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中醫(yī)討論:談?wù)勊幤妨悴顑r(jià)醫(yī)改下的中小診所怎么辦

           最近幾年,國(guó)家開(kāi)始在大部分地區(qū)基層衛(wèi)生室、鄉(xiāng)醫(yī)診所實(shí)施新的藥物制度,主要的內(nèi)容就是藥品零差價(jià)加國(guó)家補(bǔ)貼。很多鄉(xiāng)村基層醫(yī)生覺(jué)得收入大不如從前,尤其是開(kāi)私人診所的擔(dān)心患者會(huì)大量流向社區(qū)醫(yī)院,均抱怨紛紛。其實(shí)依我看,中小診所要走出這個(gè)困境,答案就是必須全面轉(zhuǎn)向中醫(yī)治療,而且是要以經(jīng)方為主。
           藥品零差價(jià)制度對(duì)以藥養(yǎng)醫(yī)的西醫(yī)診所沖擊大,對(duì)于以診金收入為主的中醫(yī)診所幾乎沒(méi)有影響。診金是一個(gè)中醫(yī)的為病人進(jìn)行辨證開(kāi)方的技術(shù)性費(fèi)用,自古以來(lái)看中醫(yī)的病人也都能接受,近日國(guó)家發(fā)改委擬定的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目中,甚至已經(jīng)多了一項(xiàng)中醫(yī)的“辨證論治費(fèi)”。在江浙滬地區(qū),一次診金高達(dá)300-500元的中醫(yī)也有很多,尤其是善開(kāi)經(jīng)方的中醫(yī),更是受到患者的熱捧,幾乎個(gè)個(gè)月收入在1-3萬(wàn)以上。所謂經(jīng)方,是指《傷寒論》中的方劑,自漢唐以來(lái),中醫(yī)方劑累計(jì)共61739方,但最基本的、最有效的基礎(chǔ)方當(dāng)是《傷寒論》的經(jīng)方。至今,中醫(yī)界仍公認(rèn)此書是歷史上第一部理、法、方、藥俱備的經(jīng)典著作。因?yàn)榻?jīng)方治病的汗吐瀉八法效如拂鼓,常?梢砸粍┲⻊┮眩芏嘁呻y雜癥經(jīng)過(guò)經(jīng)方治療可以達(dá)到根治的效果,故經(jīng)方派中醫(yī)在患者口中已經(jīng)形成了良好的口碑。反觀西醫(yī)的方法忽略了整體,對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制的研究偏于外因。治療方法絕大部分是屬于外部干預(yù),用抗生素、激素、手術(shù)、放化療來(lái)完全替代了人體自身的免疫復(fù)原能力,久而久之不但與身體無(wú)益,病情反而越來(lái)越嚴(yán)重,其實(shí)很多西醫(yī)診所對(duì)于治療眾多內(nèi)科病的無(wú)能為力是心知肚明的。

             中醫(yī)的治療原理又是什么?其中有個(gè)特色是“順勢(shì)療法”,就是順著身體本有的趨勢(shì),去調(diào)節(jié)和消滅疾病,有點(diǎn)像太極拳的哲學(xué),為中國(guó)所獨(dú)有,實(shí)乃較西醫(yī)硬碰硬的境界為高,舉一個(gè)著名經(jīng)方“桂枝湯”為例,桂枝湯為一“強(qiáng)壯劑”,中醫(yī)說(shuō)它“有汗能止,無(wú)汗能發(fā)”,有許多人覺(jué)得奇怪,兩種情況截然矛盾卻都可并用“桂枝湯”豈非胡說(shuō)八道?事實(shí)上一點(diǎn)都不,因?yàn)槿梭w初受感染時(shí)免疫系統(tǒng)啟動(dòng),交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致表皮血管收縮,表皮血管收縮到盡頭時(shí)自然會(huì)有擴(kuò)張的趨勢(shì),此時(shí)服用桂枝湯會(huì)增加此一擴(kuò)張趨勢(shì),自然汗出;同樣的,血管擴(kuò)張到盡頭時(shí)自然也有使血管收縮的趨勢(shì),這時(shí)身體力量不夠故冷汗淋漓,于此時(shí)喝桂枝湯則幫助血管收縮,故汗能止,因此這順勢(shì)醫(yī)療實(shí)在是中醫(yī)的一大特色。再舉一中醫(yī)的婦科名方十三太保方(即保產(chǎn)無(wú)憂散)為例,當(dāng)婦女懷孕時(shí),西醫(yī)怕婦女流產(chǎn),故會(huì)注射女性黃體酮(安胎素),使子宮內(nèi)膜變厚,減少流產(chǎn);而生產(chǎn)時(shí),西醫(yī)會(huì)注射催產(chǎn)素,促使子宮收縮讓胎兒分娩,照理說(shuō)兩種激素完全相反,絕無(wú)同時(shí)作用之理,但十三太保方卻可以同時(shí)產(chǎn)生兩種作用?其實(shí)不是如此,蓋婦女懷孕時(shí),難道自己沒(méi)有黃體素,若沒(méi)有胎兒如何著床?生產(chǎn)時(shí)難道自己沒(méi)有催產(chǎn)素,若沒(méi)有子宮如何收縮?!因此所以會(huì)流產(chǎn)或難產(chǎn)并非身體沒(méi)有此兩種激素,而是這兩種激素因某些原因無(wú)法作用到子宮而已,十三太保方并非黃體素也非催產(chǎn)素,它不過(guò)是"順身體的勢(shì)",使的原本身體自己會(huì)產(chǎn)生的激素“順勢(shì)”作用到子宮而已,由此可見(jiàn)中醫(yī)的“順勢(shì)療法”最能激發(fā)人體自身的免疫康復(fù)能力。再對(duì)比西醫(yī)規(guī)勸胰島素不足、血糖過(guò)高的糖尿病人終身服用降糖藥物最終導(dǎo)致截肢,而經(jīng)方家按“消渴癥”治療此類病人大都能取得良好療效,明眼人皆能看出兩種醫(yī)學(xué)孰優(yōu)孰劣。

