何紹奇
一、《金匱要略》首篇的主題
《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》的主題是：虛實(shí)。外感病重在辨表里寒熱，內(nèi)傷病重在辨虛實(shí)陰陽(yáng)，此仲景不言之義。不是說(shuō)外感病不辨虛實(shí)陰陽(yáng)，內(nèi)傷病不辨表里寒熱，而是說(shuō)各有重點(diǎn)。
本篇—開(kāi)始就問(wèn)曰：“上工治未病，何也? ”從來(lái)注家，都在“治未病”三個(gè)字即治未病這個(gè)問(wèn)題上大做文章，我認(rèn)為這是借此引入正題，以虛實(shí)異治，開(kāi)宗明義，揭出全書(shū)的綱要，先談肝的實(shí)證，中工不知道肝病傳脾的道理，僅僅見(jiàn)肝治肝。不知“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，”俾脾旺不受肝邪，才是正確的治法。肝實(shí)如此，肝虛則“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味以調(diào)之�！�
肝實(shí)肝虛治法不同，肝臟如此，甚他臟也如此。因此必須明辨虛實(shí)，(毋)虛虛，(毋)實(shí)實(shí)。實(shí)證如用虛證的補(bǔ)法，則邪得其助，使實(shí)者愈實(shí)；虛證如用實(shí)證的瀉法，則正氣耗傷而虛者更虛。還怕人不明白，最后又再度強(qiáng)調(diào)說(shuō)：“補(bǔ)不足，損有余，是其義也。”
以下，更進(jìn)一步從正邪關(guān)系的角度也就是“養(yǎng)慎”的角度展開(kāi)論述：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)”這一大段，強(qiáng)調(diào)了正氣為本，正氣在發(fā)病上的決定性作用。(“若五臟元真通暢，人即安和”，“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也”)，但對(duì)于外邪也不能忽視(客氣邪風(fēng)，中人多死；不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò))，總結(jié)起來(lái)，就是謹(jǐn)養(yǎng)正氣，慎避外邪。虛者正氣虛，所以要謹(jǐn)養(yǎng)正氣(房室勿令竭乏；服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘；不遺形體有衰)；實(shí)者邪氣實(shí)，所以要慎避外邪(包括感邪之后，趁其未入臟腑之機(jī)及時(shí)醫(yī)治，并結(jié)合吐納、導(dǎo)引、針灸、膏摩等方法，使其氣血流通，外邪無(wú)駐足之地，以及避免蟲(chóng)獸災(zāi)傷等等).如此不厭其煩，皆在教人明虛實(shí)之理，哪里是為論述病因?qū)W說(shuō)而發(fā)!哪里是為闡述“上工治未病”而發(fā)!
這一段之后，是診法舉例：同一鼻頭色黑，有水氣與勞一實(shí)一虛之別。同一呼吸短促，有病在中焦者，實(shí)也，當(dāng)下之；虛則形氣不能相保，呼吸動(dòng)振振搖者，不治。在脈象方面，同一卒厥，有沉大而滑者，為實(shí)；有“脈脫”(細(xì)微散者)為虛。
接著是講治法，也是舉例：表里同病，有先后緩急；痼疾卒病，勿使新邪助舊疾：五臟有病，各隨其所得而攻之，以及病后將息等等，都有一個(gè)虛實(shí)的問(wèn)題。虛實(shí)，是貫串于本篇的一條主線。以虛實(shí)為綱來(lái)解讀此篇，則通篇皆活。
二、見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾
張介賓說(shuō)：虛實(shí)為察病之綱要，補(bǔ)瀉為施治之大法。筆者既揭《金匱要略》首篇之義為“虛實(shí)”二字，認(rèn)為“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，無(wú)非是借肝實(shí)、肝虛而明虛實(shí)治法不用，肝病如此，心、脾、肺、腎無(wú)不如此。所以原文說(shuō)“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余，是其義也，余臟準(zhǔn)此�！�
知肝病之傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，證之于臨床，確為不易之法。但是不是其它臟也這樣？是不是知腎傳心，當(dāng)先實(shí)心；見(jiàn)心之病，知心傳肺，當(dāng)先實(shí)肺；見(jiàn)肺之病，知肺傳肝，當(dāng)先實(shí)肝？從《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)“傳，乘之名也”，“以勝相加”，只是理論上的疾病傳變的一般規(guī)律，而復(fù)雜的傳變是由多方面因素決定的，（如正氣盛衰、邪氣強(qiáng)弱、治療當(dāng)否以及病種的不同等等。不是一個(gè)機(jī)械的五行循環(huán)所能解釋的，否則就失之穿鑿附會(huì)。不能在臨床一一得到驗(yàn)證，因而就不可持之以為定法。
三、臟堅(jiān)癖不止
《婦人雜病脈證并治第二十二》載：“婦人經(jīng)水閉不利，臟堅(jiān)癖不止，中有干血、下白物，
礬石丸主之。”臟堅(jiān)癖不止，文義不通，傳抄之誤也，應(yīng)作：“臟堅(jiān)癖，中有干血，下白物不止。”
四、
人參湯
《
胸痹心痛短氣病脈證并治第九》載：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，
枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”人參湯方即理中湯，不能無(wú)疑。
心陽(yáng)虛衰，陰霾充塞，理中湯恐難以勝任。當(dāng)是《
傷寒論》太陽(yáng)篇163條之桂枝人參湯(桂枝四兩、炙
甘草四兩、
白術(shù)三兩、人參三兩、干
姜三兩)，用桂枝溫通心陽(yáng)，以人參、甘草益氣，白術(shù)、
干姜健脾溫中為繼，于理當(dāng)可通。其錯(cuò)似出在人參湯前遺漏“桂枝”二字。
五、
狐惑與狐
《
百合狐惑陰陽(yáng)毒病證并治第三》，狐惑的“惑”大約自唐容川始，改為“ ”字，若謂狐惑病病因是濕熱化生蟲(chóng)毒，腐蝕人體各部(新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《金匱要略》)，似覺(jué)牽強(qiáng)，原文看不出確指為蟲(chóng)的意思，何況，“ ”同“蜮”，讀音也不同于“惑”了。
六、
百合病，見(jiàn)于陰者，以陽(yáng)法救之
百合病多屬陰虛內(nèi)熱，治以百合
地黃湯諸方，即“見(jiàn)于陽(yáng)者(陽(yáng)熱癥狀，如口苦小便赤，脈微數(shù))以陰法(養(yǎng)陰清熱)救之”，此無(wú)疑義。但仲景又說(shuō)：“見(jiàn)于陰者，以陽(yáng)法救之”，是因?yàn)槭篱g萬(wàn)事，有常就有變。百合病即以陰虛內(nèi)熱為常，以陽(yáng)氣虛餒為變，故養(yǎng)陰清熱的常法，溫養(yǎng)陽(yáng)氣為變法。原文未出變法之方，而甘麥
大棗湯一方，呼之欲出。
七、脅下偏痛
《腹?jié)M寒疝宿食病脈癥并治第十》載：“脅下偏痛、
發(fā)熱、其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜
大黃附子湯�！泵{下者，脅以下也，所指不僅止脅下一處，還當(dāng)包括少腹、睪丸，而這些地方恰值足厥陰肝經(jīng)所過(guò)，于理當(dāng)通；證諸實(shí)踐，此方亦常用于慢性
