新年貽始，有消息說(shuō)“衛(wèi)生部首度公開(kāi)醫(yī)改方案”。真有這樣快嗎？查證了一下，原來(lái)是衛(wèi)生部的年度工作會(huì)議部署新年工作任務(wù)，高強(qiáng)部長(zhǎng)提出“在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面，要著力建設(shè)四項(xiàng)基本制度”。新華社消息沒(méi)有說(shuō)高部長(zhǎng)宣布的就是“醫(yī)改方案”，因?yàn)槿ツ暾畡倓傂迹耜P(guān)心的醫(yī)改方案由國(guó)務(wù)院11個(gè)相關(guān)部委組成的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)提出。衛(wèi)生部如果已獲授權(quán)代表領(lǐng)導(dǎo)小組宣布方案，怎么樣也應(yīng)該鄭重其是聲明一下的。另外，醫(yī)改涉及民生，即便政府有了方案，也應(yīng)該經(jīng)過(guò)人代會(huì)的審議才比較妥當(dāng)。
不過(guò)，把高部長(zhǎng)的新年報(bào)告看成是衛(wèi)生部?jī)A心的醫(yī)改方案，雖不中亦不會(huì)太遠(yuǎn)的。畢竟不是軍事外交，醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題本來(lái)就沒(méi)有關(guān)門(mén)處理的道理。更惶論多少年來(lái)，“看病貴、看病難”的怨聲幾乎無(wú)日無(wú)之，而2003年非典肆虐神州大地之后，有關(guān)高速經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)下中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生的實(shí)際狀況、問(wèn)題、癥結(jié)以及解決辦法，一直就是公眾、媒體、中外專(zhuān)家和政府領(lǐng)導(dǎo)人關(guān)注的一個(gè)中心話(huà)題。作為行政主管的衛(wèi)生部，風(fēng)口浪尖上首當(dāng)其沖，不拿出點(diǎn)辦法來(lái)不免難咎其責(zé)。
現(xiàn)在終于有了一個(gè)衛(wèi)生部?jī)A心的醫(yī)改方案。僅此一點(diǎn)，就值得慶賀。因?yàn)闊o(wú)論“政府主導(dǎo)”還是“過(guò)度市場(chǎng)化”，都由于含義模糊而令人不知所云。拿出一套準(zhǔn)備怎樣解決實(shí)際問(wèn)題的辦法，事情就容易明朗。愿意進(jìn)一步討論嗎？那就可以從天上——主張應(yīng)該搞什么“化”或什么“模式”——落到地上來(lái)，具體討論怎樣兌現(xiàn)承諾和實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果的條件。也可以不討論，橫豎方案總不是拿來(lái)說(shuō)的，實(shí)行之后效果總要顯示出來(lái)，屆時(shí)再討論也為時(shí)未晚。
本文連同后續(xù)要發(fā)表的醫(yī)改系列評(píng)論，擺明選了在醫(yī)改方案實(shí)行之前繼續(xù)討論的立場(chǎng)。第一個(gè)的原因上文已經(jīng)提及，那就是衛(wèi)生部?jī)A心的方案還不等于就是國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的方案。在最后的醫(yī)改方案決定之前，把不同意見(jiàn)提出來(lái)供參考，至少?zèng)]有什么害處吧。
即便目前衛(wèi)生部的方案就是國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的最后方案，甚至就是經(jīng)過(guò)人大審議通過(guò)的立即交付實(shí)行的方案，我也認(rèn)為應(yīng)該允許有不同意見(jiàn)和批評(píng)的聲音。積多年的歷史教訓(xùn)，沒(méi)有不同聲音對(duì)任何政策的制定和執(zhí)行，都絕不是什么好事情。從公民責(zé)任的角度看，講出不同意見(jiàn)是一個(gè)原則問(wèn)題，至于有沒(méi)有人聽(tīng)，倒沒(méi)有那么重要了。
在參與公共事務(wù)討論的層面之上，還有一個(gè)撰寫(xiě)醫(yī)改系列評(píng)論的理由，那就是自己的專(zhuān)業(yè)興趣。當(dāng)然知道，經(jīng)濟(jì)學(xué)究竟是怎樣一門(mén)學(xué)問(wèn)，從來(lái)智者見(jiàn)智，仁者見(jiàn)仁。正因?yàn)橹�，所以早就橫下一條心，選一個(gè)喜歡的方向鉆進(jìn)去，再也不管其他。我選的這門(mén)經(jīng)濟(jì)學(xué)，認(rèn)定可觀察的人的行為里有規(guī)律可尋，因?yàn)槿丝傇谔囟ǖ募s束下行為，而種種行為的約束條件里面，游戲規(guī)則即制度性約束又是重中之重。醫(yī)改、醫(yī)改，要研究的正是醫(yī)療衛(wèi)生體制的改變，怎樣影響各方行為的改變。遇到這樣對(duì)胃口的題材，要見(jiàn)獵而不心喜，我的修養(yǎng)不夠。
事實(shí)上所有制度影響行為的現(xiàn)象，都有難以抗拒的吸引力�？墒牵诮�(jīng)驗(yàn)的研究最起碼要求有深入實(shí)際的機(jī)會(huì)——這不是很容易就可以滿(mǎn)足的條件。機(jī)緣巧合，上世紀(jì)80年代和一批下鄉(xiāng)回城的志同道合者，得到在杜潤(rùn)生先生指導(dǎo)下從事農(nóng)村改革調(diào)查研究的難得機(jī)會(huì)，在鄉(xiāng)下城里、基層上層、民間官方、事實(shí)概念、理論政策之間來(lái)來(lái)回回差不多十年，對(duì)體制如何影響農(nóng)民行為總算有了一點(diǎn)基礎(chǔ)的理解。1996年回國(guó)后，分別碰過(guò)大型工程、水務(wù)管理、國(guó)企改制、民企發(fā)展和行政壟斷行業(yè)的市場(chǎng)開(kāi)放，一晃又過(guò)去了十年，題材是寬了一些，可是人生苦短，要怎樣才能更扎實(shí)地增加知識(shí)呢？
那一年的非典發(fā)起了新的挑戰(zhàn)。是突如其來(lái)的事件，傳染性很強(qiáng)的疾病，危及人類(lèi)生命。從經(jīng)濟(jì)上看，一個(gè)人得了非典而不治——不論是因?yàn)闊o(wú)知、無(wú)錢(qián)還是沒(méi)有診療條件——受害的就不單單是他本人，而且可以在很短時(shí)間內(nèi)傳染給很大的一個(gè)人群，危及許多他人的性命。這是典型的“負(fù)外部性”問(wèn)題，用市場(chǎng)機(jī)制為這類(lèi)行為定價(jià)，費(fèi)用大得驚人，非政府出場(chǎng)不可。在實(shí)踐上，中國(guó)應(yīng)對(duì)非典相當(dāng)成功，關(guān)鍵就是政府掛帥，充分發(fā)揮行政特別是城鄉(xiāng)社區(qū)的作用，短時(shí)間內(nèi)不惜以降低人口流動(dòng)為代價(jià)，結(jié)果很快控制了局面。
學(xué)術(shù)上的老問(wèn)題又一次被新經(jīng)驗(yàn)激活。這就是，看不見(jiàn)的市場(chǎng)之手與看得見(jiàn)的政府之手，遇到衛(wèi)生醫(yī)療這樣涉及生命——有時(shí)還是他人的生命——的資源配置問(wèn)題，究竟怎樣劃界才對(duì)。科斯創(chuàng)下的傳統(tǒng)很清楚，劃界的根據(jù)不是意愿、不是價(jià)值觀，也不是任何其他主觀武斷，而只能是費(fèi)用的客觀衡量。困難在于，真實(shí)世界的費(fèi)用不是張口就來(lái)的臆斷，而必須基于經(jīng)驗(yàn)的艱苦調(diào)查。我們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生各種制度安排的實(shí)際費(fèi)用，究竟積累了多少可靠的知識(shí)呢？
政府之手無(wú)可避免也要付出代價(jià)。這一點(diǎn)，甚至在非典時(shí)期也看得清楚。當(dāng)時(shí)一位紡織業(yè)內(nèi)人士告訴我，政府下令突擊生產(chǎn)口罩的命令很奏效，市面上很快就有各型口罩供貨。代價(jià)是政府靠補(bǔ)貼刺激生產(chǎn)，因?yàn)槭鲁鼍o急，補(bǔ)貼額訂得高，生產(chǎn)一只口罩的毛利甚至高過(guò)一件襯衫，結(jié)果廠商很快大批轉(zhuǎn)產(chǎn)口罩，“為倉(cāng)庫(kù)而生產(chǎn)”的老毛病局部復(fù)發(fā)了。要不是非典結(jié)束得快，政府動(dòng)員生產(chǎn)體制的行為扭曲將是一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。
類(lèi)似的現(xiàn)象在治理非典的其他環(huán)節(jié)也可以看到。譬如非典性質(zhì)的確定，要不是廣東醫(yī)生獨(dú)立作出并堅(jiān)持他們的專(zhuān)業(yè)判斷，憑衛(wèi)生部專(zhuān)家和機(jī)構(gòu)的判斷，看來(lái)更誤大事的。這一點(diǎn)值得記取，因?yàn)閺捏w制特征看，政府之手總是與按等級(jí)分配信息和權(quán)力連在一起的。再譬如種種為控制非典而下達(dá)的行政命令——從確定診療方式和地點(diǎn)，停止經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的范圍和時(shí)間，到社區(qū)關(guān)閉——執(zhí)行過(guò)程中都難免出現(xiàn)事與愿違。為了對(duì)付突發(fā)的非典，這一切也許都微不足道，但作為一個(gè)長(zhǎng)期的體制來(lái)運(yùn)行，特別是要擴(kuò)大到其他本不具備“負(fù)外部性”的活動(dòng)當(dāng)中去，事實(shí)究竟會(huì)發(fā)展成怎么樣？
不過(guò)這些細(xì)微的觀察和思考，根本不能阻擋一個(gè)新思潮的興起。人們問(wèn)：既然擴(kuò)大政府的直接控制有效治理了非典，為什么不在整個(gè)衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域里進(jìn)一步擴(kuò)大政府的作用來(lái)解決“看病貴、看病難”？我的文檔記錄說(shuō)，雖然當(dāng)時(shí)還沒(méi)有人提出“政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生”的主張，但反思中國(guó)醫(yī)改是不是市場(chǎng)化過(guò)了頭，欲反其道而行之，卻是從非典以后開(kāi)始的。
問(wèn)題提到了更深的層面。用我熟悉的語(yǔ)言來(lái)理解，這就是人權(quán)與產(chǎn)權(quán)的分野。沒(méi)有道理說(shuō)，健康的生活和免于疾病的痛苦、折磨和恐懼，不應(yīng)該是人的權(quán)利。即使沒(méi)有文藝復(fù)興張揚(yáng)人本主義，中國(guó)文化傳統(tǒng)里也早有“疾病相扶持”的主張。撇開(kāi)優(yōu)雅的表達(dá)，在平實(shí)的老百姓之間，“見(jiàn)死不救”向來(lái)也是一項(xiàng)嚴(yán)重的道德指控。這些都不是問(wèn)題，也不應(yīng)該是問(wèn)題。
問(wèn)題是，在人們?cè)~正意嚴(yán)地宣布健康和免于疾病痛苦是人的權(quán)利的同時(shí)，一定要落實(shí)維系該權(quán)利的相關(guān)義務(wù)。不難證明，沒(méi)有相關(guān)義務(wù)的落實(shí)，任何美好的人權(quán)承諾都不過(guò)是空中樓閣。上個(gè)世紀(jì)的經(jīng)驗(yàn)很清楚，義務(wù)的落實(shí)狀況決定著人權(quán)的實(shí)際狀況，而絕不是相反。一時(shí)間如日中天的“蘇聯(lián)模式”——國(guó)家包辦公民一切福利——終究弄得個(gè)大廈已傾；“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠麌?guó)家綱領(lǐng)，把發(fā)動(dòng)工業(yè)革命的老牌資本主義國(guó)家拖得“英國(guó)病”沉荷不起；中國(guó)把幾億農(nóng)民隔絕在外，在城市和國(guó)家工業(yè)范圍內(nèi)搞了一個(gè)低水平的計(jì)劃模式，若不是鄧小平領(lǐng)導(dǎo)的改革開(kāi)放，很難避免重蹈“老大哥”的覆轍。殷鑒未遠(yuǎn)，一致說(shuō)明權(quán)利的重點(diǎn)在于落實(shí)相關(guān)的義務(wù)。
如果維系人權(quán)的各項(xiàng)承諾無(wú)須消耗任何資源，那就什么也不要吵，大家齊心協(xié)力一起開(kāi)單子就好。要耗費(fèi)資源嗎？那么除非天上掉餡餅，總要地上的人把這些資源實(shí)實(shí)在在地生產(chǎn)出來(lái)。倘若一個(gè)人可以生產(chǎn)維系自己需要的資源，好辦。麻煩的是，倘若一個(gè)人因?yàn)楦鞣N原因不能——或一時(shí)不能——生產(chǎn)他需要的資源，為了維系普遍的人權(quán)，就要把生產(chǎn)這些資源作為一種義務(wù)分配給其他成員和機(jī)構(gòu)——家庭、親戚、朋友、社區(qū)、非政府組織、地方政府、中央政府以致國(guó)際組織。真正的挑戰(zhàn)是，不同的義務(wù)分配規(guī)則——體制或制度是也——會(huì)對(duì)消費(fèi)和生產(chǎn)行為發(fā)生截然不同的影響。
分歧主要就在這個(gè)地方。這也就帶出了本文的題目，待探求的真理不是抽象的“當(dāng)下中國(guó)人民應(yīng)該不應(yīng)該擁有健康醫(yī)療方面的人權(quán)”，而是具體的——“怎樣落實(shí)相關(guān)義務(wù)可使醫(yī)療消費(fèi)的行為歪曲較少而提供服務(wù)的意愿加大”。具體的真理不免涉及事情的很多側(cè)面，所以決定以個(gè)人近年有關(guān)觀察、調(diào)查、閱讀、求教和思考為基礎(chǔ)，寫(xiě)一個(gè)系列評(píng)論來(lái)與讀者交流吧。
－－－－－－－－－－－差不多眾口一詞，國(guó)內(nèi)外不少專(zhuān)家都說(shuō)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生急待解決的種種問(wèn)題是因?yàn)椤笆袌?chǎng)化”造成的。為了避免無(wú)的放矢，先把我讀到的代表性言論舉證如下：