             也有人說(shuō),雖然能用中醫(yī)看病是不錯(cuò),但學(xué)中醫(yī)要學(xué)好多年,又難學(xué)。其實(shí)未必,中醫(yī)完全存在著快速入門的捷徑,那就是方證。方證相應(yīng),源于張仲景的經(jīng)方。漢代醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》中以方名證,如“桂枝證”、“柴胡證”、“柴胡湯證”、“柴胡湯病證”等提法多達(dá)十一處,是為“方證”一詞之起源。簡(jiǎn)單的講,方即傷寒論書中的方劑,每一方都因一定的一組證候以及相應(yīng)的脈象表現(xiàn)而立,都有嚴(yán)格而確定的指征,因而見(jiàn)是證,即可用是方,而不拘泥于六經(jīng)辨證的范疇。從現(xiàn)代(西醫(yī))病名的角度講,上面提到的桂枝湯既可治療感冒發(fā)燒,又可治療慢性胃炎,也可用于妊娠惡阻,只要病人的臨床表現(xiàn)的證候符合桂枝湯的證——發(fā)熱畏寒,頭痛項(xiàng)強(qiáng),出汗,肌肉酸痛、脈浮緩等既可,有了這樣的方與證的對(duì)應(yīng)關(guān)系,完全可以應(yīng)用在當(dāng)今的諸多疾病或疑難癥上,而不必在意這些西醫(yī)診斷出來(lái)的病名,此即為“有是證用是方”!秱摗分械摹坝^其脈證,知犯何逆,隨證治之!边@種核心概念,是中醫(yī)的“魂”,嚴(yán)格嚴(yán)謹(jǐn)而經(jīng)得起重復(fù)驗(yàn)證,也經(jīng)歷了數(shù)千年的驗(yàn)證,療效顯著,嘆為觀止。傷寒論的方證在漢唐后傳入日本,形成了日本皇漢醫(yī)學(xué),嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膫鞒械浇裉,給了我們不可多得的借鑒,F(xiàn)代名醫(yī)如岳美中、吳佩衡、范中林、胡希恕、劉渡舟、葉橘泉等亦支持“方證相應(yīng)”,如岳美中先生于早年臨證效失參半時(shí)重新研讀《傷寒論》與《金匱要略》二書后云:“見(jiàn)其察證候不言病理,出方劑不言藥性,從客觀以立論,投藥石以祛疾,其質(zhì)樸之實(shí)驗(yàn)學(xué)術(shù),實(shí)逼近科學(xué)之堂奧,真是祛疾之利器。”胡希恕先生亦提出:“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù),亦即辨證的尖端!  簡(jiǎn)單的說(shuō),你不懂辨證,是個(gè)外行,只要能機(jī)械的學(xué)會(huì)死套“方證”,你一定會(huì)有顯著療效。

           很可惜,我國(guó)的中醫(yī)在宋代以后,開(kāi)始出現(xiàn)了崇尚理學(xué)談玄的風(fēng)氣,晚清到民國(guó)的溫病派更是一發(fā)不可收拾,創(chuàng)造的方劑和隨意的加減性,失去了古中醫(yī)原本的方證理念。不嚴(yán)謹(jǐn),不可重復(fù)驗(yàn)證,出現(xiàn)了一個(gè)病,十個(gè)醫(yī)生看了,十個(gè)結(jié)果,十個(gè)方子的怪異現(xiàn)象,令病人不知適從,令學(xué)者迷茫而無(wú)法掌握,導(dǎo)致了中醫(yī)理論愈加神秘不可琢磨。溫病派喜歡開(kāi)大方,滋補(bǔ)藥,讓病情反復(fù)也意味著提高了治療費(fèi)用,對(duì)疾病不敢也不愿采用攻擊性的藥物,最終使現(xiàn)代中醫(yī)被人誤解為“看不好也看不壞”的庸醫(yī)。 所以要迅速提高中醫(yī)技能就必須回歸到辨方證用經(jīng)方的大方向上。