痢疾、慢性結(jié)腸炎、睪丸炎(偏墜、腫大)有效。
八、
赤小豆當(dāng)歸散
見(jiàn)《驚悸吐衄下
血胸滿瘀血病脈證并治第十六》：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之�！贝四c風(fēng)
痔瘺、
肛裂之出血，藥用赤豆、當(dāng)歸，清熱利濕，活血止血。程門(mén)雪先生指出：此方用之少驗(yàn)，與
黃土湯不可同日而語(yǔ)，可見(jiàn)同是仲景之方，也有有效無(wú)效，不必古人之方盡可用也。我很佩服程先生這種實(shí)事求是的精神。以我粗淺的體會(huì)用
地榆、
槐花、
側(cè)柏葉、
黃連、
金銀花、大黃當(dāng)有效。
九、赤丸
見(jiàn)《腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》：“寒氣厥逆，赤丸主之。”“赤丸方，
茯苓四兩、
半夏四兩(一方用桂)、
烏頭二兩(炮)、
細(xì)辛一兩，上四味，末之，內(nèi)真朱為色，煉蜜丸、如麻子大，先食酒飲下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知為度。”此證為陽(yáng)虛陰盛，證見(jiàn)厥逆，故治當(dāng)破陰返陽(yáng)，方中實(shí)以大辛大熱的烏頭與細(xì)辛、半夏為主藥，茯苓只是作賦形劑用，少許
朱砂只見(jiàn)作標(biāo)記之用而已。從來(lái)釋此方者，皆謂茯苓淡滲化飲、朱砂重鎮(zhèn)降逆，看其用量?jī)H用麻子大三丸，便知不過(guò)是想當(dāng)然耳！仲景時(shí)代尚無(wú)“十八反”之說(shuō)，此方即烏頭、半夏同用者。新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《金匱要略》說(shuō)：“方中……至用茯苓、半夏化飲，降逆以止嘔，再用朱砂重鎮(zhèn)降逆，并調(diào)和烏頭與半夏兩味反藥之性……”朱砂有這個(gè)作用么?請(qǐng)教�！皟�(nèi)真朱為色”當(dāng)在“煉蜜丸”之下。
十、喎僻不遂
見(jiàn)《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》。古今注家，無(wú)一例外地將“喎僻”解釋為“口眼歪斜”。其實(shí)，仲景只是說(shuō)口歪，并沒(méi)說(shuō)眼也歪�！墩f(shuō)文解字》謂“喎，口戾不正也”，“僻”，“宛如右僻，一曰從旁牽也”，也是說(shuō)口歪。只言口歪而不及喎，可見(jiàn)仲景當(dāng)時(shí)觀察之細(xì)，用詞之準(zhǔn)。
十一、病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之
見(jiàn)《痰飲
咳嗽病脈證并治》。有論者以為“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”是廣義痰飲的治療原則，也就是說(shuō)，是包括狹義痰飲在內(nèi)的諸飲的總治則。我以為欠妥。痰飲即水飲，當(dāng)乘其停留未久，正氣尚可支時(shí)，視水飲所在而因勢(shì)利導(dǎo)，或發(fā)汗，或涌吐，或利尿，或?yàn)a下，攻之使去，因此仲景有
小青龍湯、
五苓散、
十棗湯、己椒藶黃丸諸方之設(shè)。試問(wèn)，是飲水在胸脅，溢飲水在四肢，支飲飲氣相結(jié)，如何“溫藥和之”來(lái)解決?張子和說(shuō)“飲當(dāng)去水，溫補(bǔ)反劇”，就是指此而言。和，就是調(diào)和，雖然重要，但遠(yuǎn)非萬(wàn)能，飲邪結(jié)實(shí)之時(shí)，呼吸都困難了，其可調(diào)和乎?當(dāng)攻不攻，勢(shì)必遺害無(wú)窮!