——2003年，香港中文大學(xué)教授王紹光撰文指出，中國(guó)公共衛(wèi)生形勢(shì)之所以惡化，“更主要的原因恐怕與我們改革總體思路中隱隱約約存在的兩種迷信有關(guān)”——其一是迷信經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，其二就是迷信市場(chǎng)。據(jù)王文，“九十年代以后，建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)被確立為改革的目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也逐步被推向市場(chǎng)”，而最后結(jié)果是，“中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域恐怕是世界上最市場(chǎng)化的之一”（見(jiàn)“中國(guó)公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)”，刊《比較》2003年第7期)。
——2005年，由葛延風(fēng)負(fù)責(zé)的國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組發(fā)表專(zhuān)項(xiàng)研究報(bào)告，在謳歌“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期,中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績(jī)非常突出”之余，該報(bào)告指證，中國(guó)自改革以來(lái)“醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場(chǎng)化”，其消極后果“主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下”，而“問(wèn)題的根源在于商業(yè)化、市場(chǎng)化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律”（見(jiàn)“對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議（概要與重點(diǎn))”，刊《中國(guó)發(fā)展評(píng)論》2005年增刊1期)。
——同年，
北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心李玲教授也發(fā)表文章，不加引證地重復(fù)上引王、葛等人發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，即中國(guó)的高速經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)“沒(méi)有直接帶來(lái)人們健康水平的提高”，且在投入增加的條件下，“醫(yī)療衛(wèi)生的績(jī)效反而下降”。李的解釋也如出一轍：“主要原因是政府失職和市場(chǎng)失靈。政府在改革的過(guò)程中對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展沒(méi)有明確的方向和目標(biāo)，
盲目地將醫(yī)療衛(wèi)生推向市場(chǎng)”（見(jiàn)“中國(guó)應(yīng)采用政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制”，刊《中國(guó)與世界觀察》2005年第1期 ) 。
以上表明，幾方專(zhuān)家已就中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀達(dá)成了高度一致的共識(shí)，這就是改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的體制現(xiàn)狀就是已經(jīng)完成了“市場(chǎng)化”。在這些論者看來(lái)，由于醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，所以導(dǎo)致市場(chǎng)化醫(yī)改路線(xiàn)必然失敗，而新的醫(yī)改總方向，順理成章就應(yīng)該是反市場(chǎng)之道的“政府主導(dǎo)”。
這里涉及的問(wèn)題不少。不過(guò)為了厘清癥結(jié)所在，本文首先集中辯論問(wèn)題的現(xiàn)狀，即“我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制到底是不是已經(jīng)完成了市場(chǎng)化”?理由是這樣的，對(duì)現(xiàn)狀的判斷比諸如市場(chǎng)化醫(yī)改好還是不好、應(yīng)該還是不應(yīng)該、以及未來(lái)醫(yī)改要不要以“政府主導(dǎo)”等問(wèn)題，較少受到論者主觀價(jià)值觀的干擾，因此更有可能達(dá)成認(rèn)識(shí)上的一致。更重要的是，對(duì)體制現(xiàn)狀的判斷是進(jìn)一步改變體制政策建議的基礎(chǔ)。因?yàn)閷?shí)在無(wú)法想象，一個(gè)誤斷病情的大夫居然可以開(kāi)出妙手回春的處方。
對(duì)不少人而言，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生已經(jīng)步上市場(chǎng)化之路，是一個(gè)不言自明的現(xiàn)實(shí)。難道不是嗎？現(xiàn)在國(guó)人看病皆要自己花錢(qián)（無(wú)論直接掏個(gè)人腰包支付、還是經(jīng)由社保或稅收代為支付)；公、私醫(yī)院不但“有病無(wú)錢(qián)莫進(jìn)來(lái)”，更利用信息和技術(shù)的優(yōu)勢(shì)地位，誘導(dǎo)病家看病多花錢(qián)——如此這般一頭買(mǎi)進(jìn)，一頭賣(mài)出，不是市場(chǎng)是什么？醫(yī)療服務(wù)的買(mǎi)賣(mài)如此普遍，不是“市場(chǎng)化”又是什么？
數(shù)據(jù)似乎也說(shuō)明問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用（即“全國(guó)當(dāng)年用于醫(yī)療保健服務(wù)所消耗的資金總量”)比1978年增長(zhǎng)了77倍；其中，居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增加了197倍，遠(yuǎn)高于同期GDP和城鄉(xiāng)居民家庭人均收入的增長(zhǎng)幅度。人們想，國(guó)民用于衛(wèi)生保健的開(kāi)支如此超高速增加，難道還不是“市場(chǎng)化”惹的禍？
是的，國(guó)人為醫(yī)衛(wèi)服務(wù)花費(fèi)了越來(lái)越多的錢(qián)財(cái)。不過(guò)，容我問(wèn)一句，當(dāng)大量購(gòu)買(mǎi)力集中于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的時(shí)候，醫(yī)衛(wèi)的供給方面又作出了什么反應(yīng)？這個(gè)問(wèn)題不難回答，首先的結(jié)果當(dāng)然就是醫(yī)院和從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人“發(fā)”了——或明或暗的收入滾滾而來(lái)，豈有不發(fā)之理？好，我們?cè)賳?wèn)一句，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員在需求集中增長(zhǎng)的勢(shì)頭下大發(fā)利市之后，又有什么現(xiàn)象注定要接踵而來(lái)？
如果真是專(zhuān)家們言之鑿確鑿的“市場(chǎng)化”，行醫(yī)利市大發(fā)的消息一旦傳出，檔不住天下英雄豪杰下定決心要破門(mén)而入——開(kāi)設(shè)更多的醫(yī)院和診所，動(dòng)員更多的人才學(xué)醫(yī)，增加更多的醫(yī)衛(wèi)服務(wù)——直到行醫(yī)行當(dāng)?shù)摹俺~利潤(rùn)”被平均化下來(lái)。這就是說(shuō)，要是真有市場(chǎng)化這回事，行醫(yī)大發(fā)利市是第一反應(yīng)，動(dòng)員更多資源進(jìn)入則是無(wú)可避免的第二反應(yīng)。很清楚，前者是需求增長(zhǎng)引發(fā)收入分配的變化，后者才是用價(jià)格機(jī)制重新配置資源。
循著這條簡(jiǎn)單的思路，我查驗(yàn)了以下問(wèn)題：在衛(wèi)生總費(fèi)用、特別是個(gè)人衛(wèi)生現(xiàn)金開(kāi)支急速增加的同時(shí)，我國(guó)的醫(yī)院、診所、醫(yī)護(hù)人員又增加了多少？結(jié)果令人吃驚：1978－2005年期間全國(guó)的醫(yī)院數(shù)目?jī)H增加了101.3%，門(mén)診部所增加了119.8%，醫(yī)院衛(wèi)生院床位增加了43.5％（同期人口增加了35.8%，所以每千人床位只增加了21.3%)；同期全國(guó)醫(yī)護(hù)人員的增加數(shù)，醫(yī)生87.6%，醫(yī)師155.2%，護(hù)士多一點(diǎn)，也不過(guò)231.9%。就是說(shuō)，相對(duì)于衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)77倍、個(gè)人衛(wèi)生開(kāi)支增長(zhǎng)197倍，所有醫(yī)療衛(wèi)生供給方面的變化，最高是護(hù)士增加了2倍多，醫(yī)師增加1倍半，其余包括醫(yī)院、診所、床位和醫(yī)生數(shù)目的增加，增加皆不到1倍。難道是醫(yī)護(hù)的“勞動(dòng)生產(chǎn)率”更高了？沒(méi)有。同期全國(guó)診療人次增加了也只不過(guò)40％
把圖形畫(huà)出來(lái)看吧。以1978年為起點(diǎn)，改革開(kāi)放以來(lái)的27年，增長(zhǎng)了77倍的衛(wèi)生總費(fèi)用和198倍的個(gè)人衛(wèi)生開(kāi)支，兩天斜線(xiàn)沖天而起；而同期所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給資源的增加，包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員，以及診療人次的增加，統(tǒng)統(tǒng)不過(guò)是一條條平線(xiàn)！
這組現(xiàn)象有多個(gè)含義：（1)國(guó)人衛(wèi)生費(fèi)用和開(kāi)支的增加，幾十倍甚至百十倍高于診療人次的增加，由此每次診療的花費(fèi)急速上升了——“看病貴”是也；（2)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以至每個(gè)醫(yī)護(hù)人員，平均計(jì)得的服務(wù)收入得到了幾十倍、甚至百十倍的增加；（3)醫(yī)護(hù)人員的增長(zhǎng)快于診療人次的增加，因此從整體上看我國(guó)醫(yī)衛(wèi)服務(wù)的生產(chǎn)率并沒(méi)有提升，雖然在不同醫(yī)院之間，如我們以后要分析的那樣，存在著極大的差異；（4)最重要的，是國(guó)人大把花錢(qián)于醫(yī)衛(wèi)服務(wù)，居然就沒(méi)有刺激供給面資源動(dòng)員的相應(yīng)增長(zhǎng)！
在哪里見(jiàn)過(guò)這等“市場(chǎng)化”呢？也是改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)人的衣食住行用，發(fā)生了很大的變化。一般而言，從樣樣難的短缺時(shí)代，轉(zhuǎn)入越來(lái)越多的產(chǎn)品供應(yīng)充足，服務(wù)改善迅速，物美價(jià)廉之物充斥市場(chǎng)。其中最基本的軌跡，就是一旦需求集中，賣(mài)家大發(fā)利市，很快引來(lái)大批“后進(jìn)份子”，投資開(kāi)廠設(shè)店，動(dòng)員人力轉(zhuǎn)行，鉆研技術(shù)管理，很快形成產(chǎn)能商能，然后各出其謀，或競(jìng)爭(zhēng)殺價(jià)，或創(chuàng)新出怪，直到把一樣又一樣產(chǎn)品服務(wù)，送入尋常百姓家。
恰恰是這些橫向經(jīng)驗(yàn)，讓我看出所謂“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化”論的破綻。再重復(fù)一次，要辯論的問(wèn)題不是市場(chǎng)化好不好、該不該，而是究竟中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)是不是已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了市場(chǎng)化。王紹光把政府經(jīng)費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用比例的下降，當(dāng)作醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化的根據(jù)。我認(rèn)為他忽略了問(wèn)：政府在降低衛(wèi)生費(fèi)用開(kāi)支比例的同時(shí)，有沒(méi)有開(kāi)啟醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)準(zhǔn)入的大門(mén)？葛延風(fēng)和他的課題組說(shuō)，“各種資本都可以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進(jìn)入和退出限制，新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局以及服務(wù)目標(biāo)定位主要取決于市場(chǎng)需求狀況。”假如他們說(shuō)得對(duì)，為什么醫(yī)衛(wèi)需求如此急速增加、平均醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)幾十倍、百十倍提升，卻沒(méi)有刺激我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員數(shù)量的相應(yīng)增長(zhǎng)？李玲文章批評(píng)“有人稱(chēng)由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，電視已進(jìn)入微利時(shí)代，那么醫(yī)療衛(wèi)生也能通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)將價(jià)格降下來(lái)”，而她認(rèn)定“醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)不能有效地配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，引入市場(chǎng)機(jī)制不能簡(jiǎn)單照搬其他行業(yè)的做法”。我認(rèn)為她回避了一個(gè)簡(jiǎn)單的事實(shí)性問(wèn)題：中國(guó)醫(yī)衛(wèi)究竟是不是已經(jīng)引入了市場(chǎng)機(jī)制？
