瘦因吟過萬山歸——半個(gè)世紀(jì)從事醫(yī)學(xué)的教訓(xùn)
裘沛然
“瘦因吟過萬山歸”是清代著名詩人黃仲則所著《兩當(dāng)軒詩集》中的詩句，仲則所作的詩，以清新俊逸，直逼青蓮而見重于時(shí)。可是他懷才不遇，在坎坷的遭際中度過了一生。據(jù)文獻(xiàn)記載：黃氏曾經(jīng)寫過四首律詩，詩中有“全家都在西風(fēng)里，九月衣裳未剪裁”之句，這二句詩曾經(jīng)風(fēng)靡當(dāng)時(shí)吟壇，并成為流傳后世的七言警句。而我覺得他“瘦因吟過萬山歸”一語，無論從藝術(shù)上或意義上來說，似都比上述二句高出一籌。因?yàn)樗羁痰亟沂玖酥螌W(xué)的艱巨性，能夠贏得勤苦研究學(xué)問者的共鳴。凡是古今中外卓有成就的學(xué)者，為探求真理，哪一個(gè)不是經(jīng)歷過廢寢忘食，失敗挫折的艱難困苦的歷程。黃仲則的寥寥七字，提示我們研究學(xué)問者既要讀萬卷書，還要行萬里路這個(gè)顛撲不破的真理。
瘦因吟過萬山歸之句，在我的研究醫(yī)學(xué)征途上也是“心有靈犀一點(diǎn)通”的。我在年輕時(shí)閱讀清史葉香巖傳，其中載他瀕臨屬纊時(shí)對(duì)子孫說過幾句告誡的話：“醫(yī)可為而不可為，必天資穎悟，讀萬卷書，而后可以濟(jì)世。不然，鮮有不殺人者，是以藥餌為刀刃也。我死，子孫慎勿輕言醫(yī)！”我當(dāng)時(shí)漫不經(jīng)心地草草瀏覽一過，沒有引起深切的注意。雖然我也是“青衿之歲，高尚茲典，白首之年，未嘗釋卷”，今行醫(yī)垂五十年，經(jīng)過艱難困苦的挫折以后，越來越覺得香巖此言是語重心長(zhǎng)的。葉氏以穎悟的天資，轉(zhuǎn)益多師又醫(yī)名滿天下，而當(dāng)臨歿乃出此言，洵非一般泛泛之論，可說這是此老畢生臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和他對(duì)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的深化。真所謂“仁人之言，其利溥哉”。雖然寥寥數(shù)語，對(duì)后學(xué)卻具有重要的意義。
我同天士所處的時(shí)代不同，當(dāng)然體會(huì)也不盡相同。然而，“瘦因吟過萬山歸”，我走過了醫(yī)學(xué)科學(xué)上崎嶇曲折的道路，臨床上遇到許多挫折和教訓(xùn)。這對(duì)我來說，誠然是痛苦的回憶。今把它寫出來公之醫(yī)界同道，也許對(duì)初學(xué)中醫(yī)者可以提供一些借鑒和參考，作為前車之鑒吧。
我學(xué)醫(yī)過程中所遭受的教訓(xùn)是多方面的，并經(jīng)歷過幾個(gè)階段，基本上可歸納為四句話，即：躊躇滿志，疑竇叢生，磨礪苦學(xué)，一間微明�，F(xiàn)擬依次舉例陳述。
躊躇滿志
我少年在學(xué)校上學(xué)，當(dāng)十三歲時(shí)即于念書之余跟叔父汝根學(xué)習(xí)針灸。吾叔為廣西名醫(yī)羅哲初先生弟子。他對(duì)我的學(xué)習(xí)督責(zé)很嚴(yán)，不僅針灸要籍都要背誦，凡是中醫(yī)古代典籍也都要擇要背讀。家中還另請(qǐng)老師教授國學(xué)，不管我理解與否，總是要背得朗朗成誦。當(dāng)時(shí)，午夜一燈，曉窗千字，是習(xí)以為常的。叔父初不以醫(yī)為業(yè)，因求診的病人頗多，我有暇就經(jīng)常侍診左右
