi)膜，其中內(nèi)膜癌占11.4%（51例)，羅啟東等報道為8.7%。文獻報道為1.7～46.6%不等，一般均在15%以下。
二、功能失調(diào)性子宮出血 更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)后再進行治療。子宮內(nèi)膜癌可要生在生育期甚至生育早期 婦女。山東省立醫(yī)院曾不一子宮內(nèi)膜癌患者，年僅26歲，月經(jīng)過多3年，按功能性子宮出血治療無效，最后診刮證實為子宮內(nèi)膜癌。所以年輕婦女子宮不規(guī)則流血治療2～3個月無效者，也應(yīng)進行診刮辨明情況。
三、子宮內(nèi)膜不典型增生 多見于生育年齡婦女。子宮內(nèi)膜不典型增生重度在組織形態(tài)上，有時很難與分化良好的腺癌鑒別。通常子宮內(nèi)膜不典型增生，病理上可表現(xiàn)為灶性，有壓扁的正常上皮，細胞分化較好，或可見鱗狀上皮化生，肥漿染荷花色，無壞死浸潤等表現(xiàn)。而子宮內(nèi)膜腺癌的癌細胞核大，染色質(zhì)增多，深染，細胞分化不好，核分裂多，胞漿少，常常發(fā)生壞死及浸潤現(xiàn)象。而與分化良好的早期內(nèi)膜腺癌鑒別：①不典型增生者常常有完整的表面上皮，而腺癌則沒有，故如見到較完整的或壓扁的表面上皮可排除內(nèi)膜腺癌。此外，內(nèi)膜腺癌常有壞死出血現(xiàn)象；②藥物治療反應(yīng)不同，不典型增生者，用藥劑量偏小即奏效較慢，持續(xù)性長，一旦停藥可能很快復(fù)發(fā)；③年齡：年輕者多考慮不典型增生，挑戰(zhàn)者者多考慮內(nèi)膜腺癌之可能。
四、子宮粘膜下骨瘤或內(nèi)膜息肉 多表現(xiàn)月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，或出血同時可伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現(xiàn)與內(nèi)膜癌十分相似。但通過探宮腔，分段刮宮，子宮碘油造影，或?qū)m腔鏡檢查可做出鑒別診斷。
五、子宮頸管癌 與內(nèi)膜癌一樣，同樣表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血及排液增多。如病理檢查為鱗癌則考慮來源于宮頸。如為腺癌則鑒定其來源會有困難，如能找到粘液腺體，則原發(fā)于頸管的可能性較大。日本Okudaira等指出，在浸潤性宮頸腺癌組織中，癌胚抗原（CEA)的陽性表達率很高，因此，作CEA免疫組織染色，有助于宮頸腺癌與宮內(nèi)膜的鑒別。
六、原發(fā)性輸卵管癌 陰道排液、陰道流血和下腹痛，陰道涂片可能找到癌細胞而和內(nèi)膜癌相似。而輸卵管癌宮內(nèi)膜活檢陰性，宮旁可捫及腫物，有別于內(nèi)膜癌。如包塊小而觸診不表者，可通過腹腔鏡檢查確診。
七、老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿 常表現(xiàn)為陰道排出膿液、血性或膿血性排液，子宮多增大變軟。通過B起檢查而后擴張宮癌組織，只見炎性浸潤組織。子宮積膿常與子宮頸管癌或子宮內(nèi)膜癌并存，鑒別時必須注意。
一、因病因不明，目前尚不能預(yù)防其發(fā)生，對可疑患者應(yīng)做全面細致的檢查。加強衛(wèi)生宣傳教育，對絕經(jīng)后出血，更年期月經(jīng)紊亂應(yīng)注意排除癌病的可能，對年輕婦女月經(jīng)過多而治療2～3個月無效者，應(yīng)做細胞學(xué)檢查及子宮內(nèi)膜和頸管內(nèi)膜檢查，廣泛開展防癌普查工作。尤對有高危因素者，普查更有意義。已證實為內(nèi)膜腺瘤樣增生或不典型增生等癌前病變者，根據(jù)患者情況宜行全子宮切除術(shù)。
二、嚴格掌握雌激素的適應(yīng)癥，并合理使用。對更年期及絕經(jīng)后婦女更應(yīng)慎用。應(yīng)爰時間不宜過長，量不宜大；并應(yīng)嚴密觀察反應(yīng)。
三、手術(shù)治療中應(yīng)注意防止癌細胞擴散或直接種植，以致未能治愈，促使復(fù)發(fā)。應(yīng)采取的預(yù)防措施，詳見前病理、轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延項。
四、治療后應(yīng)定期隨診。
子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后較佳。其預(yù)后與腫瘤臨床期別、病理類型、組織分段經(jīng)和肌層浸潤程度、治療的充分與否，及期淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移、腹腔有無癌細胞、癌腫ER、PR水平高低，甚至患者年齡等因素有關(guān)。而且，有關(guān)因素是相互關(guān)聯(lián)的。
【轉(zhuǎn)移與擴散】
內(nèi)膜癌生長較緩慢，局限在內(nèi)膜的時間較長，但也有極少數(shù)發(fā)展較快。轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移，晚期有血行轉(zhuǎn)移。
1.直接蔓延 初起時癌灶沿子宮內(nèi)膜蔓延生長，向上經(jīng)宮角至輸卵管，向下至宮頸管，并繼續(xù)蔓延至陰道。也可經(jīng)肌層浸潤至子宮漿膜面而延至輸卵管、卵巢。并可廣泛種植在盆腔腹膜、直腸子宮陷凹及大網(wǎng)膜。
2.淋巴轉(zhuǎn)移 為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。當(dāng)癌腫浸潤至深肌層，或擴散到宮頸管，或癌組織分化不良時，易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移途徑與癌灶生長部位有關(guān)。宮底部的癌灶沿闊韌帶上部的淋巴管網(wǎng)，經(jīng)骨盆漏斗韌帶至卵巢。向上至腹主動脈旁淋巴結(jié)。子宮角部癌灶沿圓韌帶至腹股溝淋巴結(jié)。子宮下段及宮頸管的癌灶與宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑相同，可至宮旁、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。子宮后壁癌灶可沿宮骶韌帶擴散到直腸淋巴結(jié)。內(nèi)膜癌也可向子宮前方擴散到膀胱，通過逆行引流到陰道前壁。
3.血行轉(zhuǎn)移 較少見。晚期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。