當(dāng)然無(wú)意統(tǒng)一什么才叫“市場(chǎng)化”，畢竟每個(gè)論者可以自己有一個(gè)定義而自圓其說(shuō)。我認(rèn)為重要的是要關(guān)注一個(gè)實(shí)質(zhì)問(wèn)題，這就是我國(guó)醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)在需求高漲的情況下，為什么動(dòng)員資源增加供給的能力如此低下？我認(rèn)為，不論大家各有什么主張，這個(gè)問(wèn)題不解決，改善我國(guó)醫(yī)衛(wèi)服務(wù)的政策目標(biāo)，即使不是空中樓閣，做起來(lái)也一定困難重重。下次再談吧。
－－－－－－－－－－－要滿(mǎn)足人民群眾不斷增長(zhǎng)的需求，最基本的政策著眼點(diǎn)就是動(dòng)員更多的資源產(chǎn)出更多更好的產(chǎn)品，提供更多更好的服務(wù)。這是改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)人的衣食住行用所以發(fā)生巨大改善的基本經(jīng)驗(yàn)。不敢說(shuō)，中國(guó)人的成績(jī)已有資格笑傲天下；永遠(yuǎn)不能說(shuō)，中國(guó)人的生活無(wú)須繼續(xù)改善。但那些確實(shí)解決了問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該成為目前看來(lái)還沒(méi)有辦好事項(xiàng)——例如醫(yī)療衛(wèi)生、教育之類(lèi)——的參考。
憑借以上基點(diǎn)，本系列評(píng)論從一個(gè)可觀察事實(shí)出發(fā)，這就是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在需求猛增的情況下，資源動(dòng)員的能力十分低下。上文報(bào)告過(guò)，作者發(fā)現(xiàn)1978－2005年間我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增加了77倍、個(gè)人衛(wèi)生開(kāi)支增加了198倍，而同期醫(yī)院、診所、醫(yī)生和護(hù)士數(shù)目的增加卻分別只有1－2倍。
要是社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有需求，動(dòng)員很少的資源就很正常。舉一個(gè)例子，現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民靠書(shū)信傳遞消息的，明顯比過(guò)去少了。在這種情況下，沒(méi)有更多的資源進(jìn)入傳統(tǒng)的郵政服務(wù)，不足為奇。與此相關(guān)，街頭代寫(xiě)書(shū)信的服務(wù)也比過(guò)去大為減少——那是自然的萎縮，誰(shuí)也不必為此大動(dòng)干戈、興師問(wèn)罪的。
要是需求增長(zhǎng)強(qiáng)勁，但存在一時(shí)難以逾越的供給障礙，結(jié)果引發(fā)市價(jià)猛漲，則是另外一種情況了。這方面可舉石油為例。2005年我國(guó)原油的供給比1978年也不過(guò)只增加了1倍多，那可不是沒(méi)有需求，而是探明的儲(chǔ)量太少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿(mǎn)足市場(chǎng)需要，只好大大增加進(jìn)口——高需求刺激了全球資源的動(dòng)員；一時(shí)供不上來(lái)，漲價(jià)可也。
還有一種狀況在制造業(yè)常見(jiàn)，就是旺盛的需求持續(xù)刺激了資源的動(dòng)員，直到形成所謂“產(chǎn)能過(guò)�！保遮吋�(lì)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致兼并，也壓迫生產(chǎn)率提升，最后存活下來(lái)的企業(yè)數(shù)目可能很少，整個(gè)行業(yè)只用很少一點(diǎn)人力資源就產(chǎn)出了過(guò)去不可想象的巨大的產(chǎn)品數(shù)量。
仔細(xì)鑒別，衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)與上述三種情況都不相同。第一，絕不是沒(méi)有需求。事實(shí)上，“衛(wèi)生總費(fèi)用”和“個(gè)人衛(wèi)生開(kāi)支費(fèi)用”都不足以完全反映衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的全部需求（這點(diǎn)以后再談)，即便如此，27年間77倍和198倍的增長(zhǎng)，也說(shuō)明了需求增長(zhǎng)的強(qiáng)勁。第二，不存在難以逾越的供給障礙，因?yàn)榻M成醫(yī)療服務(wù)的要素?zé)o非就是專(zhuān)業(yè)人才、場(chǎng)地、建筑和設(shè)備，都可以源源不斷地提供出來(lái)。第三，醫(yī)療是服務(wù)，重的是醫(yī)生護(hù)士的關(guān)照，無(wú)法靠“制造流水線(xiàn)”提升生產(chǎn)率，非動(dòng)員更多的人力參與不可。給定這三點(diǎn)區(qū)別，我們認(rèn)定，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的資源動(dòng)員能力之低下，實(shí)在是一個(gè)相當(dāng)反常的現(xiàn)象。
自己深受刺激的，是醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)動(dòng)員人力資源的能力居然如此出人意料地低下。講過(guò)了，1978－2005年間全國(guó)醫(yī)生護(hù)士人數(shù)增加之少，與同期衛(wèi)生總費(fèi)用的增加完全不成比例。那是改革開(kāi)放以來(lái)的一個(gè)整體輪廓。深入進(jìn)去，發(fā)現(xiàn)2005年全國(guó)衛(wèi)生人員的絕對(duì)數(shù)，甚至低于歷史達(dá)到過(guò)的最高水平！我查到的數(shù)據(jù)如下：2005年全國(guó)醫(yī)生總數(shù)193.8萬(wàn)人，醫(yī)師總數(shù)155.6萬(wàn)，分別只及歷史最高數(shù)2001年的92.3％和95％；期間雖然護(hù)士人數(shù)一直在增加，但醫(yī)生和醫(yī)師的數(shù)量大不如前，以致2005年全國(guó)衛(wèi)生人員總數(shù)只及歷史最高水平的97％！
最離譜的是，2005年全國(guó)醫(yī)生人數(shù)不但低于歷史最高水平，而且比1997年的還絕對(duì)減少了46595人。再一次重復(fù)，不是因?yàn)樾枨鬁p少了：同期全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增加了1.7倍（增量絕對(duì)值是5399.8億元)，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生開(kāi)支增加了1.6倍（增量絕對(duì)值是2775億元)。就是說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)的需求在增加，而醫(yī)生作為滿(mǎn)足需求的中堅(jiān)力量，人數(shù)卻在減少！
很難找到一個(gè)類(lèi)似的現(xiàn)象。勞動(dòng)密集的制造行業(yè)就免談了吧：見(jiàn)過(guò)多少原來(lái)的“吳下阿蒙”，不過(guò)幾年、十幾年時(shí)間就把持了全球產(chǎn)量第一名。還不是需求刺激，動(dòng)員資源，干干干、學(xué)學(xué)學(xué)，仿fo不經(jīng)意之間就搞上去了？1997年我國(guó)懂網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的人才寥寥無(wú)幾，現(xiàn)在又怎么樣了？其他諸如金融、外語(yǔ)、音樂(lè)、體育、美術(shù)，凡有市場(chǎng)招手的，無(wú)不吸引了足額的人才爭(zhēng)相進(jìn)入。就連同病相憐的教育部門(mén)，似乎也比醫(yī)療強(qiáng)。別的不論，至少教授的數(shù)目總是直線(xiàn)上升的吧？
想來(lái)想去，還是選餐飲作為醫(yī)療的合適參照。兩者都是服務(wù)業(yè)，都涉及生命健康（雖然程度有所不同)，也都受所謂“信息不對(duì)稱(chēng)”、“外部性”、以及“供方誘導(dǎo)消費(fèi)”之類(lèi)的困擾。更重要的是，沒(méi)有誰(shuí)可以否認(rèn)今天我國(guó)的餐飲業(yè)是一個(gè)如假包換的市場(chǎng)化行當(dāng)——完全符合一些專(zhuān)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制特點(diǎn)的指控。那么，市場(chǎng)化的餐飲業(yè)，是不是也像“市場(chǎng)化”的醫(yī)療服務(wù)一樣，面對(duì)急速上升的需求，資源動(dòng)員的數(shù)量卻絕對(duì)減少了呢？
沒(méi)有。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1978－2003年間（沒(méi)有2005年的最新統(tǒng)計(jì))，全國(guó)餐飲業(yè)銷(xiāo)售總額增長(zhǎng)了112倍，同期餐飲網(wǎng)點(diǎn)的數(shù)目增加了33倍，從業(yè)人數(shù)則增加了17倍。就是說(shuō)，需求量比網(wǎng)點(diǎn)和人員的增加，僅高出數(shù)倍而已。更有意思的，是1997年以來(lái)全國(guó)餐飲銷(xiāo)售額增加了1.5倍，網(wǎng)點(diǎn)和人員則分別增加了43％和1.25倍�？疵靼琢耍涸诓惋嫎I(yè)，需求的強(qiáng)勁增加刺激了資源供給的增加，假以時(shí)日，資源動(dòng)員的強(qiáng)度差不多可以直追需求的增長(zhǎng)。
當(dāng)然，醫(yī)生的培養(yǎng)要難過(guò)廚師�？墒牵∏≡诓樽C了醫(yī)生后備人才的狀況之后，才讓我對(duì)現(xiàn)存醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)動(dòng)員人力資源的能力差不多感到絕望。2005年全國(guó)醫(yī)學(xué)本、專(zhuān)科招生人數(shù)有多少呢？33.8萬(wàn)。加上成人高等教育醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的招生人數(shù)，總共是58萬(wàn)！這里有擴(kuò)招因素，而成人教育中很大一個(gè)比例的學(xué)生本身已經(jīng)是醫(yī)護(hù)人員。撇開(kāi)這些，僅計(jì)普通大學(xué)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的本專(zhuān)科生，1997－2005年間全國(guó)累計(jì)招生數(shù)達(dá)到85.4萬(wàn)人。對(duì)照上文所引，同期全國(guó)醫(yī)生人數(shù)減少了4.7萬(wàn)人，這究竟算怎么回事？
大家知道醫(yī)科大學(xué)生比普通大學(xué)生要受更長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練，醫(yī)科學(xué)生及其家庭也因此要承受更大的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。可是，最近八年以來(lái)，全國(guó)源源不斷培養(yǎng)出來(lái)了的85萬(wàn)后備醫(yī)生，面對(duì)的卻是一個(gè)醫(yī)生職位絕對(duì)數(shù)減少的就業(yè)市場(chǎng)！期間全國(guó)退休醫(yī)生有20萬(wàn)嗎？沒(méi)有查到，即便有，那就還有70萬(wàn)受過(guò)專(zhuān)用性非常強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)人才入醫(yī)無(wú)門(mén)！是人才外流嗎？也許是——畢竟到美國(guó)當(dāng)醫(yī)生收入要高很多�？墒敲绹�(guó)的廚師、工程師等等的收入也遠(yuǎn)比中國(guó)的高，為什么那些人才外流之余，國(guó)內(nèi)還是越來(lái)越多，與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)出現(xiàn)的尷尬局面完全不可同日而語(yǔ)呢？
不少專(zhuān)家喜歡強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性。當(dāng)然有特殊性，否則研究和言論沒(méi)有特指，就成了講套話(huà)�？墒侨绻挛锾厥獾狡渲胁话话阈�，豈不更令人匪夷所思？具體談醫(yī)衛(wèi)，要是這個(gè)行當(dāng)特殊到可以無(wú)須動(dòng)員資源，那就當(dāng)我什么也沒(méi)有說(shuō)。問(wèn)題是，醫(yī)衛(wèi)服務(wù)同樣離不開(kāi)資源的動(dòng)員、特別是離不開(kāi)受過(guò)良好專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的人才資源的動(dòng)員。更嚴(yán)重的是，我國(guó)醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)在需求強(qiáng)勁增長(zhǎng)的條件下，資源動(dòng)員能力居然如此出人意料地低下。
聽(tīng)我一句吧，不把個(gè)中道理探察清楚，再良好愿望構(gòu)成的醫(yī)改方案也難免變成紙上談兵的。
－－－－－－－－－－－醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資源動(dòng)員能力，與體制息息相關(guān)。道理簡(jiǎn)單，人們要?jiǎng)訂T資源來(lái)增加供給、滿(mǎn)足需要，非經(jīng)過(guò)一套具體的體制不可。那么，究竟什么樣的體制特征，才決定性地影響了我國(guó)醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)的資源動(dòng)員能力呢？