。
這些，為以后進(jìn)入舊上海中醫(yī)學(xué)院修業(yè)，總算奠定基礎(chǔ)。在中醫(yī)學(xué)院修完了各門基礎(chǔ)課和臨床課后，接著就是臨證實(shí)習(xí)。于一九三四年畢業(yè)后即于是年開業(yè)行醫(yī)，光陰如白駒過隙，一彈指頃，已整整五十個(gè)年頭了，真有學(xué)未成鬢先秋之感。但是，當(dāng)我初開業(yè)時(shí)，對(duì)于中醫(yī)學(xué)的造詣是頗為自許的。自以為除了學(xué)過各門課程之外，還看過不少醫(yī)書，今舉傷寒一類而言，當(dāng)時(shí)已研讀過數(shù)十家著作，其中尤服膺郭白云、成無己、柯韻伯、呂搽村、尤在涇及日人丹波元簡(jiǎn)父子之書，對(duì)莫枚士的《經(jīng)方釋例》和陸淵雷的《傷寒論今釋》亦饒有興趣。
溫病方面，則沉酣于葉、薛、吳、王數(shù)家，尤偏嗜葉天士與王孟英的著述，特別對(duì)葉氏的溫病學(xué)說，曾經(jīng)下過一番功夫。當(dāng)時(shí)，對(duì)葉天士備極推崇，以為如香巖者，仲景以后，一人而已。說起溫病的病因藥治，頗能歷歷如數(shù)家珍。另如金元四家和李時(shí)珍、王肯堂、張璐、喻昌、張景岳、沈金鰲、林佩琴等醫(yī)家著作亦通讀一過。我最愛讀的還是歷代的醫(yī)案、醫(yī)話，因?yàn)檫@一類書多是前人的臨床記述，最有裨于實(shí)際應(yīng)用。對(duì)于西方醫(yī)學(xué)的重要學(xué)科書籍，亦曾粗加瀏覽。有關(guān)國學(xué)文獻(xiàn)，經(jīng)、史、子、集，茫如煙海，“弱水三千，我只取一瓢飲”，但亦貪多務(wù)得，粗涉藩籬。故以讀書而論，當(dāng)然不敢說已破萬卷，確實(shí)也讀得不算太少了。
臨診方面，我在青少年時(shí)代即跟隨叔父看病，后來又侍診于孟河丁師之門，對(duì)于丁氏的一套常用經(jīng)驗(yàn)效方，幾乎熟極而流。曾記在侍診之余，還整理過丁師的臨證處方，編過一本“丁方手冊(cè)”，以便記誦，同學(xué)一時(shí)傳抄，作為臨證之助。并又親炙海上諸名家之教誨，如謝利恒、夏應(yīng)堂、秦伯未、程門雪諸先生的處方特色，也稍稍需到一點(diǎn)。故當(dāng)開業(yè)伊始，饒有一種“學(xué)成問世”的優(yōu)越感。正如孫思邈所形容的“讀方三年，便謂天下無病可治”的驕傲情緒，滿以為挾此以游，真可以天下走得了。
疑竇叢生
事情并不象所想的那樣簡(jiǎn)單，當(dāng)開始應(yīng)診時(shí)，胸中是“目無全牛”的，也確實(shí)看好了一些疾病。但在歲月積累，病人漸多以后，問題也就越來越突出。在診療過程中經(jīng)常遇到有很多疾病沒有辦法解決，過去學(xué)過的理法方藥、辨證論治的本領(lǐng)全用上了，經(jīng)方、古方、時(shí)方、驗(yàn)方一套一套的都用上了，可是仍然有不少疾病不能解決。當(dāng)這時(shí)候，我遇到病人有些怕了，因病家特別相信你，就盯住你看，而我常常束手無策，那時(shí)我非常窘，又想起古人說的“及治病三年，乃知天下無方可用”這句話是有道理的。但是究竟什么原因呢？我懷疑過去所讀的書都是不切實(shí)際的，中醫(yī)的理論，我可以說得頭頭是道，開方用藥，也可以絲絲入扣，如果繩以中醫(yī)一般慣用的理論和常規(guī)的治法，似乎是無可非議的，