       拿《傷寒論》260個(gè)方劑來(lái)說(shuō),每個(gè)方劑4-5個(gè)主證,5-8個(gè)副證,其組合成該方劑的方證,而且有些方證稍稍變化,就對(duì)應(yīng)有另一個(gè)方劑,這些都是需要掌握的。有個(gè)問(wèn)題需要提醒的是,目前大多數(shù)的傷寒論解讀方證的書籍都存在不少問(wèn)題,比如很多作者其實(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)并不多,羅列證候不準(zhǔn)確,脈象、舌象都與臨床不符,不能實(shí)際參考使用,因?yàn)閺堉倬暗脑耐橇谐隽艘恍┲髯C,而經(jīng)過(guò)1800年的演變,很多方子都擴(kuò)大了證候應(yīng)用范圍,甚至出現(xiàn)了不少變證,所以有時(shí)要從病機(jī)上去理解,更重要的是吸收一些中醫(yī)名家臨床上的經(jīng)驗(yàn)。
           辨方證上望聞問(wèn)切四診均不可缺失,很重要的就是切診-即脈證合參。但診脈在大部分中醫(yī)看病時(shí)已經(jīng)趨于回避,很多中醫(yī)的把脈其實(shí)只是看看脈搏的快慢,我?吹接行┲嗅t(yī)師寫的醫(yī)案,把病人的癥狀都提了,就是不提脈證,原因也猜得到——不會(huì)診脈。一些有幾年臨床經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)也只會(huì)診斷5-6種脈象,這樣去運(yùn)用中藥尤其經(jīng)方,是有問(wèn)題的,因?yàn)榻?jīng)方效力較強(qiáng),有些甚峻,而人體的病情常常極為復(fù)雜,如何知道辨證是否正確?脈象就是審查的最后一道防線,即脈證合參。比如有的病人表面口干咽痛,面赤顴紅,但精神困乏,大便溏泄,而脈象甚為細(xì)弱,這可能是肝熱陽(yáng)郁和脾陽(yáng)虛的兼證,即上熱下寒證,可用麻黃升麻湯一試。有時(shí)病人癲狂譫語(yǔ),腹痛拒按,而脈象沉、澀、弦,則可能是瘀血化熱,毒入血分,可以用攻下法(瀉下劑)的下淤血湯。在確定可下不可下,可汗不可汗(發(fā)汗劑),脈證合參十分重要,有時(shí)相反的脈證更突顯臨床的價(jià)值,比如有些熱厥證的病人在臨床上反而表現(xiàn)為一派寒象:面色蒼白、四肢冰冷等癥狀,如果光憑表象很可能判斷為虛寒證,但一診脈得到的脈象卻是滑數(shù)有力,有心的中醫(yī)則會(huì)細(xì)探究竟,再仔細(xì)問(wèn)診,病人才吐露平時(shí)還有小便赤短、便秘的現(xiàn)象,因?yàn)椴∪藢?duì)這些長(zhǎng)期癥狀習(xí)以為常,覺(jué)得和目前病情無(wú)關(guān)、不重要,醫(yī)生不細(xì)問(wèn)他就不會(huì)自己講出來(lái)。故辨證不辨脈,實(shí)乃閹割了中醫(yī)的最核心的技能。
       脈診可能難倒了大部分人,但是不是也有捷徑呢?答案是肯定的。最近國(guó)內(nèi)中醫(yī)界專業(yè)中醫(yī)參與研發(fā)的醫(yī)管家多功能辨證儀,可以數(shù)字化實(shí)現(xiàn)中醫(yī)的四診及精確化辨方證。這款以普及中醫(yī)核心理論為目標(biāo)的產(chǎn)品,實(shí)現(xiàn)了將脈象轉(zhuǎn)為波形進(jìn)行智能判斷(臨床測(cè)試結(jié)論和老中醫(yī)號(hào)脈一致),其強(qiáng)大創(chuàng)新的方證識(shí)別系統(tǒng)基于長(zhǎng)期臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和近萬(wàn)例醫(yī)案的統(tǒng)計(jì),并用混沌識(shí)別技術(shù)模擬了中醫(yī)辨證思考邏輯,對(duì)輸入的臨床證候、脈證、舌證四診合參分析主兼證并得出經(jīng)方結(jié)果,可以說(shuō)是在最大的程度上降低了中醫(yī)初學(xué)者想利用中醫(yī)治療的難度。
       診所配備了這門利器,對(duì)于學(xué)習(xí)和理解中醫(yī)如虎添翼。運(yùn)用中醫(yī)治療,建議應(yīng)鎖定那些疑難雜癥的病患,這類病患通常已經(jīng)對(duì)西醫(yī)的反復(fù)治療和高昂收費(fèi)徹底失望,如能獲得經(jīng)方效如拂鼓般的根治,定能為你的診所做口碑宣傳,良好的口碑就是目前診所營(yíng)運(yùn)的最大法寶,您說(shuō)不是嗎?
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