說(shuō)來(lái)不容易相信，現(xiàn)行我國(guó)醫(yī)衛(wèi)體制的最顯著特色，恰恰是某些專(zhuān)家認(rèn)定可以充當(dāng)醫(yī)改中心思路的“政府主導(dǎo)”。請(qǐng)讀者看看事實(shí)吧。
根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，2005年全國(guó)82.8%的醫(yī)院、 95.1％的床位、90.4%的衛(wèi)生人員（其中包括88％的執(zhí)業(yè)醫(yī)生)屬?lài)?guó)有和集體機(jī)構(gòu)，而52.8%的醫(yī)院、 80.1%床位、77％的衛(wèi)生人員（包括74.2%的執(zhí)業(yè)醫(yī)生)直屬政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣的組織特征，說(shuō)“政府包辦”，不準(zhǔn)確，說(shuō)“民營(yíng)主導(dǎo)”，更不恰當(dāng)，說(shuō)“政府主導(dǎo)”，才恰如其分。
國(guó)有醫(yī)院也罷，政府辦醫(yī)院也罷，當(dāng)下我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院的院長(zhǎng)任命權(quán)，都毫無(wú)例外地集中于政府之手。院長(zhǎng)以下的人事，或由院長(zhǎng)組閣或由“班子”集體決定，實(shí)質(zhì)上都是間接的“政府主導(dǎo)”制，因?yàn)榫V舉目張，院長(zhǎng)或班子的“烏紗帽”拿在政府手里，帽子下面人的行為，一定間接受到控制或影響。這樣的人事體制，絕對(duì)是行政控制，僅僅因?yàn)楦采w面沒(méi)有達(dá)到百分之百，叫“政府主導(dǎo)”可也。
如果醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)目不夠，需要新設(shè)，一律經(jīng)由衛(wèi)生行政當(dāng)局審批。那不是開(kāi)餐館，更不是開(kāi)鞋店，符合了技術(shù)經(jīng)濟(jì)規(guī)范，到工商部門(mén)注冊(cè)登記就可以了。開(kāi)醫(yī)院，非審批不可！“政府辦”醫(yī)院如此，國(guó)有集體醫(yī)院如此，非政府辦、非國(guó)有集體的醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)也如此。新設(shè)醫(yī)院要批，新增科室和專(zhuān)業(yè)也要批。就此環(huán)節(jié)而言，“政府主導(dǎo)”都不足以反映實(shí)際情況，說(shuō)“行政包辦”還比較靠譜。
醫(yī)生和護(hù)士差不多都是聘任制。不過(guò)，合法行醫(yī)的資格，要由衛(wèi)生行政部門(mén)決定、審查和批準(zhǔn)。其中，公立醫(yī)院（包括國(guó)有和政府辦醫(yī)院)擴(kuò)大執(zhí)醫(yī)人員的數(shù)量，還要受到政府人事編制的嚴(yán)格限制。這就是說(shuō)，即使技術(shù)上合格，沒(méi)有編制也不行�？傊烤箍梢詣�(dòng)員多少人力資源合法進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，“把門(mén)的”是政府，靠的是行政審批機(jī)制。
成百上千種醫(yī)療服務(wù)、藥品和用品的供應(yīng)價(jià)格，在體制上由政府實(shí)行價(jià)格管制。這是《價(jià)格法》規(guī)定的，涉及生命、健康和國(guó)計(jì)民生，沒(méi)有價(jià)格管制怎么可以？我這里加了“在體制上”這個(gè)限制詞，因?yàn)橹贫仁侵贫�，�?shí)際是實(shí)際，實(shí)際能否規(guī)避制度，那是一場(chǎng)曠日持久的博弈，需要另外專(zhuān)門(mén)討論。這里只不過(guò)確認(rèn)，在制度上，醫(yī)藥的合法定價(jià)機(jī)制是政府價(jià)格管制。
行文至此，不得不對(duì)王紹光、葛延風(fēng)（和他的課題組)以及李玲諸君，表達(dá)一點(diǎn)佩服之情：他們非把具備以上特征的現(xiàn)行醫(yī)衛(wèi)體制，冠以“市場(chǎng)化”、甚至“過(guò)度市場(chǎng)化”的帽子不可�？墒俏业确踩�，睜眼一看，醫(yī)療服務(wù)體制“政府主導(dǎo)”的特征真的隨處可見(jiàn)、怎樣也揮之不去——“看著是鴨子，聽(tīng)著是鴨子，走起來(lái)像鴨子”，為什么不能說(shuō)這就是一只鴨子呢？
王紹光教授的論文把政府經(jīng)費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用比例的下降，看作是醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化的根據(jù)。我不同意他的“市場(chǎng)化”概念，因?yàn)樵谖铱磥?lái)，離開(kāi)了“市場(chǎng)準(zhǔn)入”，所謂價(jià)格機(jī)制配置資源根本就無(wú)從談起。但是，王文關(guān)注的“衛(wèi)生總費(fèi)用中政府經(jīng)費(fèi)所占比例的下降”，卻是一個(gè)重要事實(shí)。數(shù)據(jù)說(shuō)，1978年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中來(lái)自政府預(yù)算的比例為32.16%，到1996年卻下降為17.04％。1997年中共中央和國(guó)務(wù)院決定提升政府衛(wèi)生預(yù)算的增長(zhǎng)幅度，可是隨后的幾年，政府預(yù)算占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例還是進(jìn)一步降低，直到2004年才重新達(dá)到1997年的17.04％的水平。
政府出錢(qián)比例的減少，加上政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體制特征，我們就得到了一幅更加完整的畫(huà)面。這就是，政府管制醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力依舊，但政府的衛(wèi)生預(yù)算比例卻下降了不少。這差不多是最糟糕的一種組合：行政管頭又管腳，就是不出多少錢(qián)！
年年喊“看病難”，政府多辦一點(diǎn)醫(yī)院行不行？不行，因?yàn)轭A(yù)算不夠用。多聘一些醫(yī)生行不行？也不行，因?yàn)闆](méi)有足額的編制和人頭費(fèi)。怪了，財(cái)政稅收形勢(shì)連年大好，政府辦公條件和官員實(shí)際收入水平的提高，舉世有目可睹，偏偏就沒(méi)有很多錢(qián)多辦醫(yī)。這樣的局面能沒(méi)有民怨嗎？老百姓大有意見(jiàn)，一些人出來(lái)打圓場(chǎng)說(shuō)“都是市場(chǎng)化鬧的”——還有一絲一毫實(shí)事求是之意嗎？
政府預(yù)算不夠，總可以高抬貴手?jǐn)U大民間辦醫(yī)吧。舉目四望，中國(guó)人解決吃難、穿難、住難、行難、通訊難，哪一樣是完全依賴(lài)政府預(yù)算解決問(wèn)題的？自己的經(jīng)驗(yàn)總很可靠：用合適的體制和政策充分動(dòng)員非政府的市場(chǎng)資源、民間資源、國(guó)際資源，許許多多當(dāng)時(shí)想起來(lái)要難破了頭的問(wèn)題，都是可以緩解、甚至可以解決的。
政府主導(dǎo)的醫(yī)療體制，在動(dòng)員非政府資源方面又做得如何呢？調(diào)查了一下，法律上沒(méi)有民間辦醫(yī)的限入或禁入的規(guī)定。從政策傾向看，動(dòng)員社會(huì)各種資源辦醫(yī)一再得到政府文件和主管部門(mén)的鼓勵(lì)�？墒菑慕Y(jié)果看，非政府、非公有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的絕對(duì)數(shù)不多，增長(zhǎng)率不高，份額很小。這就是說(shuō)，對(duì)民間辦醫(yī)，雖然法律不禁、政策鼓勵(lì)，但實(shí)際結(jié)果就是不多。
其間有一項(xiàng)重要的制度安排值得一提，這就是“非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)”。原來(lái)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立，在體制上分為“非營(yíng)利性”和“營(yíng)利性”兩大類(lèi)。前者，傳承了所有政府公立醫(yī)院的歷史，因?yàn)椤靶嗅t(yī)不以營(yíng)利為目的”，所以政府不抽稅；后者，既然行醫(yī)圖利，就和其他工商企業(yè)一視同仁，稅收伺候。
問(wèn)題來(lái)了：同樣開(kāi)一家醫(yī)院，營(yíng)利性和非營(yíng)利性并存，你選哪樣？看看稅則吧——單是營(yíng)業(yè)稅、增值稅和所得稅三項(xiàng)，就要抽走很大的一塊。況且，政府醫(yī)院高舉“非營(yíng)利”而無(wú)須納稅，非政府的民營(yíng)醫(yī)院如果聲明“營(yíng)利”而大交其稅，兩者之間怎么可能展開(kāi)平等競(jìng)爭(zhēng)呢？統(tǒng)計(jì)數(shù)字說(shuō)，2005年全國(guó)96％的床位都按非營(yíng)利機(jī)構(gòu)注冊(cè)，可營(yíng)利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，法律上允許，實(shí)際上寥寥無(wú)幾。
可是一旦掛上“非營(yíng)利”的牌子，要合法分配投資收益的難度就大了。不是不可以做手腳，或者繞來(lái)繞去、用其他辦法為投資方“曲線(xiàn)”提供回報(bào)。不過(guò)這樣的做法有一個(gè)致命的缺點(diǎn)，即交易費(fèi)用奇高�！扒吆凸选钡氖虑�，應(yīng)者不免很少。加上國(guó)民經(jīng)濟(jì)其他部門(mén)的市場(chǎng)化如火如荼，投資醫(yī)療的機(jī)會(huì)成本日益見(jiàn)高。結(jié)果合乎邏輯，實(shí)際動(dòng)員到醫(yī)療服務(wù)里來(lái)的非政府投資與民間經(jīng)濟(jì)實(shí)力完全不相稱(chēng)。
其他抑制資源動(dòng)員的體制因素，涉及行政權(quán)力和既得利益再分配的深層次，下次繼續(xù)探察。
－－－－－－－－－－－政府出錢(qián)少、管得多，這是我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)“政府主導(dǎo)”體制的基本特征。出錢(qián)少，就談不到把衛(wèi)生醫(yī)療作為“公益事業(yè)”來(lái)辦；管得多，特別是服務(wù)準(zhǔn)入和價(jià)格的行政管制多，就無(wú)從充分動(dòng)員市場(chǎng)性資源參與醫(yī)療服務(wù)。加到一起，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)成了一個(gè)關(guān)起門(mén)來(lái)放手讓“非營(yíng)利機(jī)構(gòu)”賺錢(qián)的場(chǎng)所。其中，絕對(duì)占據(jù)了主導(dǎo)地位的“公立醫(yī)院”，集種種尷尬于一身，為天下所僅見(jiàn)。
是的，“公立醫(yī)院”不是中國(guó)獨(dú)有的，算上國(guó)立、市立、縣立以及各種社區(qū)的公家醫(yī)院，在許多國(guó)家和地區(qū)都有。屈指算來(lái)，英國(guó)、美國(guó)、香港、臺(tái)灣、印度、俄羅斯、古巴、巴西、墨西哥，好像真還沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)哪個(gè)地方?jīng)]有公立醫(yī)院。不過(guò)，在我有限的見(jiàn)識(shí)范圍內(nèi)，同時(shí)具備看病貴和難的公立醫(yī)院，天下差不多只有我們這里一家。
不是嗎？英國(guó)戰(zhàn)后搞起來(lái)的公立醫(yī)院（NHS)，排隊(duì)候診時(shí)間之長(zhǎng)，天下知名。在《英國(guó)醫(yī)療體制問(wèn)答錄》(見(jiàn)本報(bào)2006年11月27日45版)一文里，我向讀者介紹過(guò)，在這個(gè)政府出錢(qián)包辦全民醫(yī)療服務(wù)所有開(kāi)支的國(guó)家，之所以還有人愿意自掏腰包購(gòu)買(mǎi)私立的醫(yī)療服務(wù)，就是因?yàn)楣裔t(yī)院候診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。香港的政府醫(yī)院，患者盤(pán)長(zhǎng)龍，密處連下腳都困難，不算太稀奇的事情。比較之下，美國(guó)的公立醫(yī)院不那么擠，但那常常是一個(gè)“假象”——低收入者要先到其他地方排隊(duì)申請(qǐng)政府的醫(yī)療補(bǔ)貼，獲準(zhǔn)后再到醫(yī)院就診。說(shuō)起來(lái)有一個(gè)共性：天下公立醫(yī)院多多少少看病要排隊(duì)！其看病難的程度，一般與國(guó)力財(cái)力的雄厚程度成反比。
但是天下所有要排隊(duì)的公立醫(yī)院，不容易同時(shí)出現(xiàn)“看病貴”。這倒不是說(shuō)，凡公立醫(yī)院或政府醫(yī)院就一定以公益為重、絕不牟利——天下之大，無(wú)奇不有，掛羊頭賣(mài)
狗肉的事情哪里也在所難免。問(wèn)題是，同時(shí)又難又貴的邏輯難以成立。經(jīng)驗(yàn)告訴我們，排隊(duì)人頭洶涌、一號(hào)難求的，一般就是因?yàn)樯唐坊蚍⻊?wù)的價(jià)格奇低；反過(guò)來(lái)，曲高和寡，沒(méi)有聽(tīng)到誰(shuí)抱怨買(mǎi)法拉利跑車(chē)真難的。難者不貴，貴者不難，是合乎常理的行為邏輯。
中國(guó)的公立醫(yī)院，偏偏同時(shí)做到了又難又貴。排隊(duì)現(xiàn)象本來(lái)不為中國(guó)人所陌生，不過(guò)改革開(kāi)放幾十年之后，還像看病那樣令人絕望的反復(fù)排隊(duì)，實(shí)在不多見(jiàn)。拜當(dāng)年在黑龍江天天上山走路之福，我自己絕少進(jìn)醫(yī)院看病。五年前送一位不慎摔壞的同學(xué)去醫(yī)院，完成一個(gè)看病的全過(guò)程，才領(lǐng)教了什么叫“看病難”。那還是急診�？匆恍衢T(mén)的專(zhuān)科，半夜起來(lái)掛號(hào)根本不是奇聞。這還都是身居鬧市的居民，那些從農(nóng)村和小地方來(lái)看病的，要外加多