但臨床效果總是不理想，這是為什么？我開始對(duì)祖國醫(yī)學(xué)的價(jià)值產(chǎn)生懷疑，信心也有些動(dòng)搖了。我想中醫(yī)理論是否是臆測(cè)的玄談？其學(xué)說是否真有指導(dǎo)臨床價(jià)值？科學(xué)是不斷發(fā)展的，中醫(yī)理論已是幾千年前的東西，是否早已過時(shí)？我甚至懷疑古代方書，藥籍及醫(yī)案醫(yī)話中所載內(nèi)容的真實(shí)性問題，因?yàn)闅v代醫(yī)案中盡是著手成春的記錄，其中可能有貪天之功，也可能是虛構(gòu)其效，其早年就聽人說喻嘉言《寓意草》這本書大吹法螺，內(nèi)容失實(shí)，因聯(lián)想到其他醫(yī)案是否也會(huì)有同樣的情況。在這段時(shí)間，我對(duì)中醫(yī)學(xué)真可說是疑竇叢生。
既然對(duì)中醫(yī)學(xué)失去信心，我的心轉(zhuǎn)向西方醫(yī)學(xué)去了。因?yàn)槲麽t(yī)是近代科學(xué)的產(chǎn)物，如解剖所述，確實(shí)有形有質(zhì)，言之有物，不論生理、生化、組織胚胎、病理以至診斷都可以從實(shí)驗(yàn)室里得到驗(yàn)證，不象中醫(yī)理論看不見，摸不到。所以從此就著重進(jìn)修西醫(yī)學(xué)，還特別對(duì)化學(xué)這門學(xué)科有過很大興趣。在認(rèn)真學(xué)習(xí)了相當(dāng)一段時(shí)期西醫(yī)學(xué)并通過臨床實(shí)踐觀察以后，我又別有一番滋味在心頭，西醫(yī)分析病原病理，誠然清清楚楚，條理井然，還可從實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證，但從臨床用藥的效果來看，有許多疾病也同樣沒有好辦法，盡管診斷檢查的儀器設(shè)備新穎精密，而最后落實(shí)到治病還是效果不顯。經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐和從旁觀察以后，我對(duì)西醫(yī)也沒有多大信心了。雖然當(dāng)時(shí)抗生素、激素等藥尚未發(fā)明，這些藥臨床雖有較好效果，可是什么抗藥性、藥物過敏、藥物毒、菌群失調(diào)等副作用也隨之發(fā)生。我徘徊于中西醫(yī)之間，為想找尋一種治病的最佳方法而感到苦悶、發(fā)愁！
當(dāng)時(shí)我又回憶過去學(xué)醫(yī)時(shí)的情景，曾親自看到海上名醫(yī)如夏應(yīng)堂、王仲奇、丁濟(jì)萬諸先生，他們治好了不少西醫(yī)所不能治的疾病，程門雪先生親自給我講過治愈了一個(gè)經(jīng)德國著名醫(yī)師確診并謝絕不治的結(jié)核性腦膜炎的病兒，他用的是《福幼編》中的一張方劑。在近代著名學(xué)者鄭傳笈所撰“丁甘仁”墓表中曾說：“晚年名益重，道益行，不獨(dú)滬地紳商，爭(zhēng)相招致，即西商之僑居者，積資數(shù)千萬，出其百一，足以盡集諸西醫(yī)，而有疾必折衷先生�！边@些，使我猛然省悟，自己看不好病，是我沒有學(xué)習(xí)好，不是中醫(yī)沒有辦法，其過在我而不在中醫(yī)學(xué)。這就使我在彷徨的歧途中又回過頭來。
磨礪苦學(xué)