當(dāng)然，強(qiáng)調(diào)攻邪也非不考慮正氣，而是要以正氣為懷，在仲景處方中，如
葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯之用大棗，
小青龍湯在用麻桂辛、夏、姜的同時(shí)，又以甘草、
芍藥、
五味子相配，使散中有收，剛?cè)嵯酀?jì)。但如果說(shuō)十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯也屬“溫藥和之”之方，就不對(duì)了。
十二、烏頭煎
《腹?jié)M寒疝宿病脈證并治第十》：“寒疝繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈見(jiàn)緊者，大烏頭主之。”病屬陽(yáng)虛寒凝，
腹痛繞臍，手足厥冷，脈浮緊，皆足以證之。對(duì)于“若發(fā)(發(fā)作性)則白汗出”之“白汗”，歷來(lái)有許多不同看法，以我的經(jīng)驗(yàn)，無(wú)非是因疼痛劇而大汗出。曾治李某，與我素相識(shí)，一日，在縣醫(yī)院不遠(yuǎn)遇見(jiàn)，彎著腰，坐在門(mén)坎上，唇色慘白，口吐白沫，渾身汗?jié)瘛Ｎ覇?wèn)他哪里不舒服，李某說(shuō)早晨來(lái)趕墟，還好好的，一下子肚子疼痛厲害，縣醫(yī)院醫(yī)生說(shuō)是闌尾炎，要他準(zhǔn)備好錢(qián)去手術(shù)。診其脈沉緊，手足冰涼，腹痛正好在臍周，舌淡苔白。我說(shuō)這是寒疝，即腸痙攣，李某點(diǎn)頭稱是，說(shuō)類似這樣的發(fā)作一年有2、3次。于是我用
川烏頭15g，煎時(shí)加
蜂蜜3勺，老姜1塊，煮40分鐘，李取藥后即在親戚家煎藥，一服而痛止汗收。
十三、肝著
《金匱要略·五臟風(fēng)寒
積聚病脈證并治》：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，
旋覆花湯主之�！薄靶不剑盒不ㄈ齼�、蔥十四莖、新絳少許�！备沃畾庋魷恍校手^之“著”。胸脅相連，故言胸，實(shí)包括脅。尤怡說(shuō)：“此肝雖著，而氣及注于肺，所橫之病也，……蹈之欲使氣內(nèi)鼓而出肝邪，”顯然失之迂腐。“蹈”，注家有多種解釋：1．足踏；2．“蹈”乃“掐”之誤，掐為用手迫擊；3動(dòng)也，按揉、叩擊、捶打、足蹈其以振蕩為目的者皆是；4．按摩。其實(shí)一個(gè)“欲”字就很能說(shuō)明問(wèn)題了：因?yàn)闅庋魷接诖�，不得通暢，很不舒服，想�?qǐng)人用足去踩一踩，這樣，氣血就可以暫時(shí)得到流通了。初病但欲飲熱，也無(wú)非是氣血得熱而行的意思。
原文有方名而無(wú)方，注家乃將婦人雜病之同名方補(bǔ)之。在婦人篇，此方主“半產(chǎn)漏下”，恐未合，用于肝著，卻很對(duì)證。旋覆花，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主結(jié)氣，脅下滿，下氣”；新絳，即緋帛，清人醫(yī)案中還用，后來(lái)就沒(méi)有這味藥了。因?yàn)槿静癁榻{的原料是
茜草根，所以今天以茜草作新絳用。茜草別名“
血見(jiàn)愁”，有活血行血的作用。至于蔥，則取其辛通。
葉天士對(duì)此方大為欣賞，稱之為“絡(luò)方”，在《臨證指南醫(yī)案》
脅痛門(mén)，如沈案、朱案、汪案，都用旋覆花湯加味。
附錄筆者治驗(yàn)一例，肖某、女、57歲，大學(xué)職工。2001年5月12日。左乳下連及脅肋疼痛持續(xù)6天，刺痛夜甚，影響睡眠。眼眶周圍黑，舌淡黯，脈沉弦。已去醫(yī)院作過(guò)多項(xiàng)檢查，僅心電圖示ST段輕度缺血。病為肝著，由肝氣郁滯，久而入絡(luò)所致，用旋覆花湯加減：旋覆花10g、茜草10g、當(dāng)歸須10g、
桃仁10g、
丹參15g、
川芎6g、赤
白芍各10g、
香附10g、全
栝樓30g、
降香6g、青蔥管6根，6劑，應(yīng)手而愈。