少辛苦！
難是難，可絕不便宜！不要說(shuō)那些“天價(jià)醫(yī)療費(fèi)”案，就是平均的門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用，也與患者的收入水平和支付能力脫了節(jié)。一家健康保險(xiǎn)公司的調(diào)查資料說(shuō)，某大都會(huì)城市醫(yī)院平均門(mén)診一次收費(fèi)440元，住院一次19000元，貴于臺(tái)北，也貴于美國(guó)洛杉磯！這當(dāng)然是頂級(jí)醫(yī)院的平均收費(fèi)水準(zhǔn)。普遍的應(yīng)該不至于這么高，但是平平常�？匆粋�(gè)門(mén)診，連看帶查外加藥，不容易少于100元。2005年全國(guó)農(nóng)民家庭平均每人的醫(yī)療保健費(fèi)168.09元，占生活消費(fèi)現(xiàn)金支出的7.87%，比衣著和用品開(kāi)支的比例還要高一點(diǎn)。就是說(shuō)，農(nóng)民平均花費(fèi)了比穿衣還高的代價(jià)，一年也看不起兩次門(mén)診。
既難且貴，同時(shí)在中國(guó)公立醫(yī)院里發(fā)生，這是不容易解釋的現(xiàn)象。這些年來(lái)，大家眾口一詞批評(píng)“看病貴、看病難”，仿fo是最流行的套語(yǔ)。我自己從聽(tīng)到的第一次開(kāi)始，就懷疑其間的邏輯。問(wèn)過(guò)了：倘若“難”是因?yàn)樾枨罅刻蠖�，而“貴”是貨幣代價(jià)的度量，那么看病又難又貴，豈不就是說(shuō)需求量不受價(jià)格之約束？真有此事，可以解釋行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)就倒塌了。
一定還有被漏看的約束條件。調(diào)查了幾年，先后看過(guò)十來(lái)家各色醫(yī)院，也有機(jī)會(huì)與眾多醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)生和患者傾談，并在可得的資料里尋尋覓覓。去年分析一個(gè)實(shí)例的時(shí)候，我突然發(fā)現(xiàn)，并存于看病難、看病貴的，還有一個(gè)重要現(xiàn)象，那就是對(duì)一部分患者而言，看病實(shí)在過(guò)于便宜！加上這一點(diǎn)，難、貴并存的悖論，在邏輯上就可以破案。
讀者或許問(wèn)，國(guó)內(nèi)還真有“看病超級(jí)便宜”這回事嗎？答案是有的，就在至今尚存的“公費(fèi)醫(yī)療”體制之中。不錯(cuò)，我國(guó)“公費(fèi)醫(yī)療”覆蓋的人口范圍，自改革以來(lái)有了明顯的減少。相當(dāng)一些受到財(cái)力約束的公家單位（政府機(jī)關(guān)和國(guó)有企事業(yè)單位)，即便“制度”還在，公費(fèi)醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)也難以?xún)冬F(xiàn)。這都是事實(shí)。但是同時(shí)，那些財(cái)力（包括預(yù)算內(nèi)外)狀況很好、且越來(lái)越好的政府機(jī)關(guān)和國(guó)有企事業(yè)機(jī)構(gòu)，“公費(fèi)醫(yī)療”一直在水漲船高！總起來(lái)看，現(xiàn)存公費(fèi)醫(yī)療覆蓋的人口少了，但受惠群體平均享受的醫(yī)療福利水平，則有了驚人的提高。
2006年9月18日，《中國(guó)青年報(bào)》發(fā)表記者周凱撰寫(xiě)的對(duì)當(dāng)月16日在上海中歐國(guó)際工商學(xué)院舉行的第二屆健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇的報(bào)道。報(bào)道說(shuō)，“出席論壇并發(fā)表講演的政府官員們依然對(duì)媒體諱莫如深”，“他們一再?gòu)?qiáng)調(diào)不要公開(kāi)自己的姓名和身份，……幾位官員還要求主辦方把論壇速記稿中自己的那一部分刪掉”。不過(guò)就在這次論壇上，“惟一愿意公開(kāi)自己姓名的講演者”、原國(guó)家衛(wèi)生部副部長(zhǎng)殷大奎，卻提供了一個(gè)在我看來(lái)非常重要的數(shù)據(jù)，“政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中，80％是為了850萬(wàn)黨政干部為主的群體服務(wù)的（中科院調(diào)查報(bào)告)；另?yè)?jù)監(jiān)察部、人事部披露，全國(guó)黨政部門(mén)有200萬(wàn)各級(jí)干部長(zhǎng)期請(qǐng)病假，其中有40萬(wàn)名干部長(zhǎng)期占據(jù)了干部病房、干部招待所、度假村，一年開(kāi)支約為500億元”。（本報(bào)道轉(zhuǎn)發(fā)于《人民網(wǎng)》2006年9月19日08：45，見(jiàn)http://politics.people。com。cn/GB/1026/4831144.html)。
不清楚這里的“政府投入的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)”，在統(tǒng)計(jì)口徑上是不是就是衛(wèi)生部公布的“衛(wèi)生總費(fèi)用”中的“政府預(yù)算衛(wèi)生支出”？如是，2004年本項(xiàng)支出總額為1293.58億人民幣，80％就是1034億，按消息所說(shuō)為850萬(wàn)干部的醫(yī)療所用，每人平均1年花費(fèi)12174元，聽(tīng)起來(lái)也不算太離譜。不過(guò)上文說(shuō)過(guò)，不同級(jí)別、不同地區(qū)政府和不同行當(dāng)?shù)膰?guó)有企事業(yè)機(jī)構(gòu)的實(shí)際財(cái)力相差非常大，因此同朝為官的，醫(yī)療待遇的差別可以很大，而仍然算作“黨政干部”、實(shí)際上是國(guó)有企事業(yè)機(jī)構(gòu)頭頭的，更因?yàn)樾袠I(yè)和單位之間經(jīng)濟(jì)收益的巨大不同而享受著截然不同的醫(yī)療服務(wù)待遇。個(gè)人觀察所得，這方面的標(biāo)準(zhǔn)之“亂”，應(yīng)該稱(chēng)得上世界之最。
但是最嚴(yán)重的還在于由此派生出來(lái)的效果。首先，由于這部分高端的公費(fèi)醫(yī)療絕少要求患者個(gè)人支付相應(yīng)的比例（例如商業(yè)保險(xiǎn)通常做的那樣)，因此，這部分醫(yī)療需求的量通常要遠(yuǎn)高于實(shí)際需要的量。別的不說(shuō)，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性——這里要用一用醫(yī)療特殊性——公費(fèi)醫(yī)療的花銷(xiāo)就絕不僅僅只受一個(gè)人胃口大小的制約。一般的觀察，公費(fèi)吃喝比起公費(fèi)醫(yī)療來(lái)，小巫見(jiàn)大巫就是了。
更麻煩的是，這部分通常超出實(shí)際需要的高端公費(fèi)醫(yī)療需求，還常常要求“公立醫(yī)院”提供高于其名義購(gòu)買(mǎi)力的高水準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)。什么意思呢？就是權(quán)力、關(guān)系和人情在我們的“公立醫(yī)院”里，事實(shí)上都相當(dāng)于一部分貨幣購(gòu)買(mǎi)力。結(jié)果，當(dāng)“公費(fèi)醫(yī)療”向權(quán)力機(jī)關(guān)集中的時(shí)候，碩果僅存的公費(fèi)醫(yī)療購(gòu)買(mǎi)力，當(dāng)然就代表了高于其貨幣“面值”的購(gòu)買(mǎi)力。不同意這一觀點(diǎn)的，不妨找任何一家大醫(yī)院做一點(diǎn)實(shí)證研究：鎖定高干病房與普通病房病人支付的貨幣代價(jià)，觀察記錄服務(wù)質(zhì)量方面的差距有多大，再問(wèn)一問(wèn)這究竟是什么道理。
“公立醫(yī)院”終于要面對(duì)這個(gè)體系最大的尷尬：作為一個(gè)法定的非營(yíng)利組織，無(wú)從向政府報(bào)銷(xiāo)醫(yī)院投資和營(yíng)運(yùn)的費(fèi)用，卻要“招呼”那既不受患者個(gè)人開(kāi)支、又不受其貨幣購(gòu)買(mǎi)力約束的高端公費(fèi)醫(yī)療需求，公立醫(yī)院因此才變得行為尷尬。我們下周繼續(xù)吧。
－－－－－－－－－－－去年哈爾濱二醫(yī)的天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)案鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，似乎為“市場(chǎng)化醫(yī)改失敗”論提供了鮮活的證據(jù)。不過(guò)讀了有關(guān)報(bào)道后，我問(wèn)了一個(gè)問(wèn)題：在一擲千金付天價(jià)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的“顧客”沒(méi)有得到醫(yī)院善待的同時(shí)，他們的天價(jià)消費(fèi)行為，是不是也損害了其他一般求診患者呢？(見(jiàn)本報(bào)2006年3月20日47版《天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)損害他人嗎？》
我的問(wèn)題，集中于天價(jià)消費(fèi)行為的后果，而把支撐“天價(jià)消費(fèi)”的收入來(lái)源是否正當(dāng)、是否合法、是否靠公家報(bào)銷(xiāo)等因素暫時(shí)隔開(kāi)。我問(wèn)，即使收入來(lái)路正當(dāng)、不靠公費(fèi)報(bào)銷(xiāo)，那揮金如土、看來(lái)“離譜”的天價(jià)消費(fèi)行為，會(huì)不會(huì)損害其他普通的消費(fèi)者？
探查到的結(jié)論，是四個(gè)字——“要看條件”。我寫(xiě)道，在“市場(chǎng)準(zhǔn)入自由和方便，商業(yè)創(chuàng)新的自由和方便”的條件下，天價(jià)消費(fèi)不容易損害他人。因?yàn)槭袌?chǎng)迫于競(jìng)爭(zhēng)的壓力，可以細(xì)分不同的消費(fèi)層次，直到對(duì)每一個(gè)消費(fèi)層次都提供物有所值的商品和服務(wù)。在此條件下，“有人在高級(jí)酒樓享用海鮮大餐，并不損害我在大排檔里吃陽(yáng)春面”。但是反過(guò)來(lái)，倘若行業(yè)準(zhǔn)入的門(mén)檻過(guò)高、服務(wù)供不應(yīng)求，就是另一回事了。
為此，我特別舉出“招待所的市場(chǎng)之路”作為參照。招待所本是政府機(jī)構(gòu)，過(guò)去按財(cái)政預(yù)算和招待標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行“公務(wù)接待”任務(wù)�？墒墙�(jīng)濟(jì)“搞活”之初，實(shí)際的公務(wù)招待標(biāo)準(zhǔn)屢屢超出財(cái)政預(yù)算許可的范圍，逼得招待所面對(duì)一個(gè)尷尬的挑戰(zhàn)：靠什么來(lái)對(duì)付超支日益嚴(yán)重的公務(wù)接待任務(wù)？
出路就是“允許招待所經(jīng)商”。就是說(shuō)，讓原先“只認(rèn)級(jí)別不認(rèn)錢(qián)”的公務(wù)接待系統(tǒng)，變成“也認(rèn)級(jí)別也認(rèn)錢(qián)”的雙軌制。要知道，那時(shí)中國(guó)的商品經(jīng)濟(jì)剛剛發(fā)端，一切與要素流動(dòng)有關(guān)的服務(wù)一概嚴(yán)重短缺——出門(mén)難、吃飯難、住宿難，沒(méi)有一樣不難的。政府招待所遍布全國(guó)城鎮(zhèn)要道，占盡地利之便，外加揮之不去的等級(jí)制神秘色彩，一朝對(duì)公眾開(kāi)放，不免生意滔滔。
總之，雙軌制招待所的“商務(wù)模式”非常成功。它可以高價(jià)滿(mǎn)足高端的市場(chǎng)需求，也可以獲得財(cái)政以外的資源來(lái)彌補(bǔ)嚴(yán)重出超的公務(wù)接待。教條的理論家認(rèn)為水火不相容的“行政”與“市場(chǎng)”兩套制度，現(xiàn)在經(jīng)由一個(gè)機(jī)制在招待所里完美相連：本來(lái)單憑政府財(cái)力難以維系的按等級(jí)分配享受的體制，由于對(duì)市場(chǎng)開(kāi)放而獲得了新的生機(jī)。
在這樣半官半商的場(chǎng)所，優(yōu)質(zhì)飯菜和服務(wù)的提供，并不完全服從“出價(jià)高者得”的市場(chǎng)邏輯。由于賣(mài)家之間的競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重不足，所以無(wú)論買(mǎi)家怎樣競(jìng)相“出價(jià)”，其實(shí)都要負(fù)擔(dān)一部分對(duì)“公務(wù)招待成本”實(shí)施補(bǔ)貼的義務(wù)。比較起來(lái)，“出天價(jià)的”的客人還容易得到招待所的熱情關(guān)注，因?yàn)樗麄儗?duì)招待所擺脫困境的貢獻(xiàn)比較大；一般“平價(jià)消費(fèi)”的客人呢？常常只好對(duì)不起了。反正只要供不應(yīng)求，總有愿者上鉤的。在這個(gè)招待所故事的另外一面，邏輯也很清楚，種種公務(wù)接待的超標(biāo)準(zhǔn)享受，無(wú)論當(dāng)事人是否心知肚明，只要不是來(lái)自財(cái)政開(kāi)支追加的補(bǔ)貼，就一定來(lái)自招待所對(duì)普通顧客的克扣。
對(duì)我來(lái)說(shuō)，一個(gè)可靠的實(shí)例在手，稍加簡(jiǎn)化，就有助于舉一反三、認(rèn)知復(fù)雜的真實(shí)世界。所以讀到哈爾濱天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)案的報(bào)道，我的第一反應(yīng)就是“這難道不正是一個(gè)招待所”嗎？是呀，牌子都是“政府辦”(“公立”是也)，顧名思義都應(yīng)該公益為本、為人民服務(wù)。可是，“公”字當(dāng)頭的組織，在內(nèi)瓤里已經(jīng)發(fā)生了一個(gè)變化，那就是部分“公費(fèi)消費(fèi)”——無(wú)論“公費(fèi)招待”還是“公費(fèi)醫(yī)療”——遠(yuǎn)不是正規(guī)的財(cái)政開(kāi)支可以負(fù)擔(dān)得起的。出路也一樣，就是允許政府的招待所和公立醫(yī)院開(kāi)門(mén)經(jīng)商、以商養(yǎng)“公”，以應(yīng)付與財(cái)政能力脫節(jié)的公費(fèi)需求急速增長(zhǎng)的現(xiàn)實(shí)壓力。