我國古代學(xué)者有句名言，治學(xué)要“猛火煮，慢火溫�！边@次重新學(xué)習(xí)，就遵循這個(gè)方法。且以重學(xué)《傷寒論》為例來說吧，過去只泛覽各家注疏之說，對(duì)大論的精髓和仲景書的本來面貌，沒有自己的真知灼見。這次學(xué)習(xí),首先改變了學(xué)習(xí)方法，專讀白文，對(duì)各家注疏概置不問，專用仲景之言，來解仲景之意，這樣學(xué)習(xí), 很能解決一些問題。例如：在此以前，有關(guān)六經(jīng)的解釋，我很欣賞時(shí)賢所稱的癥候群，亦即六經(jīng)非經(jīng)絡(luò)所說法。在這次重讀仲景自序及把全書反復(fù)對(duì)照論證以后，其終于否定了自己過去的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。從前認(rèn)為內(nèi)經(jīng)論十二經(jīng)而不論六經(jīng)；內(nèi)經(jīng)中提到太陽、陽明者，多連有“經(jīng)”或“脈”字，而在傷寒論中則截然不同。其實(shí)，此說不僅歪曲了傷寒論，對(duì)內(nèi)經(jīng)經(jīng)文也是斷章取義的。仲景明白聲稱撰用“素問九卷”，今觀《素問×熱論》所述傷寒熱病,雖只巨陽、陽明、少陽，而在最后則指出“三陽經(jīng)絡(luò)皆受病”；由如《素問》稱“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”等經(jīng)文，似乎不涉經(jīng)脈，但最后仍點(diǎn)明“三經(jīng)者不得相失也�！庇秩纾禾幐陔[白，少陰根于涌泉，厥陰根于大敦等文字，如不作經(jīng)絡(luò)解，其降安指！且六經(jīng)之名，早見于《靈樞×百病始生篇》中.傷寒論中稱太陽病、陽明病、少陽病而略去經(jīng)字，原同內(nèi)經(jīng)一樣是一種簡(jiǎn)筆。如果傷寒論太陽、陽明病等不是指經(jīng)絡(luò)，則書中太陽病欲作再經(jīng)者，“針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”這段文字，將作何種曲解？“灸少陰七壯”，試問在癥候群上灸在何?！《傷寒論》中傳經(jīng)、動(dòng)經(jīng)、隨經(jīng)、過經(jīng)、經(jīng)脈動(dòng)惕、行其經(jīng)盡、刺風(fēng)府風(fēng)池、刺大椎肺俞肝俞、刺期門等論述經(jīng)絡(luò)腧穴的條文是如此明曉，我過去未曾細(xì)繹原書文字，只憑臆測(cè)耳食，妄謂六經(jīng)非經(jīng)絡(luò)，至今思之，慚愧何及。
我在反復(fù)學(xué)習(xí)白文之后，又將原文全部打亂，再就每病每證的特征和各方配伍與各藥主治，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的歸納和分析，對(duì)仲景的方證藥治法則，作了排除成見的探索。過去只認(rèn)為小柴胡湯的熱型是往來寒熱，這次才知道仲景用小柴胡湯有三種熱型，惡寒發(fā)熱，寒熱往來與日晡潮熱皆可應(yīng)用，只要符合用小柴胡的特征就可。就以柴胡一藥而言，通過學(xué)習(xí)，深知從前所謂“柴胡劫肝陰”其說之非，一般醫(yī)家多以頭目眩暈為肝陽上亢，柴胡劫肝，故為禁藥，然在大論中以小柴胡主治口苦咽干目眩，所謂目眩，即今之頭目眩暈，仲景卻以柴胡為首選藥，
我以后開始以仲景法用于臨床，屢效不爽，始悔過去之偏見。
傷寒論中某經(jīng)疾病，有些還有主藥。曾記以前程門雪先生同我聊天，有一次他以考試的語氣問我：你看太陽病的主藥是哪味？其略加沉思，告以桂枝一藥。程公相視而笑，我僥幸地總算沒有答錯(cuò)問題。
我在這次重新學(xué)習(xí)以后，不僅發(fā)覺對(duì)傷寒論的研究是非常膚淺的，凡是其他古典醫(yī)籍，如內(nèi)科雜病，方劑本草以及各家學(xué)說等等，幾乎都是浮光掠影，蜻蜓點(diǎn)水，學(xué)習(xí)如此不扎實(shí)，理所當(dāng)然地療效不高。我如夢(mèng)初醒地漸漸有點(diǎn)自知之明。
一間微明
經(jīng)過刻苦學(xué)習(xí)，“為伊消得人憔悴”之后，初步有以下幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)：
1.學(xué)而不精：我在中年曾害過一次濕溫重癥，經(jīng)醫(yī)院確診為腸傷寒，身發(fā)高熱，中西藥物遍投而熱不退，病延二周左右，乃邀請(qǐng)甬上名醫(yī)徐余藻醫(yī)治，徐為擬大承氣湯加甘草，藥共五味，服后次日腑氣通，三日身熱退。我病后細(xì)思，讀了傷寒論千百遍，還沒有學(xué)會(huì)用承氣湯，良足自愧！其原因當(dāng)然由于我沒有掌握承氣湯的論治規(guī)律，我只知大承氣的主證是痞滿燥實(shí)堅(jiān)，困守于一般概念而不知用巧；同時(shí)，濕熱蘊(yùn)蒸氣分，清宣透達(dá)之說，也禁錮了我的思路。而西醫(yī)學(xué)中腸傷寒在后期禁用瀉藥的觀念也束縛了我處方用藥的手腳。這一次提高了我對(duì)中西醫(yī)學(xué)是二個(gè)不同理論體系的認(rèn)識(shí)，我不再那么迷信西醫(yī)了。對(duì)于娓娓動(dòng)聽的濕溫理論以及傷寒與溫病的實(shí)質(zhì)問題，認(rèn)識(shí)也較過去有了深化。
在早年行醫(yī)時(shí)，我見到一位醫(yī)生用熟地、當(dāng)歸、白術(shù)、柴胡以治感冒，心甚鄙之，然而曾目睹其病服該方而告痊。當(dāng)時(shí)以為偶中而已，未之奇也。后來，我自己也遇到感冒病人，曾屢進(jìn)桑菊、銀翹、杏蘇、麻桂等方，久延未愈，最后用“五柴胡飲”而竟收捷效。我過去亦熟讀景岳書者，由于沒有學(xué)到手，所以不敢用，不會(huì)用。
2. 學(xué)而不廣：其曾治療一個(gè)患赤白痢疾病者，用了一系列治痢的正規(guī)方，如白頭翁湯、木香檳榔丸、芍藥湯、香連丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸以及丁師常用的治痢效方等，可是均無效果，下痢加劇，日夜登廁近百次，病人神情困憊，已臻危殆。在無可奈何中試用了一張《石室密錄》藥味分量配伍奇特的方子，即白芍三兩，當(dāng)歸三兩，蘿卜子一兩，枳殼、檳榔、甘草、車前子各三錢，當(dāng)時(shí)只照原書依樣畫葫蘆，以冀幸中，不料服后次日瀉痢次數(shù)減半，又服一劑而病全除�！妒颐茕洝肥峭忻鞄�、雷公、張機(jī)、華佗等合著的一本妄誕之書，我平素所不齒，今用次方竟如其書所說“一劑即止，二劑全安，可用飲食”的奇妙效果。乃深悔我過去知識(shí)之狹和治學(xué)之偏見。我還親見程門雪老治高熱下痢，擅用荊防敗毒飲，往往二三天內(nèi)表解熱退而痢疾并愈，過去囿于細(xì)菌、原蟲說而反對(duì)喻嘉言的逆流挽舟法，而今乃知《寓意草》中盡多可貴之處。我讀書先帶成見，學(xué)而不廣，未能牛溲、馬勃，俱收并蓄，有愧昌黎所稱的醫(yī)師之良。