只有一點(diǎn)不同，也是上文講過(guò)的，即公費(fèi)醫(yī)療比之于公費(fèi)吃喝，在量上大到難以比擬。以萬(wàn)元人民幣計(jì)賬的大吃大喝，不是沒(méi)有風(fēng)聞，不過(guò)終究還不是那么多；可是萬(wàn)元一次的疾病檢查和數(shù)萬(wàn)元一次的單項(xiàng)診療，聽(tīng)來(lái)卻稀松平常。況且，后者事關(guān)健康生命，開(kāi)支再大，一般人也不會(huì)往腐敗那里想。由此，公立醫(yī)院的尷尬行為，在數(shù)量上就令招待所望塵莫及。以下文字是去年寫(xiě)下的，現(xiàn)在要向讀者再一次表達(dá)一下。
“當(dāng)今我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，比當(dāng)年的政府招待所恐怕有過(guò)之而無(wú)不及。任何一個(gè)地方集中了優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源的機(jī)構(gòu)，高干、準(zhǔn)高干、‘低干’、關(guān)系戶(hù)和普通患者統(tǒng)統(tǒng)在一起就醫(yī)就診。不需要我來(lái)說(shuō)，……醫(yī)療是高度依賴(lài)關(guān)懷、關(guān)心、注意力的服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員的精力有限，服務(wù)的品質(zhì)更可以天上地下。當(dāng)醫(yī)院格外精心地‘招待’權(quán)力人物和天價(jià)消費(fèi)者的時(shí)候，普通患者的‘陽(yáng)春面’怎么還可能物有所值？”
進(jìn)一步，我們來(lái)回答“天價(jià)消費(fèi)是否損害他人”的問(wèn)題。我說(shuō)得明白，“不是天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)當(dāng)事人故意要損害他人，而是在當(dāng)下醫(yī)療體制的約束下，他們的行為在客觀上可能損害沒(méi)有能力支付天價(jià)的患者。以哈爾濱醫(yī)大二院這次事件為例，我們要問(wèn)：身為退休教師的患者進(jìn)了高干病房，高干病房的服務(wù)負(fù)擔(dān)是不是因此加重了？這加重的高干(大款)服務(wù)壓力，是不是要靠非高干醫(yī)療服務(wù)來(lái)做“貢獻(xiàn)”？在這種情況下，同一家醫(yī)院為普通患者服務(wù)的資源是不是因此就減少，醫(yī)師接見(jiàn)普通患者的時(shí)間是不是因此更短，而注意力也更難以集中？再試問(wèn)，當(dāng)事人讓‘北京的專(zhuān)家、護(hù)士長(zhǎng)來(lái)會(huì)診了一百多人次’，這些醫(yī)護(hù)人員原來(lái)在北京的服務(wù)對(duì)象應(yīng)得的服務(wù)，是不是要被大打折扣？”
結(jié)果當(dāng)然誰(shuí)也不滿(mǎn)意�！俺鎏靸r(jià)”的不滿(mǎn)意，因?yàn)樗麄冇X(jué)得在醫(yī)院里根本得不到可與其他消費(fèi)場(chǎng)所相比的關(guān)照。普通患者更不滿(mǎn)意，因?yàn)樗麄儾坏卺t(yī)療服務(wù)的優(yōu)先順序里排名靠后，而且一旦醫(yī)院無(wú)法滿(mǎn)足所有患者要求的時(shí)候，向他們提供的服務(wù)往往價(jià)高質(zhì)次，同樣涉及健康生命的患者權(quán)利，常常要遭受到“公費(fèi)醫(yī)療”和“天價(jià)消費(fèi)”的雙重?cái)D壓。醫(yī)療服務(wù)弄得民怨四起，不是無(wú)緣無(wú)故的事情。
不過(guò)，當(dāng)年紅火的“招待所模式”，后來(lái)還是結(jié)束了。其中最重要的經(jīng)驗(yàn)，就是在政府招待所之外，街市上的飯店酒樓餐館越開(kāi)越多。賣(mài)家競(jìng)爭(zhēng)激烈了，服務(wù)資源動(dòng)員得充分了，誰(shuí)還一定要到招待所來(lái)做貢獻(xiàn)？今天哪位朋友有意到政府賓館里過(guò)過(guò)癮，人家當(dāng)然還是歡迎的。但是，越來(lái)越多的普通消費(fèi)者，完全可以在“招待所”以外的龐大餐飲旅店的市場(chǎng)體系里，找到自己中意的消費(fèi)場(chǎng)所。在這個(gè)約束條件下，招待所就是立志“黑”顧客，怕也不容易了。整體看去，叫不叫“市場(chǎng)化”無(wú)所謂，反正“招待所模式”落花流水春去也。
不幸的是，“轉(zhuǎn)型招待所”的體制特色，在當(dāng)今“公立醫(yī)院”里仍然得到了最完整的保留和發(fā)揚(yáng)光大。問(wèn)題是那樣的普遍，指控個(gè)別醫(yī)院和醫(yī)生的道德，未免文不對(duì)題吧？我們不妨還是到最重要的約束條件里去尋找事情的原委吧——迄今為止，雖然頂了“市場(chǎng)化”乃至“過(guò)度市場(chǎng)化”那樣一頂大帽子，可是怎么算，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域還是“招待所”太多太多、市場(chǎng)組織太少太少。
問(wèn)題集中了：為什么市場(chǎng)化的餐飲住宿服務(wù)后來(lái)得到了充分發(fā)展，而在同樣的政治經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)和改革開(kāi)放環(huán)境里，醫(yī)療服務(wù)體制卻“招待所”依舊呢？
來(lái)源：經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)網(wǎng)
－－－－－－－－－－－建議書(shū)；
一.向全社會(huì)無(wú)條件開(kāi)放中醫(yī)學(xué)歷和中醫(yī)資格考試,以解決中醫(yī)事業(yè)乏人乏術(shù).城鄉(xiāng)基層急需
優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才問(wèn)題;中藥種植.收購(gòu)加工和中成藥制造由國(guó)家專(zhuān)營(yíng),統(tǒng)一定價(jià).定點(diǎn)生產(chǎn).專(zhuān)營(yíng)出售,糾正把中藥材當(dāng)農(nóng)產(chǎn)品來(lái)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的錯(cuò)誤作法;中醫(yī)藥治療費(fèi)納入全民醫(yī)保體系全報(bào)(極少數(shù)貴重中藥和中成藥限于急救報(bào)銷(xiāo)),看病掛號(hào)費(fèi)自費(fèi), 并適當(dāng)提高中醫(yī)治療費(fèi),以體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)的真實(shí)價(jià)值,解決中醫(yī)虧損經(jīng)營(yíng)問(wèn)題.此款不是權(quán)宜之計(jì),而是應(yīng)當(dāng)載入((中醫(yī)藥法)),使全體人民的健康得到法律的保障.中藥材由國(guó)家掌控價(jià)格,全民醫(yī)保費(fèi)用,國(guó)力可承,綜合國(guó)力必將增強(qiáng).
－－－－－－－－－－－豬年伊始，先回應(yīng)讀者兩個(gè)問(wèn)題。一位問(wèn)，你的醫(yī)改評(píng)論還要寫(xiě)多少？答，沒(méi)有計(jì)劃，把有意思的內(nèi)容寫(xiě)完了就停筆。另一位問(wèn)，你究竟主張?jiān)鯓咏鉀Q問(wèn)題？我的回應(yīng)，“主張”遠(yuǎn)不如現(xiàn)象的梳理和解釋來(lái)得重要�，F(xiàn)狀和問(wèn)題搞不清楚，張口就來(lái)、“普渡眾生”的解決方案，真的那么有意思嗎？
言歸正傳，繼續(xù)探察我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的狀況和問(wèn)題。我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，流行的“看病貴、看病難”呼聲，不經(jīng)意之間掩蓋了另外一個(gè)現(xiàn)象，那就是在尚存的“公費(fèi)醫(yī)療”范圍內(nèi)，一些人“看病太便宜”，以至過(guò)多占用了本來(lái)就不足夠的醫(yī)療資源。給定政府主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的框架，剩下無(wú)緣享受“公費(fèi)醫(yī)療”的龐大人群，只好面對(duì)看病貴和看病難。
這顯然不單是醫(yī)療體制造成的，也不可能單靠醫(yī)改就得到解決的問(wèn)題。深究下去，如當(dāng)下輿論所云，“涉及經(jīng)濟(jì)體制、政治體制、社會(huì)體制和文化體制的全面改革”。問(wèn)題是，全面改革又談何容易！經(jīng)驗(yàn)提示，說(shuō)得很全面的改革大計(jì)，做起來(lái)常常寸步難行。總不能懇請(qǐng)疾病纏身的人家，耐心等到“全面改革成功”以后再免除疾病的痛苦吧？
于是，除了“根本解決”之外，還有一個(gè)在給定的現(xiàn)實(shí)條件下，能不能“改善”或“緩解”一下的問(wèn)題。具體地說(shuō)，就是在國(guó)家財(cái)政給錢(qián)不多、“公費(fèi)醫(yī)療”又占用資源不少的情況下，廣大非公費(fèi)醫(yī)療覆蓋的人群能不能得到更多一點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)，能不能減輕一點(diǎn)“看病貴看病難”的實(shí)際負(fù)擔(dān)？
參考其他領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為這種可能性還是存在的。想起來(lái)似乎不太困難，政府沒(méi)錢(qián)還不能給政策？——大手開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)，動(dòng)員更多的社會(huì)資源參與醫(yī)療服務(wù)就是了。不敢說(shuō)這一招包治百病，但增加了醫(yī)療服務(wù)的供給，至少總可以緩解“看病貴看病難”吧？
可是橫看豎看，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際開(kāi)放程度低得驚人。數(shù)據(jù)引過(guò)了，反正改革開(kāi)放二十多年，在這個(gè)被定名為“市場(chǎng)化過(guò)度”的領(lǐng)域，80％的醫(yī)院仍然是政府醫(yī)院，96％的床位按非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)。過(guò)去幾年衛(wèi)生部長(zhǎng)的報(bào)告，多少還提到“動(dòng)員社會(huì)資源參與醫(yī)療服務(wù)”，可是最近的“全民醫(yī)�！饼嬋淮笥�(jì)，似乎再也沒(méi)了此項(xiàng)內(nèi)容。究竟發(fā)生了什么？是醫(yī)療服務(wù)的大門(mén)洞開(kāi)，就是無(wú)人愿意問(wèn)津嗎？
情形不是這樣的。舉一個(gè)例，北大所在的中關(guān)村地區(qū)，早在2000年就傳出要開(kāi)長(zhǎng)庚醫(yī)院的消息。那可不是政府的手筆，因?yàn)橥顿Y和管理的主體皆不是政府，而是臺(tái)塑公司旗下的一個(gè)非營(yíng)利財(cái)團(tuán)法人。90年代中我第一次訪(fǎng)問(wèn)臺(tái)灣，聽(tīng)過(guò)長(zhǎng)庚醫(yī)院的故事。講起來(lái)，是一件非�！八饺恕钡氖聞�(wù)，無(wú)非是商場(chǎng)上功成名就的“經(jīng)營(yíng)之神”臺(tái)塑董事長(zhǎng)王永慶，為紀(jì)念他父親王長(zhǎng)庚先生，投資并管理了一個(gè)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)�？墒牵L(zhǎng)庚醫(yī)院的確給社會(huì)帶來(lái)巨大的“公益”效果：作為一家創(chuàng)立于1976年的非盈利民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，長(zhǎng)庚醫(yī)院在臺(tái)灣的7個(gè)院區(qū)、8300張病床，每年提供的醫(yī)療服務(wù)占全臺(tái)灣總量的五分之一。問(wèn)過(guò)在臺(tái)的親戚和其他朋友，對(duì)長(zhǎng)庚醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)無(wú)不稱(chēng)贊有加，無(wú)疑是一間擁有良好聲譽(yù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
長(zhǎng)庚醫(yī)院要開(kāi)到中關(guān)村，不是很好嗎？這里素有“中國(guó)的硅谷”之稱(chēng)，以高校密集、知識(shí)分子集中而知名天下�？梢簿褪窃谶@個(gè)地方，屢屢傳來(lái)中年知識(shí)分子英年早逝的不幸消息。沒(méi)有看到仔細(xì)的分析報(bào)告，猜想應(yīng)該不是因?yàn)闆](méi)錢(qián)看不起病，但工作壓力重，有病也排不起醫(yī)院那個(gè)隊(duì)、受不了看病那份折磨的，恐怕所在多有。聽(tīng)到臺(tái)灣的長(zhǎng)庚醫(yī)院要來(lái)，辦一個(gè)規(guī)模大到5000張床位的綜合性醫(yī)療科研教學(xué)機(jī)構(gòu)，中關(guān)村人哪個(gè)會(huì)不高興的？
可是六年時(shí)間過(guò)去了，聽(tīng)得樓梯響、不見(jiàn)人下來(lái)。消息時(shí)好時(shí)壞，到最后長(zhǎng)庚醫(yī)院也沒(méi)有在北京開(kāi)張。讀過(guò)一些報(bào)道，有說(shuō)是臺(tái)灣當(dāng)局阻撓資本外移的結(jié)果，也有說(shuō)王永慶堅(jiān)持獨(dú)資、與這里的外資法相抵觸。究竟什么原因，撲溯迷離，外人不容易明白。不管其中多少是非曲直，反正從結(jié)果看，長(zhǎng)庚沒(méi)有入戶(hù)北京。去年聽(tīng)說(shuō)終于在廈門(mén)開(kāi)了一個(gè)長(zhǎng)庚院區(qū)，500個(gè)床位的規(guī)模，也算不上大展宏圖。
考慮到醫(yī)療服務(wù)對(duì)品牌的依賴(lài)，向經(jīng)得起時(shí)間蹂躪的國(guó)際大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)放，應(yīng)該是上策�？墒桥e目四望，長(zhǎng)庚醫(yī)院沒(méi)有大步進(jìn)來(lái)，其他著名醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒(méi)有進(jìn)來(lái)多少。臺(tái)灣的機(jī)構(gòu)有障礙，臺(tái)灣以外還有很多國(guó)際大醫(yī)療機(jī)構(gòu)呀。如果企業(yè)辦醫(yī)院“不適宜”，政府間的國(guó)際醫(yī)療合作又怎么樣了？仍以北京為例，中日人民友好醫(yī)院怎么看也是一家上好的醫(yī)院，可數(shù)來(lái)數(shù)去，好像僅此一家而已。中英人民不是也很友好嗎？中加人民、中德人民、中美人民、中澳人民呢？以中國(guó)今天的國(guó)際影響和外交地位，每個(gè)省會(huì)城市有一家國(guó)際友好醫(yī)院不算為過(guò)。多開(kāi)上那么幾家，媒體戲稱(chēng)“全國(guó)人民上協(xié)和”的壓力總可以減輕一點(diǎn)的。
說(shuō)到協(xié)和，又引出一個(gè)敏感話(huà)題：為什么不選一些教會(huì)醫(yī)院允許來(lái)華行醫(yī)？協(xié)和本來(lái)就是教會(huì)醫(yī)院，治過(guò)國(guó)人的病也救過(guò)國(guó)人的命，更培養(yǎng)了很多國(guó)手級(jí)的大夫，為中國(guó)保有一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)院的寶貴傳統(tǒng)。另外一例，當(dāng)年毛主席的保健醫(yī)生、也是從紅軍到解放軍時(shí)代軍隊(duì)衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)人傅連漳，參加革命前不也是福建長(zhǎng)汀一家教會(huì)醫(yī)院的院長(zhǎng)嗎？這說(shuō)明，即使在國(guó)家主權(quán)不完整的年代，教會(huì)醫(yī)院對(duì)中國(guó)和中國(guó)人也不全盤(pán)有害無(wú)益。今天國(guó)家有了強(qiáng)大的主權(quán)，選一些教會(huì)醫(yī)院來(lái)網(wǎng)開(kāi)一面，救一救國(guó)內(nèi)醫(yī)療的燃眉之急，真有什么控制不了的危險(xiǎn)嗎？
可是說(shuō)破了天，本來(lái)開(kāi)放潛力及其巨大的醫(yī)療服務(wù)，反倒成為開(kāi)放年代里開(kāi)放程度最低的一個(gè)部門(mén)。不要比制造業(yè)和商業(yè)，就是與同樣問(wèn)題多多的教育相比，醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)放程度也差了一大截。不同意此論的朋友，不妨隨機(jī)找?guī)讉�(gè)人問(wèn)問(wèn)：聽(tīng)說(shuō)過(guò)微軟中國(guó)、惠普中國(guó)沒(méi)有？知道不知道滿(mǎn)中國(guó)跑的小汽車(chē)，絕大多數(shù)是中外合資制造？吃沒(méi)吃過(guò)麥當(dāng)勞的漢堡包，認(rèn)不認(rèn)得肯德基的老人頭？可是若問(wèn)，有誰(shuí)體驗(yàn)、接觸、甚至聽(tīng)說(shuō)過(guò)境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的服務(wù)的，國(guó)人中實(shí)在鳳毛麟角！
高端不開(kāi)放，低端的也開(kāi)放不夠�！爸嗅t(yī)不再姓中”是我去年寫(xiě)過(guò)的文章，取材于中國(guó)本土的中醫(yī)日漸衰弱，而歐美日本卻把中醫(yī)中藥針灸技術(shù)，納入了向他們國(guó)家人民提供醫(yī)療服務(wù)的合法軌道。說(shuō)來(lái)不容易相信，數(shù)千年師徒相傳、父子相承的傳統(tǒng)中醫(yī)，民間據(jù)說(shuō)還有百萬(wàn)之眾，可即使華佗再世，今天也難拿合法行醫(yī)的執(zhí)照！真的嗚呼哀哉，明明有大量可動(dòng)員的社會(huì)資源，偏要作繭自縛、畫(huà)地為牢�！吧细F碧落下黃泉，兩處茫茫皆不見(jiàn)”，只剩下一條路：天天聽(tīng)老百姓呼號(hào)“看病貴、看病難”，仿fo那是自然界里的一道風(fēng)景線(xiàn)。
為什么醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)放程度特別低？這個(gè)問(wèn)題還頗費(fèi)思量。是中關(guān)村的一位醫(yī)生提醒了我，他認(rèn)為長(zhǎng)庚項(xiàng)目
難產(chǎn)的原因，是主管當(dāng)局多少害怕新醫(yī)院來(lái)了把老醫(yī)院的好醫(yī)生挖走——“我們真盼著長(zhǎng)庚來(lái)挖人呢！”不過(guò)這個(gè)“害怕競(jìng)爭(zhēng)說(shuō)”也有問(wèn)題：為什么官家招待所以外，那些真正市場(chǎng)化的餐飲服務(wù)不斷破土而出？難道當(dāng)年那些個(gè)招待所就不怕競(jìng)爭(zhēng)嗎？
查下去，答案是新餐館無(wú)須得到招待所或招待所主管部門(mén)的審批同意。相比之下，擁有“自己”直屬醫(yī)院的衛(wèi)生行政主管部門(mén)，卻同時(shí)控制著新醫(yī)院的審批大權(quán)。此種制度安排下，“抑制競(jìng)爭(zhēng)”合乎邏輯，主動(dòng)開(kāi)放純屬極不正常。
－－－－－－－－－－－醫(yī)療服務(wù)開(kāi)放不足，難以滿(mǎn)足日益增加的對(duì)醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)勁需求。這是醫(yī)療問(wèn)題的根本矛盾所在。不幸的是，在供求失調(diào)的基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品還實(shí)行價(jià)格管制。價(jià)管歪曲行為，結(jié)果進(jìn)一步削弱了醫(yī)療資源的動(dòng)員。
問(wèn)題是這樣的，需求旺盛而供給不足，醫(yī)療服務(wù)行當(dāng)?shù)恼w收益當(dāng)然可觀。但是，參與醫(yī)療供給的要素很多，醫(yī)生、護(hù)士、管理人員、機(jī)構(gòu)的牌子和名聲、設(shè)備
器械、場(chǎng)地、藥物和用品等等，缺了哪樣也不行。麻煩來(lái)了：各要素怎樣分享所在必得的行業(yè)高收益？理論上，可用行政之手分配，可由市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制決定，也可以行非
驢非馬的混合之道。不過(guò)有一個(gè)規(guī)律不可違背，只要價(jià)格不能準(zhǔn)確靈敏反映要素的相對(duì)稀缺程度，種種行為的歪曲就會(huì)接踵而至，“亂象四起”就難以避免了。
這正是當(dāng)下我國(guó)醫(yī)療醫(yī)藥業(yè)的情況寫(xiě)照。遠(yuǎn)的不提，近兩年為了降低醫(yī)藥費(fèi)用，“軍令十二道，道道有藥名”，把國(guó)家發(fā)改委忙成了什么樣？勞而有功也罷，可多少批次的降價(jià)行動(dòng)，實(shí)際效果卻少有人恭維。無(wú)非“藥價(jià)虛高”變成了“藥價(jià)虛低”——許多降價(jià)藥品無(wú)人生產(chǎn)，市場(chǎng)上再也買(mǎi)不到——要患者更歡迎哪一樣？
細(xì)心一點(diǎn)觀察，“怪象”早已形成了。我手頭有一份北大副校長(zhǎng)、醫(yī)學(xué)部領(lǐng)導(dǎo)楊柯教授的講演提綱，其中有關(guān)醫(yī)療價(jià)格變化的例證，很說(shuō)明問(wèn)題�？吹贸龅内厔�(shì)是這樣的：凡傳統(tǒng)就有的老醫(yī)療技術(shù)，目前的收費(fèi)與15-20年前相比，扣除了物價(jià)指數(shù)之后，并沒(méi)有變貴；高收費(fèi)項(xiàng)目當(dāng)然也有，不過(guò)無(wú)一例外，全部是新醫(yī)療技術(shù)。
以
胃癌診斷為例�！吧舷涝煊啊蹦壳笆召M(fèi)380元，20年前收80元；“常規(guī)活檢病理診斷”收費(fèi)100元，20年前收30元。怎么看，也就是在同期城市居民消費(fèi)物價(jià)指數(shù)變動(dòng)(略低于三倍)上下的水平。新的胃癌診斷和治療技術(shù)，則是另外一個(gè)故事了：核磁共振，1500元；PET，8000-10000元；腹腔鏡，10000元；內(nèi)鏡下支架置入，5000元；內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療，10000元。
畸高畸低的比價(jià)之下，醫(yī)院和醫(yī)生不可能不感到“推陳出新”的強(qiáng)大推力。這與藥廠熱衷于層出不窮的“新藥”行為一樣，屬于同一套邏輯。上周本系列評(píng)論說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)放不足，指的是機(jī)構(gòu)和個(gè)人的合法行醫(yī)門(mén)檻過(guò)高，沒(méi)有充分利用內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)資源�，F(xiàn)在要作一點(diǎn)補(bǔ)充，在引進(jìn)最新最貴的新醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備和儀器方面，醫(yī)療開(kāi)放程度實(shí)在是很高的。
不奇怪嗎？老技術(shù)和老藥品超低價(jià)、新技術(shù)和新藥品超高價(jià)，居然同時(shí)并存于醫(yī)療的價(jià)格管制體系之中。莫非如斯蒂格勒當(dāng)年所說(shuō)，價(jià)格管制部門(mén)因?yàn)椴痪邆湫畔?yōu)勢(shì)，反倒成了被管制對(duì)象的“俘虜”？可能。但為什么不干脆多俘虜幾個(gè)，把老技術(shù)和老藥品的價(jià)格也一并抬上去，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益豈不是更大？
答案要到現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格管制體制里去尋找。反復(fù)翻看1996年以來(lái)的有關(guān)政策法規(guī)資料，我發(fā)現(xiàn)兩個(gè)要點(diǎn)：(1)價(jià)格管制靠“成本
加合理收益”的準(zhǔn)則來(lái)定價(jià)，但成本調(diào)查費(fèi)時(shí)費(fèi)力，等到算出來(lái)，又常常時(shí)過(guò)境遷；(2)價(jià)格管制不但要管比價(jià)的確定，而且對(duì)物價(jià)總水平的穩(wěn)定負(fù)有責(zé)任。把這兩點(diǎn)配合起來(lái)，怪現(xiàn)象就再也不怪了。
先看第一點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目之多，實(shí)在超乎想象。2001年國(guó)家頒布的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(試行)》，把原先各地3萬(wàn)種醫(yī)療項(xiàng)目(3萬(wàn)種！)，規(guī)范為不到4000種。就以4000種算，按全成本法調(diào)查，取數(shù)、分?jǐn)�、歸類(lèi)、加總、平均、定價(jià)，怎么衡量也是一個(gè)超級(jí)龐大的工程。
就是說(shuō)，價(jià)管機(jī)關(guān)掌握行醫(yī)成本的“成本”，本身就非常高昂。不需要說(shuō)“成本調(diào)查”名目繁多、誤差層出不窮；也不需要說(shuō)利害所在，人為的信息隱瞞是題中應(yīng)有之義；甚至不需要說(shuō)作為一個(gè)各地差異很大的大國(guó)，得到“平均成本”的麻煩無(wú)數(shù)。就算上述問(wèn)題全部零成本解決，價(jià)管調(diào)查的那個(gè)“成本”概念，也是錯(cuò)的。真實(shí)世界里約束人行為的成本永遠(yuǎn)是“機(jī)會(huì)成本”，即在一個(gè)可選的機(jī)會(huì)集合里當(dāng)事人所愿意放棄的最高收益。中國(guó)有合法行醫(yī)資格的醫(yī)生200萬(wàn)，每個(gè)人面臨自己的機(jī)會(huì)集合，每個(gè)人判斷機(jī)會(huì)的準(zhǔn)則不同、“心勁”不同、行動(dòng)能力不同、邊際變化也不同。由一個(gè)集中的政府機(jī)關(guān)來(lái)收集全部相關(guān)信息，并據(jù)此核定“醫(yī)生成本”，能準(zhǔn)確、及時(shí)、無(wú)誤嗎？
反正我知道，有的醫(yī)院接到包含所在地區(qū)指導(dǎo)價(jià)目的《規(guī)范》時(shí)，已是2005年了。行內(nèi)人評(píng)說(shuō)，“十年調(diào)了一次價(jià)”。此前的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，還是1996年的版本——這是中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)生多大變化的十年！翻開(kāi)這個(gè)價(jià)格本本，醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)技術(shù)報(bào)酬偏低的老問(wèn)題似乎依舊�？窗桑伴T(mén)診注射、換藥、針灸、理療、推拿、血透等，各取1次掛號(hào)費(fèi)”，而“掛號(hào)費(fèi)”的標(biāo)準(zhǔn)，“省市醫(yī)院1元，縣醫(yī)院8毛”。這比幾年前“打針比(自行車(chē))打氣還便宜”，到底改善了多少？
再看，“急診診查費(fèi)”，注明“指醫(yī)護(hù)人員提供的24小時(shí)急救、急診的診療服務(wù)”。指導(dǎo)價(jià)是多少呢？省級(jí)10元，市級(jí)8元，縣級(jí)5元。實(shí)在于心不甘，翻來(lái)查去，終于看到“知名專(zhuān)家診查費(fèi)”貴了一點(diǎn)：省級(jí)30元，市級(jí)25元，縣級(jí)20元。最貴的醫(yī)師勞務(wù)報(bào)酬是“遠(yuǎn)程會(huì)診”，單價(jià)每小時(shí)200元，不如同級(jí)律師、會(huì)計(jì)師和高校老師的時(shí)費(fèi)。何況那是機(jī)構(gòu)對(duì)機(jī)構(gòu)之價(jià)，醫(yī)生能得到多少，還有待調(diào)查。