3. 學(xué)而不化：我感到自己在中醫(yī)理論和處方方面“化”的功夫很差。譬如偏頭痛，歷代醫(yī)書所載，常用全蝎、蜈蚣之類，我也常用，但效果并不好。我深知章次公先生治療經(jīng)驗(yàn)是相當(dāng)豐富的，當(dāng)時(shí)我看他治療偏頭痛效果很不錯(cuò)，他也用全蝎、蜈蚣，但卻有幾點(diǎn)與眾不同。配伍方面：全蝎、蜈蚣常與補(bǔ)氣養(yǎng)血藥同用(如黃耆、當(dāng)歸)，而且量也重；還配合健脾化濕藥(如淮山藥、茯苓、制半夏)；有時(shí)還加用附子。劑型方面常采用粉劑服用，以小劑量日三次，常取得滿意療效。以后我治偏頭痛，多遵循其法而奏效，說明“化裁”的重要性。可見前輩用藥圓機(jī)活法的一斑。
試再舉心胸疼痛為例，目前多慣用丹參一藥，我亦曾步武其后，臨床有效有不效。為此細(xì)察并世醫(yī)家之善治該病者，則并不局限于活血化瘀一路，有的作痰飲治，有的用行氣寬胸之法，或用芳香宣竅，也可用養(yǎng)陰或扶陽藥，并有用甘緩及和胃或養(yǎng)心等法，效果遠(yuǎn)勝于用單味丹參。這使我覺察到“膠柱鼓瑟”之非。即以活血化瘀而論，也不必定用丹參，我曾治過一些病人，先用丹參無效，繼用手拈散、失笑散也無效，最后考慮到用仲景抵當(dāng)湯，服后效果非常好，病情明顯緩解。我深深感到自己學(xué)而不化的東西太多了，我還進(jìn)一步理解到，學(xué)習(xí)一門學(xué)問，如果學(xué)得不精、不廣、不化，就等于沒學(xué)。我認(rèn)識(shí)到以前就是犯了這個(gè)毛病，現(xiàn)在總算是剛剛?cè)腴T，還遠(yuǎn)沒有登堂入室。
學(xué)到老，開始懂得一點(diǎn)，以前完全是盲人瞎馬，現(xiàn)在對(duì)中醫(yī)學(xué)略有粗淺認(rèn)識(shí)：
1. 中國醫(yī)學(xué)確實(shí)蘊(yùn)藏著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)，其中，有許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，還沒有被我們所掌握，特別是其中高超的理論，更沒有被我們認(rèn)識(shí)。所以要虛心學(xué)習(xí)而萬不可武斷臆測(cè)。
2. 做醫(yī)生要邊讀書、邊臨床，臨床不能脫離讀書，讀書必須結(jié)合臨床。光讀書只有空洞的理論，光看病只有狹隘的經(jīng)驗(yàn)，都無裨于提高自己，發(fā)展學(xué)術(shù)。
3. 要開拓思想，既要精研中醫(yī)學(xué)，也要讀西醫(yī)書，懂現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，還要多讀現(xiàn)代基礎(chǔ)科學(xué)和邊緣科學(xué)的書籍。古代的文、史、哲也要有一定基礎(chǔ)。
4. 中藥的作用是非常深?yuàn)W的，不要用目前西醫(yī)理論生搬硬套，例如發(fā)熱、炎癥，不要局限于清熱解毒，辛溫藥甚至補(bǔ)益藥也可能有消炎或者更重要的作用。同時(shí)也要打破中醫(yī)學(xué)中一些人為的“清規(guī)戒律”，要在中醫(yī)學(xué)原有基礎(chǔ)上深入發(fā)掘，有所創(chuàng)新突破。