最令人吃驚的是護(hù)理指導(dǎo)價(jià)：II級(jí)護(hù)理，每天5元；I級(jí)護(hù)理，每天8元；特殊疾病護(hù)理，包括
艾滋病等特殊傳染病的護(hù)理，才達(dá)到每天30元。最后舉一項(xiàng)“吸痰護(hù)理”，注明“含叩背、吸痰；不含霧化吸入；一次性吸痰管除外”，指導(dǎo)價(jià)一律每次2元！朋友，這個(gè)工錢(qián)，多少人愿意做？沒(méi)人做，醫(yī)院還不得從高價(jià)項(xiàng)目里找錢(qián)來(lái)補(bǔ)貼加價(jià)？
誰(shuí)也不知道下一次的“收費(fèi)規(guī)范”將在什么時(shí)候下達(dá)。期間，無(wú)論物價(jià)和其他經(jīng)濟(jì)參數(shù)怎樣變化，醫(yī)院和醫(yī)生只能按現(xiàn)有規(guī)范收費(fèi)。醫(yī)院要生存，非從“以藥養(yǎng)醫(yī)”中找出路，非從加快醫(yī)療新技術(shù)的引進(jìn)、更新和升級(jí)換代中找出路�？梢�(jiàn)，廣遭詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“過(guò)度醫(yī)療”，有其財(cái)務(wù)上求生存的現(xiàn)實(shí)需要。
問(wèn)題來(lái)了，在同一個(gè)價(jià)格管制體制之下，為什么畸高畸低、厚此薄彼？既然允許公立醫(yī)院創(chuàng)收——轉(zhuǎn)型的“招待所”是也——為什么又非要逼醫(yī)院經(jīng)銷(xiāo)藥品或儀器升級(jí)來(lái)增收呢？直截了當(dāng)放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓人家可以“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，不好很多嗎？
這就涉及價(jià)格管制體制的第二個(gè)要點(diǎn)。原來(lái)，醫(yī)護(hù)人員的“勞務(wù)成本”是連續(xù)性的信息——去年、前年、甚至10年前醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)成本，都有案可查；提價(jià)多少，顯示多少。但藥品、器械、儀器設(shè)備，特別是新藥、新檢查儀器之類(lèi)，過(guò)去從來(lái)沒(méi)有，價(jià)格再貴也不影響指數(shù)的變化。眾所周知，我國(guó)價(jià)格管制價(jià)的任務(wù)不但定比價(jià)，還包括控制物價(jià)總水平。遇到有物價(jià)上漲壓力的時(shí)候，價(jià)格猶如高壓電，管制當(dāng)局是不敢批準(zhǔn)提價(jià)項(xiàng)目的。
上述兩大特點(diǎn)的交匯，使醫(yī)療服務(wù)的人力資源的定價(jià)被壓低，而層出不窮的新藥品、新器械和新裝備的定價(jià)，又輕而易舉地升高了�；呋偷尼t(yī)療醫(yī)藥定價(jià)體系，就是這樣“煉”成的。它勢(shì)必系統(tǒng)性地歪曲醫(yī)療服務(wù)的行為。我們下周再談吧。
－－－－－－－－－－－醫(yī)生護(hù)士憑勞務(wù)、知識(shí)和技術(shù)獲得的合法報(bào)酬偏低，是早就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題�？墒窃趦r(jià)格管制體制之下，明知有錯(cuò)改也難。道理講過(guò)了，政府核定“成本”的代價(jià)很高，而要把醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部各項(xiàng)服務(wù)，以及與外面世界更是多得不計(jì)其數(shù)的其他服務(wù)的比價(jià)搞對(duì)頭，難上加難。
不當(dāng)價(jià)管的結(jié)果，就是醫(yī)護(hù)的勞務(wù)定價(jià)低，老藥品、老技術(shù)定價(jià)也低，但新藥、新技術(shù)定價(jià)偏高。如此畸高畸低的“比價(jià)”，又發(fā)生在開(kāi)放嚴(yán)重不足、醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的背景之下，不能不為離譜的“紅包”和“回扣”行為，提供了肥沃的土壤。
先來(lái)面對(duì)“紅包”吧。個(gè)人之見(jiàn)，倘若沒(méi)有價(jià)格管制，“紅包”無(wú)傷大雅。兩廂愿意又無(wú)關(guān)他人利害的行為，是不需要大動(dòng)干戈的。不要說(shuō)親友之間逢年過(guò)節(jié)的紅包，就是商場(chǎng)里形形色色的“小費(fèi)”，在契約自由的框架里也合理合法。1985年我第一次跟杜老訪(fǎng)問(wèn)南斯拉夫，代表團(tuán)統(tǒng)一下發(fā)若干盒萬(wàn)金油，原來(lái)是給那里的服務(wù)員充當(dāng)小費(fèi)的。很久以后才知道，是自己少見(jiàn)多怪了：服務(wù)質(zhì)量難以事先定價(jià)，事后“打賞”一下，可以鼓勵(lì)更周到的服務(wù)。
不過(guò)價(jià)格管制下的“紅包”，含義更為復(fù)雜。患者對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)滿(mǎn)意，心存感激之情，非要“表示表示”，在性質(zhì)上類(lèi)似小費(fèi)的，當(dāng)然仍然是醫(yī)療紅包的第一個(gè)含義。文化傳統(tǒng)認(rèn)為，以錢(qián)示謝較為俗氣，那么選其他形式好了。歷史故事里，病人給藥到病除的醫(yī)生送匾一塊，上書(shū)“華佗再世”四個(gè)大字，明知是溢美之詞，也令人感到很溫馨的。后來(lái)移風(fēng)易俗，送匾的少了，寫(xiě)感謝信的就多了。再移風(fēng)易俗，紅紙包錢(qián)言謝，沒(méi)有什么大不了。
第二個(gè)含義是價(jià)管之下特有的，那就是醫(yī)護(hù)人員薪資的“官價(jià)”偏低，病人拿出“紅包”校正一下。“手術(shù)刀不如剃頭刀”一度廣為流傳，很傳神地反映了價(jià)管的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與那些無(wú)須價(jià)管的“自由行當(dāng)”發(fā)生嚴(yán)重比價(jià)失調(diào)的狀況。昨天與一位醫(yī)生交談，他告訴我1992年的時(shí)候，作為一個(gè)北京大醫(yī)院的外科大夫，月薪不過(guò)400，開(kāi)刀一整天做換腎手術(shù)，中午誤餐補(bǔ)貼2元！朋友，要是這位大夫?yàn)槟慊蚰愕挠H人動(dòng)手術(shù)，送個(gè)紅包犒勞一下，不可以嗎？
麻煩是病家怎么知道補(bǔ)多少？連物價(jià)局也沒(méi)有把醫(yī)護(hù)人員的“社會(huì)必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間”算準(zhǔn)確，病人又怎么算得清楚呢？試想同一個(gè)醫(yī)生有不同的病人，他們各有不同的收入，不同的補(bǔ)償意愿，不同的“出手”標(biāo)準(zhǔn)。要是可以公
開(kāi)合法地送紅包，試錯(cuò)一番還容易“均衡”出一個(gè)合適的補(bǔ)償價(jià)格來(lái)。可是臺(tái)下交易的事情，“價(jià)格形成”的代價(jià)未免就太大了。
最后一個(gè)含義更麻煩，那就是醫(yī)生向病人索要的紅包。分清楚，不是病人事后對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意的打賞，也不是病家發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)薪資過(guò)低而自愿自發(fā)地糾正價(jià)管之錯(cuò)，而是醫(yī)護(hù)人員憑自己的優(yōu)勢(shì)地位，攫取與實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)不相稱(chēng)的超額報(bào)酬。
這里所謂優(yōu)勢(shì)地位，要細(xì)分一下。比較容易被注意的，是醫(yī)護(hù)人員擁有病家所不具備的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。是的，病人只能感覺(jué)到不舒服并擔(dān)心發(fā)生危及健康的后果，但他們一般不知道為什么、更不知道怎樣才能減輕、消除這些不舒服及其可能的后果。誰(shuí)知道呢？當(dāng)然只有受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員。什么是病、怎樣可治、何為絕癥，信息優(yōu)勢(shì)盡在醫(yī)生手中。
不過(guò)，專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)并不是在任何條件下都能成為特別的牟利手段。在服務(wù)的準(zhǔn)入比較開(kāi)放、從而醫(yī)療服務(wù)供求比較平衡的情況下，一個(gè)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)受到其他醫(yī)生專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)的制約，正如一家醫(yī)院受到其他醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)制約一樣。在此情況下，擁有專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)的醫(yī)生和醫(yī)院所能夠獲得的“租金”，總被平衡在一個(gè)合理的水平上。
但是，嚴(yán)重的醫(yī)療服務(wù)供給不足卻使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員，在專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)之外還獲得另外一種優(yōu)勢(shì)，即被緊迫需求包圍的 “賣(mài)家壟斷”優(yōu)勢(shì)。我們記得，在那個(gè)離我們并不算遙遠(yuǎn)的“短缺經(jīng)濟(jì)”時(shí)代，從菜場(chǎng)售貨員、汽車(chē)司機(jī)到家具廠工人，幾乎所有緊俏商品和服務(wù)的提供者都擁有過(guò)這樣與專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的“優(yōu)勢(shì)”，最近的一個(gè)例證是在剛剛過(guò)去的新年，“有本事”弄到平價(jià)火車(chē)票來(lái)倒賣(mài)的人，不需要什么專(zhuān)業(yè)技術(shù)就可攫取可觀的收益。
很不幸，醫(yī)療資源動(dòng)員能力的低下，強(qiáng)化了醫(yī)療服務(wù)供方的雙重優(yōu)勢(shì)。引用過(guò)了，1978－2005年間我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增加了77倍、個(gè)人衛(wèi)生開(kāi)支增加了198倍，而同期醫(yī)院、診所、醫(yī)生和護(hù)士數(shù)目的增加最多也不過(guò)2倍多一點(diǎn)。在這種環(huán)境里，相對(duì)稀少的醫(yī)護(hù)人力資產(chǎn)不僅可享受“專(zhuān)業(yè)租金”，而且擁有更高的、與專(zhuān)業(yè)技術(shù)無(wú)關(guān)的“壟斷租金”。風(fēng)助火勢(shì)，只要夠膽索要，天價(jià)紅包也不稀奇的。
這是說(shuō)，現(xiàn)實(shí)中的“紅包”是復(fù)合的。但無(wú)論形態(tài)多么復(fù)雜，有泛濫之勢(shì)的“紅包”其實(shí)總是供求失衡外加不當(dāng)價(jià)管的表癥。否則我們?nèi)绾谓忉專(zhuān)瑸槭裁雌t(yī)療服務(wù)行當(dāng)?shù)募t包最為嚴(yán)重？不要比那些放開(kāi)市場(chǎng)的領(lǐng)域，就是資費(fèi)也由城市行政當(dāng)局決定的出租車(chē)，為什么也沒(méi)紅包問(wèn)題的困擾？
人們從制度層面也探索過(guò)解決之道，比如至今在一些醫(yī)院還可見(jiàn)其蹤影的“點(diǎn)名費(fèi)”。本來(lái)，不同醫(yī)院之間、醫(yī)生之間的醫(yī)術(shù)差別，是一個(gè)客觀現(xiàn)實(shí)，而不同的患者對(duì)不同醫(yī)師的信任又有微妙的差別�！包c(diǎn)名費(fèi)”是以公開(kāi)加價(jià)替代紅包的制度，增加了患者挑選醫(yī)生的自由，也多少改變了僵硬不合理的比價(jià)關(guān)系。這從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明，要是價(jià)格管制的程序允許醫(yī)院一級(jí)做出某些調(diào)整，醫(yī)療服務(wù)的比價(jià)至少可以少一點(diǎn)笨拙，更接近第一線(xiàn)的實(shí)際。
可是，在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜的內(nèi)外價(jià)格體系里，“點(diǎn)名費(fèi)”所能校正的價(jià)管誤差是很有限的。大量的、普遍的以及日益流行并變換花樣的，還是扭曲嚴(yán)重的價(jià)格管制外加“紅包”和“回扣”。情形是如此令人不堪忍受，以至于一旦超過(guò)了政府主管、輿論和公眾的容忍限度，“紅包”行為就不但變成人人喊打的過(guò)街
老鼠，還成為醫(yī)生不準(zhǔn)提升職稱(chēng)、不得從醫(yī)、甚至一種很正式的罪名。
不過(guò)我真的懷疑這樣加大打擊力度的實(shí)際效果。給沸騰的大鍋猛澆一桶涼水，瞬間當(dāng)然見(jiàn)效�？墒侵灰字轿闯闊┮欢ㄟ�要卷土重來(lái)的。至于究竟是“風(fēng)頭”過(guò)后一切照舊，還是變本加厲、變成更隱蔽的形式，或者是目前已見(jiàn)端倪的、干脆以少干或怠工來(lái)“按酬付勞”，則有待進(jìn)一步的觀察。
無(wú)意為“紅包”張目。因?yàn)橛^察到了，不明不白的“紅包”行為，除了增加醫(yī)患雙方的交易費(fèi)用以外，還有更惡劣的效果，那就是“撐死膽大的、餓死膽小的”。那些尚受道德和良心束縛、或“缺少膽量”的醫(yī)護(hù)人員，要在不合理的報(bào)酬下堅(jiān)持服務(wù)，又要和醫(yī)界的膽大妄為之徒共背罵名。如此令人身心俱疲，怎么能鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員更好更多地工作，又從何動(dòng)員高質(zhì)量的后備資源投入這個(gè)本該蒸蒸日上、令人尊敬和羨慕的行當(dāng)呢？
